КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

 

Практично для всіх форм спадкової патології характерна множинність уражень, що обумовлено плейотропною дією гена (здатністю контролювати розвиток ознак організму).

Вроджені вади розвитку є частими й такими, що мають тяжкий перебіг захворювання. Це стійкі морфологічні зміни органа, частини органа чи ділянки тіла, які виходять за межі нормальних варіацій будови та порушують їх функцію. Процес формування вади в ембріогенезі визначається як тератогенез (teratos - виродок). До тератогенних факторів відносять ті, які порушують ембріональний розвиток, впливаючи в період вагітності. Причини вад розвитку різні. Це може бути результат мутації або як результат впливу тератогенних факторів, чи їх спільна дія.

Серед причин вад розвитку виділяють:

Ендогенні (внутрішні фактори).

Мутації (близько 30% усіх вад розвитку). Залежно від рівня, де пройшла мутація, виділяють генні (20% усіх вад), наприклад щілина губи, піднебіння; хромосомні й геномні мутації (наприклад, вада серця при синдромі Дауна).

Ендокринні захворювання і метаболічні дефекти можуть призводити до викиднів чи порушувати морфологічне диференціювання органів плода. Так, спостерігається виникнення вад плода при цукровому діабеті, деяких пухлинах, фенілкетонурії та інших порушеннях обміну  у матері під час вагітності.

„Перезрівання” статевих клітин – це явище обумовлене десинхронізацією процесів овуляції та запліднення. Можливе перезрівання як яйцеклітин, так і сперматозоїдів, що призводить до виникнення анеуплоїдії, триплоїдії.

Установлений вплив віку батьків (залежність розщілини губи, піднебіння, ахондроплазії від віку батька, частіше трапляються патології дихальної системи у дітей, які народжені молодими матерями, а у матерів старших вікових груп – більша вірогідність народження дитини з геномними мутаціями).

Екзогенні (середовища) фактори – дія тератогенних факторів безпосередньо на ембріон або плід (на їх частку менше 5%).

Фізичні фактори (радіаційні, вібраційні, шумові та температурні, механічні фактори);

-амніотичні зрощення (тяжі Симонара) можуть призвести до перетяжок на кінцівках, викликаючи гіпоплазію чи ампутацію;

 -маловоддя може спричинити розвиток вад кінцівок, гіпоплазію нижньої щелепи і т.д;

-великі міоми матки можуть заважати нормальному розвитку ембріона чи плода.

Хімічні фактори (деякі медикаменти,  хімічні речовини –бензин, солі важких металів, алкоголь) стають причиною виникнення уражень нервової системи, скелета.

Біологічні фактори - тератогенний вплив вірусів на ЦНС, серцево-судинну систему.

Спільна дія генетичних та середовищних факторів (мультифакторіальні чинники) – становлять близько 50%.

Найбільш частими вадами є:

-агенезії – повна відсутність органа (нирки, ока);

-аплазія, гіпоплазія – відсутність, чи значне зменшення розміру органа (нирки, селезінки, кінцівки) за наявності „судинної ніжки” та нервів;

-атрезія – повна відсутність канала чи природного отвору (атрезія зовнішнього слухового проходу, ануса);

-гетеротопія – переміщення клітин, тканин чи частини органа в іншу тканину чи орган (наприклад, клітин підшлункової залози в поперечну обвідну кишку);

-персистування – зберігання ембріональних структур, які в нормі зникають на певному етапі розвитку (наприклад, відкрита артеріальна протока у дитини після року);

-стеноз – звуження отвору чи канала (наприклад, клапанного отвору серця);

-подвоєння (утроєння) - збільшення числа органів чи його частин (подвоєння матки).

Ектопія - незвичайне розташування органа (нирки в малому тазу).

 

 

Основними механізмами тератогенезу є зміна розмноження, міграції та диференціації клітин. Порушення розмноження проявляється заторможенням проліферативної активності клітин аж до зупинки. Результатом є аплазія чи гіпоплазія будь-якого органа чи його частини.

Ще одним наслідком порушення розмноження  є затримка злиття ембріональних стуктур, що вірогідно лежить в основі дизрафій (у тому числі щілини губи, піднебіння, спинномозкових та черепно-мозкових кил (гриж).

Іншим видом зміни контролю розмноження клітин, що проявляється на тканинному рівні, є порушення генетично запрограмованого процесу загибелі клітин. Такий механізм лежить в основі персистування та багатьох видів атрезій. Через порушення міграції клітин можуть розвиватися гетеротопії.

            Порушення диференціації може відбуватися на будь-якому етапі розвитку, що спричиняє створення маси недиференційованих клітин, агенезії, морфологічну та функціональну незрілість, а також персистування ембріональних структур.

