КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

Лізосомні хвороби - це важкі спадкові захворювання, які виникають унаслідок зниження специфічних ферментів лізосом. Ферменти беруть участь у певному етапі обміну компонентів білків, вуглеводів та ліпідів. У результаті недостатності ферментів (активність лізосомних ферментів не перевищує 10-20% від норми) спостерігається накопичення субстрату (хвороби накопичення – тизауринози). При цьому порушується функція клітин різних тканин організму, і, як наслідок, появляються  клінічні симптоми тяжкого прогресуючого захворювання з ураженням багатьох органів та систем. Відомі більше 40 лізосомних захворювань (ЛХ). Частота патології 1:5000. Щорічно в США народжується близько 200000 дітей з ЛХ. В Україні частота цієї патології невідома, що пов’язано з недоліками в діагностиці. Причиною порушення активності ферментів при ЛХ є генетичний дефект. Більшість генів при ЛХ уже ідентифіковані і відома їх локалізація.

Лізосомні хвороби характеризуються такими ознаками:

1) супроводжуються накопиченням тих чи інших сполук;

2) накопичувані сполуки завжди локалізуються в лізосомах;

3) сполуки можуть бути гомогенні та гетерогенні;

4) дефіцит лише за одним фактором.

Тип спадкування автосомно-рецесивний (АР), рідше рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою.

Класифікація: виділяють мукополісахаридози (синдроми: Гурлера, Шейє, Пантера, Сан-Філіппо, Моркіо, Мор ото-Ламі, Слав), сфігмоліпідози (синдроми: Тея-Сакса, Німана-Піка, Крабе, Фарбера, Шіндлера, GM 1, GM 2, метахроматична лейкодистрофія), муколіпідози (глікопротеїнози хвороба Вольмана, цероїдний ліпофусциноз, муколіпідози 1-3-го типів).

Запідозрити патологію можна на основі клініки: для хворих характерна зовнішність з грубими рисами обличчя, наявні різні неврологічні порушення, скелетні аномалії, патологія зору та слуху, різні ступені розумової відсталості. Маніфестація захворювання може спостерігатися від періоду новонародженості до зрілого віку. Вирізняють ранні та пізні форми захворювання. Для виявлення використовують біохімічну діагностику (виявлення специфічних метаболітів у тканинах, наприклад глікозаміногліканів), знаходження генетичних дефектів у лейкоцитах та фібробластах шкіри хворого. Для пренатальної діагностики використовують культуру клітин амніотичної рідини, яку одержують при амніоцентезі.

Мукополісахаридози – хвороби накопичення. В результаті нестачі лізосомальних ферментів змінюється катаболізм глікозаміногліканів та настає їх накопичення в лізосомах, що викликає грубу клітинну патологію та характерну клінічну картину. Захворювання успадковувається за АР-типом, за винятком синдрому Гантера (рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою). За наявним ферментативним дефектом вирізняють 14 типів та підтипів мукополісахаридозів. Зазвичай захворювання проявляються у віці 1-6 місяців. Виникають і поступово розвиваються розумова відсталість, фізична неповноцінність, які часто призводять до смерті. Основні симптоми захворювання: затримка психічного розвитку, неврологічні порушення, підвищеність сухожилкових рефлексів, судоми, атаксія, дефекти зору (помутніння рогівки, катаракта та ін.), порушення слуху, кісткові деформації, вади серця, гепатоспленомегалія.

Клінічна картина захворювань досить різноманітна і включає ураження сполучної тканини, які в одних випадках більш виражені в скелеті чи його частинах, в інших – в ураженні серця чи рогової оболонки очей. Біохімічним маркером хвороб накопичення є гіперсекреція і/чи внутрішньоклітинне накопичення глікозаміногліканів. Нині існує перспектива лікування мукополісахаридозів рекомбінантними препаратами (для лікування мукополісахарідозів 1-го та 4-го типів, хвороби Фабрі. Сподіваємося, що ці препарати в найближчому майбутньому з’являться і в Україні.

