КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

Муковісцидоз (МВ) - це найбільш поширене моногенне спадкове захворювання з автосомно - рецесивним типом успадкування, яке можна характеризувати як екзокринопатію. Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес у дихальних шляхах, що супроводжується бактеріальною інфекцією, порушення системи травлення з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, підвищений вміст електролітів у потовій рідині.

Частота захворювання серед новонароджених 1:1000-3500. Частота гетерозиготного носійства 5% і більше. Ген муковісцидозу розташований у 7-й хромосомі.

Етіологія МВ. Причиною характерних патологічних змін в організмі хворого на МВ є наявність мутацій в обох алелях гена, локалізованого на довгому плечі хромосоми 7 (далі - 7q31). Цей ген контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин.

Патогенез МВ. Порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин унаслідок мутації гена ТРБМ збільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад та зневоднює секрет екзокринних залоз, що і стає причиною патофізіологічних процесів в організмі й розвитку основних клінічних проявів. Спостерігається згущення секрету залоз, що утруднює евакуацію їх секрету та вторинні зміни. Бронхолегеневі зміни домінують у клінічній картині та визначають прогноз захворювання. Мукостаз та хронічна бронхіальна інфекція стають фоном для повторних респіраторних захворювань. Крім того, у хворих муковісцидозом порушена гуморальна система місцевого імунітету, як противірусного, так і протибактеріального. Патоморфологічні зміни при муковісцидозі найбільш виражені також у підшлунковій залозі, кишечнику, печінці, репродуктивній системі. Панкреатична недостатність у вигляді порушення асиміляції жиру і стеатореї певним чином спостерігається у 85-90% хворих.

 

Класифікація МВ

 

            Практичні лікарі ще продовжують користуватися старими класифікаціями, згідно з якими виділяли основні форми захворювання: 1) змішана, з ураженням шлунково-кишкового тракту і бронхолегеневої системи (75-80%); 2) переважно легенева (15-20%); 3) переважно кишкова (5%). Деякі автори виділяють також печінкову з явищами цирозу, портальної гіпертензії та асцитом, ізольовану електролітну (псевдосиндром Баррета); меконієву непрохідність, атипові й стерті форми муковісцидозу.

            Відповідно до сучасного протоколу виділяють:

- МВ з панкреатичною недостатністю;

- МВ без панкреатичної недостатності, в т. ч. генітальна форма з уродженою білатеральною аплазією сім'явиносних протоків (далі - ВБАСП);

- атипові форми МВ (до атипової форми МВ відносять випадки хронічного захворювання дихальної системи різного ступеня тяжкості з характерними для МВ проявами у випадку нормальної екзокринної функції підшлункової залози та нормальних (< 40 ммоль/л) чи такими, що межують з нормою за рівнем хлоридів поту).

            Тяжкість перебігу МВ. Ступінь тяжкості стану визначається за шкалою Швахмана - Кульчицького на момент обстеження хворого.

 

 

 

 

 

Бальна оцінка стану хворих на муковісцидоз

Кіль-кість балів         Загальна активність             Клінічні показники  Фізичний стан          Рентгено-логічні зміни

1          2          3          4          5

25        Нормальна активність і працездатність. Бігає. Регулярно відвідує школу      Кашель відсутній, частота пульсу і дихання нормальні. Нормальна статура. У легенях фізи-кальних змін немає         Маса тіла та зріст вищі 25-го центиля. Випорожнення оформлені та переважно нормальні. Тонус м'язів достатній Легеневі поля чисті

20        Недостатня витрива-лість, втома надвечір. Може відвідувати школу Пульс і дихан-ня у спокої норма-льні; рідко кашель або відкашлю-вання. Кіст-кові деформа-ції відсутні. У легенях змін немає      Маса тіла та зріст між 15-м і 25-м центилем. Випорожнення 1-2 рази з невеликими змінами. М'язовий то-нус достатній            Незначне посилення бронхо-судинного малюнка, початкова емфізема