Незважаючи на різноманітність клінічних проявів спадкових хвороб, можна виділити їх характерні особливості. Особливістю формування клінічних проявів різних форм спадкової патології є порушення обміну речовин. Але лише сукупність клінічних, біохімічних, морфологічних особливостей дає можливість виявити спадкову патологію у пацієнта.

Значна кількість спадкових хвороб маніфестує в перинатальному та ранньому дитячому віці. Зазвичай перші симптоми спадкових захворювань діагностуються  вже після народження (щілина губи чи піднебіння, додаткові пальці, відсутність кінцівок, дефекти стінки черевної порожнини, пупкова кила, неперфорований анус та ін). Прикладом таких захворювань  є хромосомні хвороби, ахондроплазія та інші форми ураження скелета. Перші клінічні прояви спадкових захворювань можуть провлятися  і значно пізніше. У 25% хворих спадковою патологією маніфестація моногенних хвороб наявна уже в період новонародженості, у віці 3 років – в 70%, а в кінці пубертатного періоду проявляються уже 90% захворювань.

Для спадкових захворювань характерний прогредієнтний перебіг (постійне погіршення загального стану з наростанням негативних симптомів у пацієнта).  Наприклад, для фенілкетонурії, за відсутності лікування, з ростом дитини  спостерігається виникнення та зростання симптомів психомоторного відставання, формування розумової відсталості та вторинної мікроцефалії; для хвороби Тей-Сакса, починаючи з 6-місячного віку, розвивається демієлінізація нервових волокон, яка поступово призводить до смерті. Генетичною основою прогредієнтності є безперервне функціонування патологічного гена, що порушує нормальне функціонування клітин, тканин та органів і відсутність продукту мутантного гена, що призводить до декомпенсації. Ступінь хронізації та прогредієнтності для одного і того самого  захворювання (синдрому) може відрізнятися.

Практично для всіх форм спадкової патології характерна множинність уражень, що обумовлено плейотропною дією гена (здатністю контролювати розвиток ознак організму).  Наприклад, при синдромі Марфана наявні ураження кісткової, серцево-судинної системи та органів зору; при синдромі Лоуренса-Муна уражені кісткова, сечостатева, ендокринна системи та органи зору; при галактоземії – наявні ураження печінки, центральної нервової системи, органів зору. При деяких спадкових захворюваннях спостерігається первинна плейотропна дія в результаті хвороб накопичення (наприклад, при автосомно-рецесивному захворюванні Вільсона-Коновалова: аномалія сироваткового білка церулоплазміну не забезпечує ефективного транспорту міді, що спричиняє відкладення її в різних органах та тканинах і призводить до  множинних уражень).

Для спадкових захворювань характерний сімейний характер патології, тобто повторення аналогічних випадків у членів однієї сім’ї. Разом з тим наявність захворювання тільки в одного із членів (спорадичний випадок) не виключає спадкового характеру патології. Подібна ситуація може бути обумовлена в ряді випадків: наявністю домінантної мутації (що виникла як в автосомній, так і в Х-хромосомі одного із батьків), чи явищами неповної пенетрантності домінантного гена, чи гетерозиготним носійством обох батьків, чи наявністю рецесивної Х - зчепленої патології.

У діагностиці спадкових захворювань важливе значення мають специфічні симптоми. Так, у дитини з щілиною піднебіння за наявності симетричних «ямок» чи фістул на слизовій нижньої губи свідчить про автосомно-домінантний синдром Ван дер Вуда; наявність широкого першого пальця на руках та стопах у дитини з прогресуючою розумовую відсталістю наводить на думку про автосомно-домінантний синдром Рубінштейна-Тейбі.

При встановленні діагнозу спадкової патології важливе значення надається наявності резистентності спадкових захворювань до найбільш поширених методів лікування. Наприклад, лікування антибіотиками гнійних уражень шкіри при первинному імунодефіциті у дітей не дає бажаного результату, або лікування екземи при проявах протокопрофірії. У той же час призначення патогенетичного лікування дає бажаний ефект.

Важливо зазначити, що окремо взята особливість не є абсолютним критерієм спадкової патології, а в сукупності вони дають змогу запідозрити спадкову патологію.

Клінічний поліморфізм спадкової патології, що визнчається одним геном, може проявитися різною тяжкістю та часом маніфестації. Наприклад, хорея Гентингтона, середній вік маніфестації якої 40 років, може початися в дитячому віці, а в деяких випадках дебют захворювання спостерігається після 60 років.

Відомо, що мутантний ген не завжди проявляється фенотипово, а якщо проявляється, то ступінь прояву може бути різним у різних хворих. Вірогідність або частота проявів ознаки (хвороби) у носія такого гена називається пенетрантністю, а ступінь вираженості дії гена називається експресивністю. Якщо наявність цього гена є єдиною умовою для прояву, то говорять про 100% пенетрантність, а якщо не у всіх випадках – то про неповну пенетрантність. Одне і те саме захворювання може мати різний перебіг навіть у членів однієї родини. При цьому мають на увазі різну експресію гена. Інколи прояви настільки незначні, що їх важко виявити.