Для синдрому Гурлера характерні раннє помутніння рогової оболонки, карликовість, гіпертрихоз, скіфоцефалія, макроцефалія, розумова відсталість, грубі риси обличчя, втрата слуху, гепатоспленомегалія, кили (грижі), викривлення колінних суглобів, брахідактилія, кігтеподібна кисть, розширення діафізів.

Для синдрому Хантера характерні дизостози з карликовістю, розумова  відсталість, гепатоспленомегалія, кардіопатія, відсутність помутніння рогівки, атиповий пігментний ретиніт, набряк диска зорового нерва, збільшене турецьке сідло, дзьобоподібні тіла поперекових хребців.

Для синдрому Санфіліппо (А, В, С ) характерні помірна карликовість, гіпертрихоз, середньої важкості ураження скелета, ущільнення кісток склепіння черепа, помірне огрубіння рис обличчя, відсутність помутніння рогівки, зниження слуху, незначна гепатомегалія, двоопуклі тіла поперекових хребців, розумова відсталість.

Проявами синдрому Моркіо є карликовість, ущільнення кісток склепіння черепа, помутніння рогівки, втрата слуху, помірна гепатомегалія, гіпоплазія зубоподібного відростка, підвивих шийних хребців, цервікальна мієлопатія, кільоподібна деформація груднини, загальна слабкість м'язів, дисплазія стегон, збережений інтелект.

Синдром Шейє клініка така сама, як і при синдромі Гурлера, але наявні тугорухливість суглобів, аортальна регургітація, але інтелект нормальний. Деякі дослідники вважають його синдромом Гурлера.

Синдром Марото-Ламі – симптоматика як при синдромі Гурлера, але інтелект нормальний.

Синдром Слая – грубі риси обличчя, різний ступінь помутніння рогівки, зниження слуху, гепатомегалія та спленомегалія, деформація грудної клітки, Х-подібна деформація ніг, збережений інтелект.

Синдром ді Ферранте — низькорослість, розумова відсталість, гірсутизм, грубе волосся, гепатомегалія, помірний множинний дизостоз, гіпоплазія зубоподібного відростка.

            9-й тип - низькорослість, множинні відкладення гіалуронової кислоти у навколосуглобових тканинах.

 

 

Синдром Гурлера                                 Синдром Санфіліппо

Діагностика. Нефелометричний тест складається із трьох етапів:

- кількісної оцінки видільних глікозаміногліканів за вмістом уронових кислот і гексаз;

- електрофоретичного фракціювання глікозоаміногліканів з денситометрією;

- визначення внутрішньоклітинного накопичення 35S глюкозо-аміногліканів.

Використовуються локусна диференціація визначення активності 6 ферментів, які беруть участь у деградації глікозаміногліканів, метаболічне кооперування. Напівкількісне та кількісне визначення екскретованих глікозаміногліканів, а також електролітичне фракціювання  дає змогу диференціювати захворювання.

            Лікування: симптоматичне, для покращання показників фізичного розвитку використовують карнитину хлорид, соматотропний гормон, високобілкові енпіти.

Застосовують також трансплантацію рогівки, хірургічну корекцію клапанних вад серця, а також:

- при синдромі Санфіліппо корекцію поведінкових проблем (можливе психіатричне лікування);

- при синдромі Моркіо хірургічну корекцію патологічної рухливості шийних хребців для попередження компресії спинного мозку; трансплантацію кісткового мозку (дає перемінні результати).

При всіх формах використання замісної терапії ферментами неефективне.

Під час лікування призначають рибоксин, панангін, пангамат кальцію, есенціале-форте (покращання стану серцево-судинної системи та паренхіматозних органів). До комплексу включають електрофорез із лідазою на уражені суглоби, магнітотерапію, парафінові аплікації, масаж. Відповідно до показань використовують хірургічну корекцію зору. Перспективним напрямом у лікуванні є плазмаферез. Приділяється увага  соціальній адаптації дітей.

Прогноз серйозний, захворювання характеризується прогресивним перебігом. Смерть настає в результаті приєднання респіраторного захворювання, серцево-судинної недостатності. 