15        Схильність до перерв на відпочинок протягом дня; швидка втомлюва-ність після напруги. Обмежена здатність відвідувати школу           Періодично кашель, пере-важно вранці. Частота ди-хання підви-щена, легка емфізема. Хрипи в легенях непостійні. Початкова деформація грудної клітки та пальців - "барабанні палички"        Маса тіла та зріст вищі 3-го центиля. Випорожнення 3-4 рази, мало оформлені. Помірно збільшений живіт. Пога-ний м'язовий тонус і розвиток мускулатури            Незначна емфізема з ділянками ателектазів. Помірне посилення бронхосу-динного малюнка

1          2          3          4          5

10        Значна слабість, швидка втомлюваність. Напади кашлю. Довгі перерви на відпочинок. Учиться тільки вдома  Частий кашель з харкотинням. Значні тахікардія і задишка. Помірна емфізема. Деформація грудної клітки. Вологі тріскучі хрипи у великій кількості. "Барабанні палички"     Маса тіла та зріст нижче 3-го центиля. Випорожнення об'ємні, жирні, неоформлені, з поганим запа-хом. Обвислі, кволі м'язи. Помірне збільшення об'єму живота  Помірна емфізема, великі ділянки ателектазів, запальних вогнищ. Незначні бронхоектази

5          Ортопное. Ліжковий або напівліжковий режим Тяжкий, нападоподіб-ний кашель. Тахіпное, тахікардія, значні зміни в легенях; ознаки недостатності правого серця. "Барабанні палички"      Маса тіла різко знижена до дистрофії, відставання у зрості. Сильне збільшення об'єму живота. Випорожнення об'ємні, часті, жирні з неприємним запахом. Випадіння прямої кишки            Значні зміни в легенях з ознаками бронхіаль-ної обструкції та запален-ня. Ателек-тази частки легені, бронхо-ектази

 

Підсумовуються бали за 4 позиціями. Стан оцінюється як відмінний у разі наявності суми 86-100 балів, добрий - 71 - 85, задовільний - 56 - 70, середньої тяжкості - 41 - 55 та тяжкий - 40 балів і менше.

Діагностика МВ. Діагноз МВ вважається достовірним у разі наявності двох критеріїв (хоча б за однією з позицій).

            Критерії діагностики МВ

Одна чи більше характерна зміна фенотипу

або захворювання на МВ братів чи сестер (сімейний анамнез)

плюс:

- підвищена концентрація хлоридів поту за результатами 2 чи більше досліджень за допомогою пілокарпінового йонофорезу за Гібсоном і Куком або ідентифікація двох мутацій у ТРБМ-гені.

            Характерні для МВ зміни фенотипу, які мають діагностичне значення:

1. Хронічне захворювання дихальної системи, яке маніфестує як:

а) хронічний кашель з виділенням в’язкого харкотиння;

б) персистувальна колонізація/інфекція дихальних шляхів типовими для МВ патогенними мікроорганізмами (Staphylococcus aureus, мукоїдними та немукоїдними штамами Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia);

в) персистувальні зміни на рентгенограмі органів грудної клітки (наприклад, бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція);

г) обструкція дихальних шляхів, яка проявляється свистячими хрипами та переривчастим диханням;

д) носові поліпи; синусит або рентгенологічні зміни в параназальних синусах;

е) деформація дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок".

2. Зміни в травній системі та харчовому статусі, а саме:

а) у кишечнику - меконіальний ілеус, синдром обструкції дистальних відділів тонкої кишки (еквівалент меконіального ілеусу), випадіння прямої кишки;

б) у підшлунковій залозі - панкреатична недостатність із типовими змінами випорожнення, рекурентний панкреатит;

в) у печінці - клінічні або гістологічні прояви фокального біліарного цирозу чи мультилобулярного цирозу печінки;

г) порушення харчового статусу - прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла відносно належних за віком);

д) гіпопротеїнемія з набряками та анемією, вторинний дефіцит жиророзчинних вітамінів.

3. Синдром гострої втрати солі, хронічний метаболічний алкалоз.

4. Обструктивна азооспермія у чоловіків, яка пов'язана з уродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки.

Крім перелічених вище характерних змін фенотипу, у хворих на МВ можуть бути інші клінічні прояви, які допомагають запідозрити цей діагноз.