У випадках, коли клінічні стани подібні в сім’ях з різними генетичними дефектами, то говоримо про генетичну гетерогенність спадково обумовлених захворювань. Прийняті назви багатьох патологічних станів і навіть захворювань часто приховують наявну гетерогенність. Під кожною назвою, наприклад ”синдром кровоточивості”, “розумова відсталість”, “глухота”, анемія і т.д.,  приховано багато клінічних, біохімічних і генетично самостійних станів. Більше того, клінічно однорідні захворювання можуть бути генетично гетерогенними, якщо єдиний шлях обміну речовин заблокований у його різних місцях, як наприклад, при адреногенітальному синдромі.  Разом з тим відсутність чи нестача одного і того самого кінцевого продукту, наприклад нестача гемоглобіну, що викликає анемію, може бути результатом мутацій різних генів. Ознаками гетерогенності спадкового захворювання є:

-наявність сімей з різними типами успадкування клінічно подібних станів. Наприклад, пігментний ретинін (зниження нічного зору, звуження полів з подальшою прогресуючою втратою зору до повної сліпоти) може успадковуватися як автосомно-домінантна, або автосомно-рецесивна, або Х-зчеплена рецесивна ознака;

-народження здорових дітей у шлюбах хворих автосомно-рецесивними захворюваннями (наприклад, у шлюбах глухонімих батьків, що хворіють автосомно-рецесивними формами захворювання, народжуються діти з нормальним  слухом);

-виявлення різних основних біохімічних дефектів (при синдромі Санфіліппо (порушення обміну глюкозоаміногліканів, наявна підвищена екскреція гепарансульфату з сечею, тяжкими соматичними порушеннями та розумовою відсталістю) виділяють 4 типи біохімічних дефектів (при типі А відсутній фермент гепарин-N-сульфатаза, при В - N-ацетил-а-глюкозоамінідаза, при С – глюкозамінацетилтрансфераза, а при Д - N-ацетил-глюкозамін-6-сульфат-сульфатаза.

Особливістю спадкової патології є її поліморфізм клінічних та лабораторних проявів. Наприклад, у частини хворих із синдромом Марфана діагностується пролапс мітрального клапана, а в інших – аневризма аорти. При цьому може страждати зір, що зумовлено підвивихом кришталика, а може бути міопія слабого ступеня. Іншим прикладом може бути нейрофіброматоз 1-го типу. В одного хворого наявна клінічна картина множинних нейрофібром та пухлин, в той же час в іншого хворого (навіть у члена сім’ї) наявні лише пігментні плями кольору кави з молоком та веснянки у пахвинних, пахових ділянках та на ногах.

При аналізі родоводу обов’язковим елементом є легенда родоводу – інформація про членів роду  з детальною характеристикою будь-яких, але важливих для аналізу відомостей. Легенда містить:

-детальний опис кожного члена сім’ї, відомості про якого важливі для розуміння характеру  спадкування захворювання (ознаки) або особливостей клінічного перебігу;

-перелік медичних джерел та інших відомостей з інформацією;

-відомості про характер патологічного процесу чи його локалізацію (наприклад, злоякісна пухлина шлунка);

-відомості на час прояву захворювання та особливості перебігу;

-відомості про вік та причину смерті;

-відомості методів діагностики та ідентифікації (наприклад, кількісний чи якісний характер описаної ознаки).

Проводиться генетичний аналіз зібраного родоводу для встановлення генетичних закономірностей, пов’язаних з аналізованим захворюванням чи ознакою. Для встановлення спадкового характеру ознаки (хвороби) використовують різні методи статистичної обробки одержаних відомостей.

Законам, відкритим Менделем, підпорядковуються тільки ті спадкові захворювання, причиною яких (етіологічним фактором) є мутації одного гена. Залежно від хромосомної локалізації гена і характеристик гена вирізняють і типи успадкування (автосомно-домінантний, автосомно-рецесивний (нестатевих хромосом), Х-зчеплений домінантний і рецесивний типи успадкування, Y-зчеплене успадкування та мітохондріальне успадкування).

            При обстеженні пацієнта з підозрою на генетичне захворювання і при опису клінічного фенотипу лікарю важливо дотримуватися стандартної класифікації основних клінічних, антропометричних характеристик.

            Установлення скарг та розпитування по органах та системах дозволяють виявити основні причини, визначитися згодом щодо зібраного анамнезу. Необхідно встановити, коли з’явилися симптоми (одразу після народження чи через певний час), яким був початок проявів захворювання. Важливо одержати інформацію не лише від батьків, але і з медичної документації (обстеження в період вагітності). Особлива увага звертається на антропометричні показники. Це дозволяє констатувати пренатальну гіпотрофію (переважне відставання в масі тіла при нормальному зрості для даного віку гестації) та пренатальну гіпоплазію (зменшення маси тіла та зросту для відповідного гестаційного віку).  При цьому користуємося таблицями основних параметрів фізичного розвитку при народженні залежно від гестаційного віку.