            Спадкові порушення обміну ліпідів (гліколіпідози).  Роль ліпідів в організмі добре відома:

- нейтральний жир (гліцериди) виконують в основному енергетичну функцію;

- захисна функція та попередження тканин від механічних ушкоджень, регуляція  теплообміну за рахунок термоізоляції;

- жири є розчинниками ряду вітамінів;

- поліненасичені жирні кислоти за участю в обмінних процесах прирівнюються до вітамінів і їх недостатність спричиняє затримку росту та розвитку, уражень шкіри;

- ліпоїди (фосфоліпіди та холестерин) є складовою частиною клітинних мембран і беруть участь у процесах мембранного транспорту іонів та різних органічних сполук;

- фосфоліпіди – (лецетин, фосфатидилетаноламін, фосфатидилинозит, фасфатидилсерин) виконують функції  універсальних розчинників та емульгаторів;

- фосфоліпіди також виконують функцію антиокисників (антиоксидантів), які попереджують вільне окислення біологічно активних речовин (вітамінів А, Е тощо);

- холестерин є попередником ряду важливих у фізіологічному відношенні сполук (жовчних кислот, статевих гормонів, гормонів кори наднирників, сполук обміну вітаміну Д.

Особливістю обміну жирів у дітей є схильність до кетозу.

            Гліколіпідози спадкуються за автосомно-рецесивним типом, за винятком синдрому Фабрі, де дефект пов’язаний з Х-хромосомою. Гліколіпіди – ліпоїди, які є сполуками цераміду і галактози та мають нейроамінову кислоту і гексозамін. Гліколіпідози поділяються на цереброзидози (синдроми Гоше, Крабе), сульфатидози, церамідолігозидози, гангліозидоз (синдром Тея-Сакса).

            Хвороба Гоше (глюкозилцерамідліпідоз) – в основі захворювання лежить втрата активності ферменту глюкоцереброзидази, що призводить до накопичення в клітинах ретикулоендотеліальної системи глюкоцереброзиду. Це одне з найбільш відомих лізосомних захворювань. Шлях передачі – автосомно-рецесивний. В основі – вроджений дефект ферменту бета-глюкоцереброзидази, внаслідок чого глюкоцереброзид (мембранний жир) накопичується в макрофагах (так звані клітини Гоше).

            Основними клінічними симптомами захворювання є схильність до носових кровотеч, нашкірні геморагічні висипи, масивні маткові кровотечі. Відмічаються відставання у фізичному розвитку, зрості, інфантилізм, запізнілі менструації. Характерним є збільшення печінки та селезінки, які займають майже увесь живіт. Виникають болі в трубчастих кістках, які посилюються під час рухів. Важливим симптомом, який зустрічається в половині хворих, є своєрідне плямисте забарвлення кистей, обличчя. Майже у всіх хворих наявні анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

            Виділяють три типи хвороби:

- хронічний (тип 1), при якому відсутні ураження нервової системи (хвороба дорослих);

- дитячий, або інфантильний, тип (тип 2) з вираженими розладами нервової системи, які трактуються клініцистами як гостре невропатичне захворювання (підвищення тонусу м’язів, яке в пізніх стадіях призводить до опістотонусу, клоніко-тонічних судом, тризму);

- підлітковий, або підгострий, тип (тип 3) за тяжкістю є проміжним.

            Інфантильна форма у дітей розвивається у віці близько 6 місяців, хронічний тип розвивається у дітей більш старшого віку. Характерні зміни гістиоцитів, які зустрічаються у великій кількості в селезінці, лімфатичних вузлах, кістковому мозку. Виявлення їх у кістковому пунктаті (клітини Гоше) є одним із діагностичних тестів. Останніми роками застосовується визначення активності ферменту глюкоцереброзидази (в лейкоцитах, у печінці, селезінці, фібробластах шкіри). У хворих у сироватці крові в 5-50 разів підвищений рівень кислої фосфатази.