До них належать:

- у ранньому дитинстві - солона на смак шкіра, дуже швидке виникнення зморщок на пальцях у воді, затримка приросту маси тіла у дитини без наявності стеатореї, затяжна обструктивна жовтяниця, псевдосиндром Баррета з гіпонатремією/гіпокаліємією та метаболічним алкалозом, гемолітична анемія чи набряки, що супроводжують дефіцит вітаміну E;

- у пізньому дитинстві - зниження толерантності до глюкози з полідипсією, поліурією та втратою маси тіла, збільшення печінки, портальна гіпертензія зі спленомегалією та варикозним розширенням вен стравоходу, малий зріст, затримка пубертату.

Основним критерієм при встановленні діагнозу МВ визнаються результати клінічної діагностики та параклінічних методів досліджень.

Сімейний анамнез. В осіб, які мають (або мали) рідних братів чи сестер, хворих на МВ, існує ризик до 25% теж бути хворим. Тому всі сибси хворих на МВ для виключення діагнозу підлягають прискіпливому клінічному обстеженню, проведенню потової проби та молекулярної діагностики.

Потова проба. Цей тест є "золотим стандартом" у діагностиці МВ. Класичний метод за Гібсоном - Куком полягає у визначенні концентрації іонів хлору та натрію (або лише хлору) в порції поту, одержаного за стандартною процедурою іонофорезу з пілокарпіном.

Позитивною потова проба вважається при концентрації хлоридів більше 60 ммоль/л, сумнівною - при 40 - 60 ммоль/л, негативною - при 40 ммоль/л і менше. Позитивна потова проба в більшості випадків у разі наявності хоча б одного клінічного прояву МВ підтверджує діагноз. Але негативна потова проба не означає відсутності МВ у хворого.

Виявлення атипових форм МВ. Атиповий фенотип при МВ включає хронічне захворювання дихальної системи різної тяжкості з характерними для МВ проявами, нормальну екзокринну функцію підшлункової залози та нормальний (< 40 ммоль/л) чи такий, що межує з нормою вміст хлориду поту. Також до атипових форм відносять випадки, коли пацієнт має лише єдиний клінічний прояв (наприклад, панкреатит, ураження печінки, синусит та ін.). У таких хворих потрібно проводити прискіпливе клінічне, рентгенологічне та лабораторне обстеження:

  1. Мікробіологічне дослідження виділень дихальних шляхів.

  2. Пошуки бронхоектазів: двомірна рентгенографія, комп'ютерна томографія.

  3. Вивчення стану параназальних синусів: двомірна рентгенографія, комп'ютерна томографія.

  4. Кількісне дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози за рівнем еластази калу.

  5. Обстеження статевих органів у чоловіків: спермограма, урологічне обстеження, ультрасонографія, біопсія придатку яєчка. У зв’язку з обструкцією чи атрофією сіменних канатиків розвивається азооспермія (хворі на муковісцидоз чоловіки – безплідні, а у жінок через підвищення в’язкості секрету цервікального каналу дітородна функція знижена).

  6. Виключення інших захворювань: алергічних, зумовлених порушеннями імунітету, зумовлених порушеннями структури та функції війчастого епітелію, інфекційних.

Основні принципи базисної терапії

  1. Панкреатична недостатність зумовлена морфологічними незворотними змінами в екзокринній частині підшлункової залози (кістофіброз) і потребує проведення протягом усього життя хворого постійної, достатньої, адекватної замісної ферментотерапії.

  2. Первинні порушення процесів травлення у хворих на МВ носять переважно характер мальдигестії, а вже вторинно виникають явища мальабсорбції. Тому закономірним є позитивний ефект застосування у хворих на МВ лікувальних сумішей, які містять амінокислоти або білок глибокого гідролізу, тригліцериди, жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга і моносахариди.

  3. Зміни в підшлунковій залозі хворих на МВ, за деяким винятком, не носять характеру запальних, тому ці пацієнти потребують не зменшення в щоденному раціону вмісту жирів, білків, вуглеводів, а їх розщеплення ферментами. Дієтичне харчування хворих на неускладнений МВ не потребує жодних обмежень в асортименті продуктів та способі їх приготування.

  4. Високий вміст іонів натрію і хлору в поті хворих призводить до надмірних, а в деяких випадках до катастрофічних втрат цих макроелементів. Додаткове щоденне введення солі з їжею при МВ є обов'язковим.