            В анамнезі життя дитини з вродженою вадою розвитку необхідно приділити увагу відомостям про батьків, за допомоги чого можуть бути встановлені значні фактори ризику.

            Необхідно встановити соціальний портрет сім’ї: звідки вони, чи не є родичами, їхнє соціальне становище, професійні шкідливі фактори, шкідливі звички, бажаність даної вагітності та інше.

            Оцінюються здоров’я батьків, їхній вік, наявність хронічних захворювань, ендокринної та гінекологічної патології, вплив попереднього лікування, рентгенологічне обстеження та використання гормонального та цитостатичного лікування.

            Збирається детальний акушерський анамнез матері. Встановлюються перебіг вагітності, наявність маловоддя, результати скринінгів. Установлюються відомості про пологи, стан після народження, результати подальшого розвитку.

            Зазначаються збільшення маси тіла після народження та довжина тіла щомісячно.

 

 

 

 

 

 

Таблиця 1.4 – Збільшення  маси тіла та зріст у дітей віком до року

 

Вік у міс.        Збільшення маси за місяць, г          Збільшення маси за період, г          Збільшення росту за місяць, см      Збільшення зросту за період, см

1          2          3          4          5

1          600      600      3          3

2          800      1400    3          6

3          800      2200    2,5       8,5

4          750      2950    2,5       11

5          700      3650    2          13

6          650      4300    2          15

7          600      4900    2          17

8          550      5450    2          19

9          500      5950    1,5       20,5

10        450      6400    1,5       22

11        400      6800    1,5       23,5

12        350      7150    1,5       25

 

 

            Проводиться оцінка фізичного та психомоторного розвитку, враховуючи вікові особливості.

 

    Таблиця 1.5 - Психічний розвиток дитини у віці до року

 

Вікові навички         Вік, міс.

Тримає голову в положенні на животі     1-2

Тримає голову у вертикальному положенні        2-3

Стежить за іграшками         1,5-2

Усміхається   1,5-2

Гулить            2-3

Бере іграшку та тягне до рота        3,5-4

Перевертається зі спини на живіт 5-6

Впізнає своїх та чужих        5-6

Лепече           5-6

Повертається із живота на спину  6-7

Продовження табл.1.5

Сидить без підтримки         6-7

Повзе на животі       7-8

Встає на четвереньки          8-9

Сідає з положення на спині            9-10

Повзе карачки          9-10

Розуміє мову 8-10

Стоїть із підтримкою           8-11

Говорить „мама”,  „тато”    10-12

Стоїть 10-12

Ходить           10-14

           

Необхідно звертати увагу на те, чи є подібні симптоми, що встановлені у дитини, вади розвитку у батьків, сибсів та інших кровних родичів, що враховуватиметься під час  проведення генеалогічного обстеження.

            Об’єктивне обстеження пробанда проводиться в чіткій послідовності:

1) маса тіла, 2) зріст, 3) шкіра, 4) нігті, 5) волосся, 6) підшкірна клітковина, 7) м’язи, 8) череп, 9) вушні раковини, 10) ділянка очей, 11) ніс, 12) губи та порожнина рота, 13) верхня та нижня щелепи, 14) зуби, 15) язик, 16) піднебіння, 17) шия, 18) грудна клітина, 19) хребет, 20) живіт, таз, 21) верхні кінцівки, 22) нижні кінцівки, 23) ЦНС, головний та спинний мозок, 24) серцево-судинна система, 25) органи дихання, 26) шлунково-кишковий тракт, 27) сечова система, 28) статеві органи, 29) залози внутрішньої секреції, 30) селезінка, тимус.

Важливо приділяти увагу реєстрації не тільки вроджених вад розвитку (ВВР), але і малим аномаліям розвитку (МАР). МАР становлять близько половини всіх морфологічних ознак, які використовуються для диференціальної діагностики синдромів множинних вад розвитку (МВР). До МАР відносять морфологічні зміни органа, які виходять за норму чи знаходяться близько між нормою та патологією.

Серед МАР виділяють три групи:

1. Альтернативні.

2. Вимірні.

3. Описові.

До альтернативних відносять ознаки, які або є, або їх немає (папіломи, алопеція і т.д.).

До вимірних належать ознаки, які визначаються абсолютним чи відносним числовим значенням (подовження, вкорочення, збільшення, зменшення, зміни кривизни, зміщення частини тіла чи органа).

До описових відносять зміни форми м’яких тканин, кольору волосся, шкіри і т.п. і до яких важко використати кількісні методи дослідження.