Лікування. Якщо стан не порушений, то лікування не проводиться. При вираженій спленомегалії, наявності змін у кістках та геморагічному синдромі - спеленектомія. Призначається терапія глюкокортикоїдами (1 мг/кг). Прогноз відносно сприятливий. Нині існує можливість призначення замісної терапії - лікування ферментом іміглюцеразою (препарат з 2006 року з’явився в Україні). При цьому практично повністю зникають всі ознаки захворювання.

Хвороба Тея-Сакса (інфантильний гангліозидоз) - в основі лежить порушення обміну гангліозидів, яке супроводжується їх відкладенням у сірій речовині мозку (перевищує норму в 100-300 разів), в печінці і селезінці. При хворобі Тея - Сакса відмічається дефіцит гексозамінідази А. Частота захворювання 1:250000 (серед євреїв - ашкеназі 1:4000). Тип спадкування автосомно-рецесивний, локалізація гена в 15-й хромосомі.

            При народженні та в перші 3-4 місяці діти не відрізняються від здорових. Захворювання розвивається поступово: дитина стає менш активною, втрачає набуті навички та зацікавленість до іграшок, перестає пізнавати матір, плач стає слабким та протяжним. Рано з’являються розлади зору: порушення фіксації, слідкування за предметами. Швидко розвивається сліпота, часто одночасно розвивається і глухота. Психічні розлади прогресують і настає деградація інтелекту до стадії ідіотії. Розвивається гіпотонія, дитина не може тримати голову, виникає параліч кінцівок. Часто виникають типові судоми з опістотонусом, які провокуються мінімальними зовнішніми подразниками. Часто розвиваються псевдобульбарні паралічі (розлади ковтання, насильний сміх та плач). Діти швидко худнуть і через 1-1,5 року настає смерть.

Діагноз виставляється на основі клініки, визначення активності гексозамінідази А в лейкоцитах, у тканинних гомогенатах та культурі фібробластів, типових змін на очному дні (атрофія дисків зорового нерва і вишнево-червона пляма в макулярній ділянці.

Лікування симптоматичне, призначається також вітамінотерапія.

Хвороба Німана-Піка (сфігмоліпідоз) - характеризується накопиченням у клітинах ретиколоендотелію фосфоліпіду - сфінгомієліну. Це відбувається в результаті порушення ферментної активності сфігмомієлінінази. Тип спадковості захворювання автосомно-рецесивний. Частота захворювання 1:10000. Виділяють 4 варіанти захворювання (А, В, С, Д). При варіанті А, В наявний дефіцит  ферменту сфігмомієлінінази, при С та Д - активність нормальна.

Сфігмоліпідоз зустрічається лише в ранньому дитячому віці і характеризується злоякісним перебігом. Початок захворювання супроводжується відмовою від їжі, зригуванням, блюванням. Прогресують затримка психомоторного розвитку, гепатоспленомегалія. Згодом формуються спастичний тетрапарез, глухота та сліпота. Шкіра набуває коричневого відтінку. На яснах та язиці часто можна побачити характерні чорнильно-сині плями. Спостерігається збільшення лімфатичних вузлів. Судоми не характерні. На очному дні часто виявляється вишнево-червона пляма (як і при хворобі Тея-Сакса).

            Варіант “А” – це класична форма захворювання з важкими ураження ЦНС, вираженою спленомегалією. Для форми “В” характерні більш пізня маніфестація (2-6 років), відсутність неврологічної симптоматики та хронічний перебіг захворювання. Для варіанта “С” характерна варіабельність перебігу, у 40 відсотків - відмічаються пролонгована жовтяниця, яка зникає в 2-4 місяці життя, гепатоспленомегалія. Тип “Д” подібний до “С”, але часто спостерігаються судоми.

            Діагноз виставляється на основі клініки та виявлення в пунктатах кісткового мозку та селезінки клітин Німана-Піка. Клітини мають значний розмір, при фіксації спиртом мають пінистий вигляд. Ферментна діагностика метаболічного блока можлива в екстрактах культури шкірних фібробластів чи в лейкоцитах периферичної крові після обробки їх ультразвуком.

Лікування захворювання малоефективне. Перспективним напрямком лікування є використання очищених ферментів у ліпосомах. Розглядаються можливості використання генетичної трансдукції із залученням вірусів.