  5. Хворі на МВ народжуються з макроскопічно непошкодженими легенями, в той час як 90% із них помирають від порушень дихальної системи чи їх ускладнень. Це перетворення зумовлене постійним виділенням бронхіальними залозами густого, в'язкого секрету, який порушує мукоціліарний кліренс. Виникає хибне коло: застій слизу - обструкція - запалення - інфекція - гіперсекреція слизу. Для недопущення формування хибного кола потрібно постійно розріджувати і видаляти слиз із бронхів.

  6. Приєднання до запального процесу в дихальній системі високопатогенної мікрофлори, схильної до постійної колонізації, вимагає застосування ефективних антибіотиків не при загостренні захворювання, а регулярно, плановими курсами.

  7. Загущення і застій жовчі, схильність до утворення конкрементів у жовчовидільній системі у хворих на МВ потребує застосування жовчогінних та гепатопротекторних засобів.

  8. Аліментарні причини дефіциту вітамінів, в першу чергу жиророзчинних, та мікроелементів зумовлюють необхідність постійного застосування полівітамінних препаратів.

  9. Лікування хворих доцільно проводити в амбулаторних умовах під наглядом та контролем за правильністю виконання рекомендацій лікарів регіональних центрів МВ. У разі тяжкого стану, виникненні ускладнень, необхідності проведення внутрішньовенної терапії - в стаціонарі, який має досвід лікування хворих на МВ, чи в спеціалізованому відділенні.

Базисна терапія хворих на МВ

  1. Дієта. Рекомендовано одержання за добу 35 - 45 % калорій за рахунок жирів, 15 % - білків, 45 - 50 % - вуглеводів. Загальна кількість білків, жирів (переважно рослинного походження) в денному раціоні повинна становити 100 % від належних за віком, вуглеводів - 125 %. Додатково приймають сіль (NaCl): діти віком до 3 років - 2 - 3 г/добу, більше 3 років - 3 - 5 г/добу. У жаркому кліматі, при гіпертермії, посиленому фізичному навантаженні та потовиділенні слід підвищити дозу солі. Особливості харчового режиму - продукти не повинні бути знежиреними; регулярний прийом їжі з достатньою перервою між ними; бажано прийом їжі вночі (1 - 2 рази); достатня кількість грубої клітковини. У разі необхідності застосовується агресивне годування за допомогою назогастрального зонда або гастростоми.

2. Замісна ферментотерапія, що супроводжує кожний прийом їжі, з використанням мікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці (креон).

Добова доза вираховується за рівнем ліпази - 10000 од/кг маси/добу залежно від ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і розподіляється на кожний прийом їжі з урахуванням кількості та якості (особливо вмісту жиру) їжі. Корекція дози проводиться до відсутності нейтрального жиру в копрограмі або за результатами визначення коефіцієнта засвоєння жиру в 72-годинній колекції калу. Не рекомендується застосування висококонцентрованих ферментів дітям до 6 років.

  3. Використовують спеціальні лікувальні суміші (Прегестиміл, Пепті Юніор тощо): у дітей раннього віку - як основний чи допоміжний продукт харчування, у дітей старшого віку та дорослих - як додатковий продукт, бажано на нічне годування. Доза визначається залежно від віку і ступеня дефіциту маси тіла. Під час прийому суміші не потрібно застосовувати панкреатичні ферменти.

  4. Жовчогінні препарати - комбіновані препарати рослинного походження (хологогум, холефлюкс), суміші трав з жовчогінним ефектом тощо.

При холестазі, холелітіазі - урсодезоксихолева кислота у дозі 10 мг/кг/добу протягом 6 - 24 місяців до зменшення або зникнення конкрементів. У разі відсутності ефекту через 12 місяців - лікування відміняється.

У разі появи клінічних та УЗ-ознак цирозу печінки - S - аденозил-L-метіонін (гептрал) у дозі 20 мг/кг/добу; початковий курс в/в - 10 - 14 діб, потім перорально в тій самій дозі - 10 - 20 діб. Курс повторюють 2 - 3 рази на рік.

  5. Муколітики - постійно або з перервами в декілька днів, але не більше 7.

Ацетилцистеїн - дітям віком до 2 років - до 150 мг/добу, 2-6 років - до 300 мг/добу; 6 - 10 років - 450 мг/добу; 10 років і більше - 600 мг/добу.

