КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

 

Синдром Кріглера-Найяра – це спадкова ферментодефіцитна жовтяниця з високим рівнем некон’югованого білірубіну і частим ураженням ЦНС. Захворювання зустрічається рідко. В основі гіпербілірубінемії лежить повна відсутність (перший варіант, успадковується за автосомно - рецесивним типом) чи значна недостатність глюкуронілтрансферази (другий вид, успадковується за автосомно-домінантним типом (тип Аріаса). При першому варіанті введення фенобарбіталу неефективне, а при другому – настає значне зниження білірубінемії. При цьому захворюванні внаслідок нестачі ферменту глюкоронілтрансферази настає нездатність гепатоцитів кон’югувати вільний білірубін із глюкуроновими кислотами.

            У клінічній картині захворювання домінують жовтяниця і важкі неврологічні порушення, що проявляються симптомами так званої ядерної жовтяниці (тонічні й клоніко-тонічні судоми, опістотонус, окорухові розлади). Жовтяниця проявляється в перші години чи дні після народження і тривавє протягом усього життя, зростає в інтенсивності. Сеча спочатку світла, випорожнення дещо знебарвлені. Печінка та селезінка не збільшені. Ознаки анемії та підвищеного гемолізу відсутні. Рівень білірубіну коливається в межах 371-513 мкмол/л і представлений винятково некон’югованою фракцією. Диференційна діагностика проводиться із гемолітичними жовтяницями, синдромом Жильбера, з транзиторною гіпербілірубінемією Люція-Аріаса (після припинення на 3 дні грудного вигодовування настає зниження рівня білірубіну).

Діагностичний алгоритм спадкових гіпербілірубінемій складається з вирішення трьох основних завдань:

1) визначення типу гіпербілірубінемії – кон’югована чи некон’югована;

2) при некон’югованій гіпербілірубінемії визначалась етіологія захворювання;

3) при кон’югованій гіпербілірубінемії проводився диференційний діагноз між холестазом або печінково-клітинною патологією.

У вирішенні цих завдань використовуються:

- дані анамнезу: спадкова обтяженість – наявність в анамнезі батьків або старших дітей жовтяниці, наявність у старших дітей у родині хронічних хвороб печінки, муковісцидозу, галактоземії, тирозинемії, синдрому Кріглера-Найяра, дефіциту альфа-трипсину; невстановлені хвороби матері під час вагітності дозволяють запідозрювати вроджені інфекції; приймання ліків, що конкурують за зв’язок з альбуміном;

- визначення загального рівня білірубіну у сироватці крові, що дозволяє робити висновки про поглинальну, метаболічну (кон’югація) та екскреторну функцію печінки; а також розподіл кон’югованої та некон’югованої фракцій;

- при виявленні некон’югованої гіпербілірубінемії визначається рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, осмотична стійкість еритроцитів, ефективність еритропоезу для виключення гемолітичної жовтяниці;

- визначення активності ферментів сироватки крові (аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, бета - глутамілтрансфераза для виявлення синдрому цитолізу);

- визначення підвищення активності лужної фосфатази, яке разом із рівнем бета - глутамілтрансферази може свідчити про наявність холестазу у дітей; ізольоване підвищення лужної фосфатази не вважалося достовірним, оскільки у дітей раннього віку підвищення цього показника може свідчити про порушення фосфорно-кальцієвого обміну;

- визначення рівня гормонів щитоподібної залози (трийодтиронін, тироксин), а також рівня тиреотропіну, для виключення вродженого гіпотиреозу;

- визначення рівня хлоридів поту та рівня еластази-1 в калі, що дозволяє виключити патологію зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (муковісцидоз);

- визначення серологічних маркерів вірусів гепатиту;

- визначення серологічних маркерів до цитомегаловірусу, токсоплазмозу, вірусу звичайного герпесу, вірусу Епштейна-Барр;

- визначення ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції за наявності синдрому цитолізу та знаходження маркерів інфекцій;

- стан жовчовивідних шляхів уточнюється ультрасонографією. Поряд з цим виключаються патологія та наявність вогнищевих дефектів у печінці (абсцес, пухлина, кіста).

Лікування призначається залежно від виду хвороби. У період новонародженості проводяться замінне переливання крові, сеанси гемосорбції, фенобарбітал, фототерапія. При першому типі захорювання лікування неефективне. При другому – призначається фенобарбітал у добовій дозі від 8 до 20 мг/кг курсами по 7-10 днів з перервою 1-2 тижні. Кращий ефект від внутрішньом’язового введення фенобарбіталу. Замінне переливання крові дітям старшим 1-2 місяців не проводиться, оскільки в цей період білірубін вже не має енцефалотоксичної дії.

Синдроми Дубіна - Джонсона і Ротора супроводжуються природженими порушеннями білірубінового обміну. Успадковуються за автосомно - рецесивним типом. Основною ознакою є персисту вальна, або повторна, жовтяниця. Гіпербілірубінемія є кон’югованою і не носить холестатичного характеру. При синдромі Дубіна - Джонсона спостерігається генетичний дефект транспортної системи екскреції кон’югованого білірубіну в жовч. Спостерігаються порушення захоплення і кон’югації білірубіну. При синдромі Ротора дефект полягає у накопиченні білірубіну в клітинах печінки. Гіпербілірубінемія має помірний характер (34-85 мкмоль/л). Виділення жовчних кислот не порушується, тому холестаз не розвивається. Трансамінази та рівень жовчних кислот знаходяться в межах норми. Диференційна діагностика неможлива без параклінічних досліджень. При синдромі Дубіна - Джонсона при холецистографії не візуалізується жовчний міхур (при синдромі Ротора – візуалізується). Синдроми мають різницю в екскреції сульфобромофталеїну, 1-го та 2-го типів копропорфіринів, а також моно- і диглюкуронідних кон’югатів білірубіну в сироватці. Найбільш достовірною в діагностиці є пункційна біопсія. Прогноз сприятливий, лікування не потрібне.

Синдром Жильбера-Мейлентрахта – спадкова гіпербілірубінемія, походження якої пов’язують з дефектом синусоїдальної мембрани гепатоциту, тобто з недостатністю абсорбції білірубіну із плазми і, можливо, порушенням його внутрішньоклітинного транспорту. Можливий також частковий дефіцит активності глюкуронілтрансферази. Хлопчики хворіють у 2-4 рази частіше, ніж дівчатка. Тип спадкування автосомно-домінантний.

Клініка захворювання найчастіше проявляється в препубертатному та пубертатному періодах у вигляді іктеричності склер та непостійним світло-жовтим забарвленням шкіри. У 20-40% хворих наявні астено - вегетативні порушення у вигляді підвищеної втомлюваності, психоемоційної лабільності, пітливості. Інколи зустрічаються диспептичні явища. Печінка виступає із підребер’я на 1,5-3 см у 10-20% хворих, селезінка не пальпується. Анемії немає. У хворих невисока гіпербілірубінемія (18-68 мкмоль/л), яка представлена в основному некон’югованою фракцією. Білірубінурія відсутня. Функція печінки за даними лабораторних тестів не порушена. При біопсії печінки – патологічні зміни відсутні.

Важливо своєчасно встановити діагноз, що дає змогу не призначати терапію.

Лікування проводиться в період загострення синдрому. Призначається фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг протягом 7-10 днів. Хворим не рекомендується призначати сульфаніламіди, оксацилін, левоміцетин, тетрацикліни, саліцилати, стероїдні гормони. Прогноз сприятливий.