При вимірюванні пробанда використовують такі антропометричні точки, серед яких:

На голові: верхівкова (найвища точка на тімені), козелкова (точка над верхнім краєм козелка вуха, знаходиться на поверхні двох дотичних, проведених до верхнього і переднього країв козелка), офріон (міститься на перетині медіально-сагітальної площини голови по дотичній, проведеній до найвищих точок брів), надперенісся (глабела) (точка між бровами), волосяна точка на лобі на перетині середньої площини середньої лінії росту волосся), тім’яна (точка бічної поверхні голови, що найбільше виступає), потилична (точка на потилиці, що найбільше виступає), перенісся (селіон) (найглибша точка перенісся), губна верхня (точка верхньої губи), губна нижня (так само на нижній губі), ротова (серединна точка ротової щілини), підборіддя (найнижча точка підборіддя в середині площини), вилична (точка виличної дуги, що найбільше виступає), нижньощелепна (найбільш виступаюча точка нижньої щелепи).

На тулубі: вехньогрудинна (верхній край яремної вирізки грудини), середньогрудинна, нижньогрудинна (між тілом і мечоподібним відростком по середній лінії), шийна (остисний відросток СYII ), соскова (точка в центрі соска чоловіків та дітей), лобкова (верхній край лобкового з’єднання), пахвинна (посередині між клубово-остистою і лобковою точками).

На верхній кінцівці: плечова (найбільш виступаюча точка акроміального відростка лопатки), променева (верхня точка голівки променевої кістки), фалангова (верхня точка голівки основної фаланги третього пальця з тильної поверхні).

На нижній кінцівці: верхньогомілкова внутрішня, нижньогомілкова, п’яткова, кінцева (точки першого чи другого пальця, що найбільше виступають).

Дані клініко-морфологічного обстеження

            Маса (у г): нормальна (для новонароджених хлопчиків - 3530, дівчаток - 3330, надмірна (хлопчики новонароджені - 4440, дівчатка - 4210), недостатня (хлопчики - менше 2620, дівчатка - менше 2450).

Зріст (у сантиметрах): нормальний (для новонароджених хлопчиків - 50,4, дівчаток - 49,5), збільшений (хлопчики - понад 54,2, дівчатка – 52,8 см), зменшений (хлопчики - менше 46,6, дівчатка - 46,2).

 

Довжина тіла дитини в сантиметрах може також розраховуватися за формулами:

грудного віку = 50 (довжина тіла прии  народженні) + 2х, де х-число місяців життя;

старше 1 року:

хлопчики від 1 до 7 років = 75 (зріст в 1 рік) + 7х

від 8 до 12 років = 75 +6х, де х –число років,

 

дівчатка   від 1 до 7 років = 75 (зріст в 1 рік) + (7х-1);

від 8 до 12 років = 75 +(6х-1), де х –число років.

 

Орієнтовна маса тіла може розраховуватися за формулою для дітей 1-9 років= 10 (маса в 1 рік) + 2х,  де х- число років.

           

Розраховані таким чином показники довжини тіла та маси вкладаються в інтервали від 25 до 75 центилей, тобто норму.

 

 

 

 

 

Шкіра: без змін, лущиться, іхтіоз, гіперкератоз, вогнищева аплазія, бульозний епідермоліз, вітиліго, альбінізм, невус, телеангіоектазія, ангіоми, ліпоми, фіброми, птеригіум, склеродермія, вроджені рубці та інше.

Відмічаються ознаки дисморфогенезу шкіри - пігментні плями, темно-коричневе ластовиння (понад 20), гіпертрихоз, гірсутизм, ліпоми, фіброми, підвищена розтяжність, складчастість, в'ялість шкіри, порушення потовиділення, гіперкератоз. При обстеженні шкіри звертаємо увагу на пігментні порушення (вітиліго, альбінізм, гіперпігментація), які можуть спостерігатися при багатьох синдромах множинних вад розвитку. Звертаємо увагу на наявність ксантохромних плям, невусів, ліпом, гемангіом, фібром, телеангіоектазій, екземи, іхтіозу, гірсутизму. Звертаємо увагу на наявність крилоподібної складки (синдроми Шерешевського-Тернера, Нунан, “Leopard”. Із перелічених симптомів  характерним є те, що зустрічаються вони при багатьох захворюваннях. Так, підвищена фоточутливість шкіри спостерігається при синдромах Блума, Гетчинсона-Гілфорда, Кооккейна. Екзематозні зміни шкіри відмічені при синдромах Дубовітца, Кріста-Сименса-Турена і т.д.

Нігті: без змін, ламкі, розщеплюються, вогнищева аплазія чи гіперплазія, анохінія, пахіохінія. Ознаками дисморфогенезу нігтів є широкі, ко¬роткі, увігнуті нігті у формі «годинникового скельця», аплазії, гіпоплазії, дистрофії. Гіпоплазія чи дисплазія нігтів характерна для синдромів: Базана, Гольтца, Коффіна-Сіріса, Робертса, Тернера, Едвардса. Важливими є наявність тотальної чи гніздової алопеції, рідкого волосся.