Карбоцистеїн - дітям віком 2 - 6 років до 750 мг/добу, старшим 6 років - до 1500 мг/добу.

Амброксолу гідрохлорид - дітям віком до 2 років - до 15мг/добу, 2 - 5 років - до 22 мг/добу, 5 - 12 років - до 45мг/добу, 12 років і більше - до 150 мг/добу.

Можливе поєднання амброксолу гідрохлориду з ацетилцистеїном або карбоцистеїном. Під час прийому ацетилцистеїну разом з антибіотиками потрібен інтервал між ними в 2 години. Амброксолу гідрохлорид, навпаки, посилює дію антибіотиків, тому їх потрібно застосовувати одночасно.

Вищенаведені муколітики призначають перорально, в інгаляціях та парентерально, гіпертонічний розчин солі (3 або 6%) - в інгаляціях. Кожний хворий повинен мати індивідуальний інгалятор (небулайзер). 

У випадку меконіального ілеусу призначають перорально до 30 мл 20 % розчину ацетилцистеїну на добу за 3 - 4 прийоми, в клізмі - до 50 мл 20 % розчину, розведеного в 50 мл води.

  6. Фізичні методи видалення розрідженого за допомогою муколітиків харкотиння: вібраційний масаж, перкусія, контактне дихання в дренажному положенні; техніка очищення дихальних шляхів - активний цикл дихальної техніки, автогенний дренаж, позитивний тиск на видиху, дихання з флатером, дозований подовжений видих з опором губами та ін.; спеціальні вправи, стрибки на батуті, вправи на м'ячі.

Фізичні методи мобілізації та видалення слизу проводяться щоденно самим хворим чи його батьками, або за участю фахівців, у разі потребі - 2 - 3 рази на добу за індивідуальними схемами.

  7. Антибіотикотерапія. При виборі антибіотика враховують результати мікробіологічних досліджень слизу з дихальних шляхів.

У разі наявності S. aureus перевага віддається амоксициліну з клавулановою кислотою, цефуроксиму аксетил, аміноглікозидам, а також застосовується сульфаметоксазол + триметоприм (ко-тримоксазол).

У разі наявності P. aeruginosa найбільш ефективні ципрофлоксацин, цефтазидим, тобраміцин (інгаляційно чи парентерально), коліміцин, іміпенем та ін.

У разі встановлення факту колонізації дихальних шляхів S. aureus та P. aeruginosa бажане планове проведення курсів ципрофлоксацину чи аміноглікозидів, або поєднання цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. Хороший ефект показують довготривалі курси тобраміцину в інгаляціях.

  8. Комплекси полівітамінів, які містять водо- та жиророзчинні вітаміни і мінерали (Se, Mo, Zn). Карнітину гідрохлорид.

Профілактика МВ. При плануванні народження дитини в сім'ї, де вже є чи була хвора на МВ дитина, необхідно провести молекулярний аналіз зі встановленням типу мутацій у ТРБМ-гені у хворої дитини та в обох членів подружньої пари. У разі встановлення двох мутацій ТРБМ-гена у хворого можлива пренатальна або передімплантаційна діагностика генотипу майбутньої дитини з народженням здорових дітей гомозиготних за нормальним алелем та гетерозиготних носіїв мутації.

У разі ідентифікації лише однієї з двох мутацій сім'я вважається напівінформативною і їй рекомендується додаткове проведення дослідження поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів (далі - ПДРФ). Якщо і цей метод не підвищує інформативності сім'ї, рекомендується народження лише дитини, яка не несе патологічного гена навіть у гетерозиготному стані, або потрібне дослідження активності ферментів амніотичної рідини для виявлення хворого на МВ плода.

При ранній діагностиці та адекватному лікуванні  тривалість життя зросла до 30 років і більше. Нині в Росії й Україні тривалість життя хворих становить близько 16 років. Можлива пренатальна діагностика, яка здійснюється прямою детекцією гена за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

 

Целіакія (глютенчутлива ентеропатія, ідіопатична стеаторея, глютенова хвороба, глютенова ентеропатія,  нетропічна спру, хвороба Гі-Гертера-Гейбнера) – хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується дифузною атрофією мікроворсинок тонкої кишки, яка розвивається внаслідок непереносимості білка (глютену) клейковини злаків.

Целіакія – найбільш часте генетичне захворювання в Європі (3-13:1000), де хворіє близько 2,5 млн осіб. Але при цьому 85% з них не одержують адекватної терапії, оскільки захворювання не діагностоване (Mearin, 2007). В Італії хворіє приблизно 1 людина з 200, в Ірландії - 1 з 300. В осіб китайського, японського та африканського походження хвороба виявляється рідко. Приблизно 10% родичів першого рівня (батьки, діти, брати і сестри) також мають цю хворобу. В Італії, наприклад, де целіакія зустрічається часто, обстежують усіх дітей віком до 6 років для своєчасного виявлення хвороби. Крім того, італійців будь-якого віку, за наявності підозрілих ознак, обстежують на целіакію. У результаті цих пильних заходів проміжок часу від появи клінічних симптомів до виявлення хвороби становить зазвичай від 2 до 3 тижнів. У США, де хворіє глютенчутливою ентеропатією близько 2 млн людей,  цей період становить 8–10 років,  у Росії та Україні,  напевно, та сама ситуація.

Целіакія вважається мультифакторіальним захворюванням. Захворювання належить до числа тих, етіологія яких добре вивчена. У хворих відмічені підвищена чутливість і несприятливий вплив глютену, що міститься в житі, пшениці, ячмені. Як відомо, у пшениці міститься від 7 до 15% білка, 980% якого є глютен. Токсичні властивості на організм при целіакії має тільки проламін, що входить до складу глютену разом із альбуміном, глобуліном та глютеніном. Найбільше проламіну міститься в просі (55%), пшениці та житі (35-37%), в ячмені (до 10%), кукурудзі (6%), а в гречці лише 1%. Проламін за своїм складом неоднорідний і його токсичність у різних злаках різна. У пшениці проламін називають гліадином, у житі – секалином, у ячмені – гордеїном, у вівсі – авеніном,  у кукурудзі – зеїном. Встановлено, що проламін  гречки та кукурудзи не викликає целіакії і не містить у своєму складі проліну. Встановлено також, що альфа-гліадин (АГ) є основним фактором, який викликає целіакію. Він же є пусковим механізмом запального процесу при глютенчутливій ентеропатії (Schumann et al., 2008). Крім того, АГ є стійким до травлення протеазами в кишковику, а також є субстратом для тканинної трансглутамінази 2 (TG2) як головного автоантигену глютенчутливої ентеропатії.

Роль спадковості в патогенезі целіакії добре відома. Захворювання належить до мультифакторіальних захворювань. Установлений зв’язок між ризиком захворювання та деякими антигенами HLA-системи ІІ класу (В8, DR7, DR3< DQ2, DQ8). Мабуть, пацієнти з такими комбінаціями мають генетичну інформацію, що сприяє схильності до розвитку глютенчутливої ентеропатії (Майданник В.Г., 2009). Встановлено місце розташування локуса CELIAC1 на хромосомі 6p21.3 (Wolters, Wijmenga, 2008), CELIAC2 на хромосомі 5q31-33, CELIAC3 на хромосомі 2q33 (Rodrigues, Jenkins, 2008). Зараз  немає сумніву про важливу роль HLA-DQ2 та HLA – DQ8 у механізмі розвитку целіакії. Необхідно відмітити, що можливий і придбаний варіант захворювання глютенчутливою ентеропатією після перенесених кишкових інфекцій, тривалого використання антибіотиків (неоміцину та мономіцину) чи як прояв колагенозів (Zanoni et al., 2006). Підтверджують роль аденовірусу 12-го типу в генезі целіакії. Для активного прояву целіакії потрібне поєднання 3 факторів: спадковості, наявності в їжі глютену і пускового чинника (емоційний стрес, вагітність, операція, вірусна інфекція).