Волосся: без змін, ламке, тонке, алопеція, гіпертрихоз, гіпотрихоз, альбінізм.

Ознаками дисморфогенезу з боку волосся - сухе, рідке, шерстисте волосся, алопеція (тотальна, гніздова), сиве пасмо над лобом, «мис удови», низький ріст волосся на лобі чи на шиї.

Підшкірна жирова клітковина: без змін, надлишок, недостатність, лімфоїдний набряк, склеродерма.

М’язи: без змін, аплазія окремих м’язів, розходження прямих м’язів живота, гіпотонія, гіпертонія.

Череп: поздовжній та поперечний діаметр, обвід голови, висота мозкового черепа, без морфологічних відхилень, брахіцефалія. скафоцефалія, доліхоцефалія, мікроцефалія, лоб, що виступає, скошений лоб, низький лоб.

Відмічається зміна форми черепа (форма доліхоцефалічна, брахіцефалічна, нависаючий, асиметричний, його розміри (відповідний до віку, макроцефалія, гідроцефалія, мікроцефалія, виступаючі лобні бугри). Важливим є обвід голови у дітей раннього віку,  стан швів (нормальне, розходження швів, передчасне закриття (краніостеноз), находження кісток черепа, стан тім’ячка (велике тім’ячко закривається в 12-16 місяців).

Грубі риси обличчя характерні для мукополісахаридозів, деяких муколіпідозів, Голобі-Розена, Коффіна-Сіріса, Сотоса, Фрінса та інше. „Лялькове обличчя” характерне для ранніх форм глікогенозів. Обличчя „птаха” характерне для синдромів: Марфана, Едвардса, Патау, Сміта-Лемлі-Опітца та ін. Кругле обличчя характерне для синдромів: «крику кішки», Аарського, вродженого гіпотиреозу, Германна-Паллістера-Тідлі-Опітца та ін. Плоске обличчя характерне для синдромів: Дауна, Кніста, Ларсена, Хондродисплазії (тип Конраді-Хюнермана) тощо.

Вушні раковини: без змін, зменшені, збільшені, поздовжній та поперечний розмір, деформовані, атрезія слухового проходу, його подвоєння, прирослі мочки вух.

Зміни вушних раковин спостерігаються при багатьох синдромах. Так, низько розташовані вушні раковини спостерігаються при багатьох синдромах (акроцефальний дизостоз Нагера, акроцефалополісандактилії, око-зубо-пальцевому, карликовості, Ленца, Мардена-Уокера, Меккеля, Нунан, Патау, Едвардса, ”крику кішки”, Вольфа-Хоршхорна та ін). Деформації вушних раковин характрні для синдромів Едвардса, Нагера, Патау, Дауна, Орбелі, Ленца, хондродистрофії та ін.

Очі: відстань між очними ямками, без змін, гіпоплазія надбрівних дуг, синофриз, колобоми, епікант, страбізм, монголоїдний та антимонголоїдний розріз очей, гіпертелоризм, гіпотелоризм, птоз, мікрофтальм, колобома райдужки, кришталика, циклопія, ністагм, стеноз носо-сльозової протоки.

При обстеженні очей звертається увага на форму щілин (нормальна, монголоїдна (Дауна), антимонголоїдна (Едварса), наявність чи відсутність епікантус, гіпо- чи гіпертелоризму, мікрофтальму, вузькості очних щілин, голубих склер (Гольца, Марфана), недосконалого остеогенезу (Хеве, Робертса, Рігера та інше). Можуть зустрічатися зміни райдужних оболонок очей (колобоми, гетерохронії, неправильної форми зіниці, помутніння рогівки, катаракта). При різних синдромах множинних вад розвитку може зустрічатися птоз (Аарського, Дубовітца, Нунан, Робертса, панцитопенії Фанконі, фетальному алкогольному синдромі, Едвардса, Апера, Маошалла, Робертса, Крузона та ін.). Епікант характерний для синдромів Дубовітца, Карпентера, Нунан, Поттера, Опітца, Сміта-Лемлі-Опітца,  «котячого ока» та ін. Гіпертелоризм зустрічається при багатьох синдромах (Вольфа-Хоршхорна, Варкані, полісомії Х, (ХХYY, ХХХХY), Меккеля, Слая, Нунан, Грейга, Крузона, Ди-Джорджі, Опітца-Фріаса, Елерса-Данлоса тощо).

При деяких множинних вадах розвитку відмічається анафтольмія  чи мікрофтальмія (Вальфа-Хіршхорна, Трисомії 9, Патау, Едвардса, Дауна, Кохена, Меккеля, Фіброматозі ясен, Гольтца, Ленца, Норрі, вродженому токсоплазмозі та ін.).