Основні симптоми захворювання: біль у животі, пронос, збільшення живота, зміна апетиту від повної відсутності до різкого підвищення, блювання, відставання маси тіла  від норми, біль у кістках, апатія, свербіння шкіри, алергічні ураження шкіри та органів дихання, часті вірусні захворювання, анемії, носові чи інші кровотечі. Характерними симптомами є також м’зова слабість, дратівливість, тривожний сон. Зміна поведінки, анемія, гіпопротеїнемія. Інколи спостерігаються кризи, які проявляються водянистими випорожненнями, значним напруженням м’язів черевної стінки, дегідратацією, гіпотензією, летаргією та глибокими електролітними порушеннями, включаючи виражену гіпокаліємію. Типова форма целіакії проявляється в 6-12 місяців після включення в раціон продуктів, які містять глютен. Додатковими ознаками целіакії є часті ГРВІ (більше 3 разів на рік), стійкі закрепи, судоми, що повторюються, носові кровотечі, порушення смеркового зору, шкіряний свербіж, рецидивний стоматит, гіпопротенемічні набряки, наявність у родичів цукрового діабету 1-го типу, поліендокринопатії, захворювання сполучної тканини (Майданник В.Г., 2007). При тривалому перебігу нерозпізнаної целіакії внаслідок інтоксикації організму глютеном, починаються важкі вторинні імунні порушення: цукровий діабет, затримка психічного розвитку, хронічний гепатит, ревматоїдний артрит, недостатність наднирників, увеїти, стоматити, виразка кишечнику, пухлини порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, безпліддя і гінекологічні захворювання, епілепсія і шизофренія. При целіакії на 78% підвищується небезпека раку порожнини рота, кишечника і стравоходу.

Ускладнення целіакії. Пошкодження тонкої кишки при целіакії і супутні проблеми із засвоєнням поживних речовин підвищують ризик виникнення деяких хвороб:

лімфома та аденокарцинома кишечнику;

остеопороз - крихкість кісток, що сприяє їх переломам унаслідок поганого засвоєння кальцію;

порушення внутрішньоутробного розвитку плода (дефекти нервової трубки) за наявності проявів целіакії у жінок під час вагітності;

низькорослість, якщо хвороба маніфестувала в дитячому або підлітковому віці й не проводилося лікування;

судомний синдром як результат недостатнього надходження до організму фолієвої кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти викликає відкладення кальцію у вигляді вапна (кальцифікати) в мозку, що є причиною судом.

Оскільки целіакія є автоімунною хворобою, то у хворих можуть виникати й інші автоімунні розлади:

шкірна хвороба (герпетиформний дерматит);

хвороби щитовидної залози;

системний червоний вовчак;

інсулінозалежний діабет;

хронічна хвороба печінки - автоімунний гепатит;

аутоімунні захворювання судин (васкуліти);

ревматоїдний артрит;

синдром Сегрена (загальна сухість слизових оболонок).

Зв'язок між цими хворобами і целіакією може також бути генетичним.

Обстеження при целіакії:

Загальний аналіз крові.

Ретикулоцити.

Сироваткове залізо, ферити.

Загальний аналіз сечі.

Копрограма.

Бактеріологічне дослідження калу.

Гістологічне дослідження біоптату кишечника (12-палої чи порожньої);

Сироваткові імуноглобуліни

Холестерин крові.

Загальний білок і білкові фракції.

УЗД печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози.

Езофагодуоденоскопія з прицільною біопсією дистального відділу 12 п.к. або поржньої кишки.

У 70-х минулого століття діагноз целіакії ставився на підставі трьох біопсій: у період появи перших симптомів хвороби, після проведеної дієтотерапії і після повторного введення в дієту клейковини. Потім критерії для встановлення діагнозу целіакії були переглянуті. Виділено два основні показники, на підставі яких ставиться діагноз.

1. Наявність атрофії слизової кишечнику з гіперплазією крипт у пацієнтів у повній ремісії та у хворих, що знаходяться на безклейковинній дієті.

2. Наявність антитіл IgA проти клейковини, проти ретикулярних клітин і проти м'язових клітин на момент установлення діагнозу і їх зниження та зникнення після призначення безклейковинної дієти. Для встановлення діагнозу целіакії використовують дві групи імунологічних тестів (визначення рівня антигліадинових антитіл до альфа-гліадину класів IgA, IgG та автоантитіла: антиретикулінові антиендомізіальні, антитканинні трансглутаміназні (Hill, McMillan, 2006))

Контрольну біопсію після проведеної дієти проводять пацієнтам без кишкової симптоматики і пацієнтам, що не відреагували на дієту. Вживання в їжу клейковини для підтвердження діагнозу ефективне лише в сумнівних випадках для виключення інших причин, що викликають атрофію слизової: непереносимість білків коров’ячого молока, постентеральний синдром тощо. Оскільки ці захворювання виявляються в перші два роки життя, саме в цьому віці необхідно проводити провокаційне вживання в їжу клейковини (challenge). Тест  ефективний як для дітей раннього віку, так і для дітей старшого віку. Через 3 - 6 місяців після введення клейковини у разі появи симптомів целіакії проводять біопсію тонкої кишки. За відсутності симптомів біопсію проводять через два роки. Показанням для біопсії можуть служити і дані лабораторного аналізу (IgA, наявність антитіл).

У цілому целіакію не розпізнають з ряду причин:

симптоми целіакії приписуються іншим хворобам;

багато лікарів недостатньо обізнані щодо цієї хвороби;

є дуже мало лабораторій, де можуть якісно зробити необхідні аналізи.

Характеристика лікувальних заходів

Слово «вилікуватися» не підходить до цієї хвороби. Хворий може бути абсолютно здоровий тільки за умови суворого дотримання дієти впродовж усього життя. Мінімальне її порушення (100 мг глютенвмісного продукту одноразово або 1/6 чайної ложки пшеничного борошна) може призвести до тяжких наслідків.

Аглютенова дієта призначається протягом усього життя: повністю виключаються житній і пшеничний хліб, круп’яні та кондитерські вироби з борошна, ковбаси, сосиски, м’ясні консерви, майонез, морозиво, вермішель, макарони, шоколад, пиво та інші продукти, що містять злаки. Дозволяються продукти з рису, кукурудзи, сої, а також молоко, яйця, риба, картопля, овочі, фрукти, ягоди, горіхи. Включення до раціону м’яса, вершкового і рослинного масла, маргарину, кави, какао, чаю залежить від індивідуальної переносимості цих продуктів.

За наявності анемії призначають усередину препарати заліза і фолієву кислоту (5 мг на добу) та кальцію глюконат – до 1,5 г на добу.

Лікування хворих на глютенову ентеропатію, з урахуванням ступеня тяжкості синдрому порушеного всмоктування, включає відновлення метаболічних порушень.

Лікування при стійкій ремісії

Аглютенова дієта довічно.

Раз на квартал - 20-денні курси полівітамінними препаратами (ундевіт або квадевіт, або комплевіт та ін.);

За показанням - поліферментні препарати (креон або панцитрат та їх аналоги).

Лікування 1-2-го ступенів тяжкості (діарея з поліфекалією, зниження маси тіла, гіповітаміноз, ознаки дефіциту кальцію тощо):

Аглютенова дієта постійно.

Повноцінне ентеральне живлення.

Анаболічні гормони (ретаболіл та інші аналоги).

Ферментні препарати (креон, панцитрат та їх аналоги).

За наявності клінічних проявів гіповітамінозу парентеральне введення вітамінів В1, В6, нікотинової кислоти та ін.

Лікування бактерійної контамінації тонкої кишки і дисбактеріозу товстої кишки.

Терапія 3-го ступеня тяжкості (поєднання класичних симптомів та набряків) включає:

Глюкокортикоїди (преднізолон та ін.).

Парентеральне живлення.

Корекцію порушень білкового, ліпідного і водно-електролітного обміну.

Тривалість стаціонарного лікування - 21 день (на період інтенсивної терапії), хворі повинні лікуватися переважно в амбулаторно - поліклінічних умовах.

Вимоги до результатів лікування.

Кінцева мета – повна ремісія, яка зазвичай настає при адекватному лікуванні не пізніше 3 міс. від початку терапії.

За відсутності позитивної відповіді на аглютенову дієту в перші три місяці необхідно:

виключити з раціону молочні продукти;

призначити всередину на 5 днів метронідазол (трихопол та ін. аналоги) - 1 г/добу.

Якщо були виключені всі інші причини слабої відповіді на аглютенову дієту, необхідно додатково провести 7-денний курс лікування преднізолоном (20 мг/добу).

Хворі підлягають обов’язковому диспансерному спостереженню зі щорічним оглядом і обстеженням. Повне відновлення стінки кишечника відбувається не раніше 2-2,5 року.