Ніс: довжина носа, глибина носа (висота кінчика над площиною обличчя), без змін, короткий або довгий, дзьобоподібний, сплощення крил носа, атрезія хоан, відкриті вгору ніздрі.

Аномальна форма носа зустрічається при багатьох синдромах (акроцефалосандактилії, Базана, Вернера, Коффіна-Лоурі, Дауна, хондродистрофії  з полідактилією та ін.). Короткий ніс з вивернутими ніздрями характерний для синдромів: Аарського, Вілльямса, Дауна, Карнелії де Ланге, Маршалла, Сміт-Лемли-Опітц, Робінова та ін. Гіпоплазія носа та його крил наявна при синдромах: Базана, Гольтца, Робртса, Кріста-Сіменса-Турена, Рубінштейна-Тейбі тощо.

Губи та порожнина рота: висота фільтра, розмір поперечної щілини рота, без змін, макростомія, мікростомія, риб’ячий рот, розколина верхньої губи (однобічна чи двобічна), виступна верхня губа, вуздечка верхньої губи, тонкі губи, товсті губи, розколина нижньої губи.

Тонка верхня губа спостерігається при синдромах: Базана, Корнелії де Ланге та ін., а товсті губи зустрічаються при синдромах: Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса, трисомії хромосоми 8, Опітца-Каверджіа. Опущені кутики рота спостерігаються при синдромах Рассела-Сільвера, Вольфа-Хіршхорна та інші. Малий рот (мікростомія) характерним є для синдромів Бікслера, Фрімена-Шелдона, Рубінштейна-Тейбі, Вольфа-Хіршхорна та  ін. При огляді верхньої та нижньої щелеп відзначають наявність прогнатії (надмірне виступання верхньої щелепи), мікрогнатії (недорозвиток щелепи) верхньої та нижньої, макрогнатії (масивна нижня щелепа та підборіддя), мікрогенії (недорозвинута нижня щелепа), агнатія (аплазія нижньої щелепи).

Верхня і нижня щелепи: розмір вилиць, розмір верхньої та нижньої щелеп, без змін, верхня щелепа виступає, недорозвинення її, надмірний розвиток нижньої щелепи, недорозвинення нижньої щелепи, її аплазія.

Зуби: без змін, адонтія, рідкі зуби, аномалії форми та розміру, прискорене чи сповільнене прорізування, множинний карієс, зміни прикусу.

Відзначаються аномалії числа, розмірів та форм зубів (Гольтца, Альберса-Шенберга, Горліна, Гурлера, Дауна, Крузона), гомоцистинурії, вродженому сифілісі та ін. Порушення структури зубів характерне для ряду синдромів (Горліна, Гольтца, Дубовітца, Клоустона та ін.). Аномалії розташування зубів характерні для синдромів: Гольтца, Гурлера, Гюнтера, Тейбі, вродженого сифілісу та ін. Порушення прорізування зубів характерне для багатьох вроджених вад розвитку.

Язик: без змін, аглосія, мікроглосія, макроглосія, анкілоглосія, пухлини, лобуляція язика.

Макроглосія зустрічається при багатьох синдромах (Гурлера, Гюнтера, Крузона, Помпе, Сотоса, вродженому гіпотиреозі, манозидозі та ін.)

Піднебіння: без змін, плоске, високе, готичне, щілина твердого чи м’якого піднебіння.

Шия: довжина шиї, без змін, коротка чи довга шия, м’язова кривошия, серединні кісти, бічні кісти (нориці).

Крилоподібна шия характерна для синдромів Шерешевського-Тернера, 49,ХХХХY та ін. Коротка шия зустрічається при ахондрогенезі типу Лангера-Салдіно, хворобі Гірке, Гурлера, Гунтера, Едвардса, Дауна, 49, ХХХХY тощо.

Грудна клітка: без змін, поперечний розмір, об’єм, політелія, гінекомастії, додаткові ребра, відсутність деяких ребер, асиметрія, аномалії ключиці.

Хребет: без змін, щілина хребта (spina bifida oculta), спинномозкова грижа, лордоз, сколіоз, кіфоз.

При багатьох синдромах спостерігаються деформації грудної клітки: високе стояння лопаток при Шпренгеля, дефекти ребер при артрогрипозі Германна-Опіца, ахондрогенезі, мукополісахаридозі, Секкеля та ін. Часто при спадковій патології зустрічаються деформації хребта.

Живіт, таз: без змін, довжина живота, ширина таза, низьке розташування пупка, гіпоплазія таза.

Верхні кінцівки: без змін, довжина, ширина кисті, довжина пальців, гіпоплазія чи аплазія кісток, синостоз, вивих голівки променевої кістки, синдактилія, арахнодактилія, гіпермобільність великих пальців.

Нижні кінцівки: довжина їх, довжина стегна, коротка стопа, плоска стопа, аплазія окремих кісток, апус, синдактилія, сириномелія, вроджений вивих стегна, кінська стопа, синостоз, контрактура суглобів.

Центральна нервова система: без змін, гідроцефалія, аненцефалія, мозкові грижі, розумова відсталість, затримання психомоторного розвитку, судоми, вроджені глухота, сліпота.

Головний та спинний мозок: без змін, аплазія чи гіпоплазія окремих ділянок мозку, мікроцефалія, макроцефалія.

Серцево-судинна система: без змін, вади серця та судин, декстрокардія, фіброеластоз серця.

Органи дихання: без змін, вроджений стридор, гіпоплазія легень, бронхо-легеневі кісти,  діафрагмальні грижі, бронхоектази.

Система травлення: без змін, атрезії органів, стенози, дивертикули, подвоєння, неповний (незавершений) поворот кишок, мегаколон, цироз печінки.

Сечова система: без змін, атрезії, зрощені нирки, гіпоплазія нирок, мегауретер, стеноз, дивертикул сечовода, подвоєння, ектопія, гіпоспадія, епіспадія.

Статеві органи: без змін, гіпоплазія, фімоз, анорхідія, поліорхідія, гіпоплазія яєчок, атрезія піхви, гіпоплазія яєчника, кісти яєчника.

Залози внутрішньої секреції: гіпоплазії чи аплазії залоз, ектопія їх.

Лімфатична система: без змін, аплазія чи гіпоплазія, додаткові селезінки.

Плацента: без змін, багатоводдя, маловоддя, гіпоплазія чи гіперплазія плаценти. Абсолютна короткість пуповини.

Дерматогліфіка: чотирипальцева складка і її форми, надлишок дуг на пальцях, відсутність дистальної міжфалангової складки на другому-четвертому або на п’ятому пальцях.

            На основі даних клініки, анамнезу про розвиток захворювання, окремих симптомів, можна запідозрити спадкові метаболічні захворювання. Так, артрити зустрічаються при багатьох метаболічних синдромах (алкаптонурія, Гоше 1-го типу, гомоцистонурія, мукополісахаридоз, Гурлера, Шеє, Фабрі тощо). Алопеція характерна для цілого ряду метаболічних захворювань (недостатність голокарбоксилази, біотину, біотинідази, вітамін Д-залежного рахіту тощо). Схильність до кровотеч зустрічається за недостатності альфа-1-антитрипсину, порушеннях глікозилювання, хворобі Гоше, непереносимості фруктози, глікогенозах, тирозинемії тощо. При багатьох метаболічних хворобах характерною є катаракта (галактоземія, гомоцистонурія, манозидоз, хвороба Фабрі тощо). За наявності діареї, яка не піддається стандартній терапії, необхідно виключити такі метаболічні хвороби: недостатність лакатази, сахарози, ентерокінази, синдром Персона, Швамаха-Дейм’онда тощо. За наявності ектопії кришталика необхідно пам’ятати, що вона характерна для гомоцистинурії, недостатності сульфитоксидази, синдрому Марфана тощо. При енцефалопатії необхідно провести диференційну діагностику з глутаровою та метилмалоновою ацидурією, мітохондріальними порушеннями, гомоцистонурією, атиповими фенілкетонурією та гомоцистонурією. Цироз печінки характерний для муковісцидозу, галактоземії, хвороби Гоше, Німана-Піка, Вільсона, непереносимості фруктози тощо. За наявності полікістозу нирок необхідно провести диференційну діагностику з глутаровою ацидурією, порушенням глікозилювання тощо.

            Синдром блювання з явищами пілоростенозу зустрічається при галактоземії, ізовалеріановій, метилмалоновій та проліоновій ацидурії, фенілкетонурії.

            При оцінці фенотипу пробанда доцільно використовувати уніфікований протокол, розроблений Степановою С.І. та співавторами (2004).

Під час обстеження хворих звертається увага на запах та колір сечі. Запах варених овочів характерний для хвороби “кленового сиропу”. Запах ацетону характерний для цукрового діабету, а також для органічних ацидемій. Сеча має запах фетооцтової кислоти (запах тварин, мишей) при фенілкетонурії, ізовалеріановій ацидемії.

            Для хворих на ізовалеріанову ацидемією характерний запах спітнілих ніг. А для хворих на триметиламінурію характерним є неприємний запах тухлої риби.

За характерним запахом сечі хворого можна запідозрити спадкове захворювання ще до клінічних проявів його.

            Для алкаптонурії характерною особливістю є зміна кольору сечі (чорний пігмент на пелюшках, які перуть милом) чи червоними стають підгузники. Але потрібно пам’ятати, що такий колір може бути і при вживанні червоних буряків.