КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

Головна мета генетичного консультування – це попередження народження хворої дитини. Відповідно до цієї мети медико-генетична консультація  повинна виконувати такі завдання:

-визначення прогнозу здоров’я  для майбутнього потомства у сім’ях, де був чи може бути хворий зі спадковою патологією;

-пояснення батькам у доступній формі про генетичний ризик і допомога в прийнятті рішення з приводу народження дитини;

-допомога лікарям у діагностиці спадкової хвороби;

-диспансерний нагляд та виявлення груп підвищеного ризику серед родичів особи зі спадковою патологією;

- пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів та населення.

Направлення на консультацію отримують за таких ситуацій:

-коли батьки хочуть знати прогноз майбутнього чи наявного потомства;

-коли спадковий дефект підозрюється і для його підтвердження потрібні генетичні методи дослідження;

-коли наявні ризики спадкової патології (вживання лікарських препаратів, отруєння та ін.);

-коли хвороба чи симптоми виявлені у кількох членів сім’ї або дитина відстає в розумовому і фізичному розвитку;

-за наявності диспластичних рис розвитку разом із іншими патологічними ознаками (низький зріст, судомний синдром тощо);

-при вроджених вадах розвитку;

-при первинному безплідді;

-при первинній аменореї, особливо за наявності недорозвинення статевих ознак;

-при невиношуванні вагітності;

-при непереносимості медикаментів та харчових продуктів;

-коли батьки дитини - кровні родичі;

-коли вік вагітної більше 35 років;

-при змінах рівня альфа-фетопротеїну і хоріонічного гонадотропіну у вагітних при терміні 15-19 тижнів.

Медико-генетичне консультування родин є кінцевим етапом медико-генетичної допомоги населенню, спрямованим на визначення ризику появи в родині хворого зі спадковою патологією, на розроблення плану заходів щодо профілактики спадкових порушень у конкретній родині, запобігання народжування хворої дитини або визначення тактики медичного нагляду за нею та лікування після народження. Під час медико-генетичного консультування лікар-генетик повинен пояснити хворому чи його батькам (за їхнім бажанням) діагноз, тип успадкування, прогноз для життя та здоров'я хворого, можливості лікування та попередження патології, ризик появи хворого у родинах (кого це цікавить).

Метою медико-генетичного консультування є допомога родині в прийнятті правильного рішення щодо подальшого народження дитини або кращого адаптування до життя, коли в родині вже є хворий на спадкову патологію. Успіх медико-генетичного консультування повністю залежить від компетентності, можливостей та моральних якостей лікаря, з одного боку, а з іншого - від того, наскільки бажаючі одержати консультацію зрозуміли лікаря і з ним погодились. Остаточне рішення - мати дитину чи не мати (не вагітнiти, перервати вагітність, віддати дитину в іншу сім'ю, державну установу або позбутися іншим шляхом) - приймає подружжя.

У наш час можливості вибору для родини значно розширені завдяки існуванню репродуктивних технологій, серед яких: штучне запліднення донорською спермою, використання донорських яйцеклітин, запліднення в пробірці з подальшим введенням ембріона в порожнину матки спеціально підготовленої жінки тощо.

Перед проведенням медико-генетичного консультування лікар-генетик повинен точно встановити діагноз спадкової хвороби та визначити тип успадкування, розібратися в тому, конкретний випадок є наслідком нової мутації чи успадкованої. Вирішальне значення має визначення носіїв мутації серед членів родини, встановлення, за якою лінією успадковується мутація (материнською чи батьківською).

Лікар повинен визначити ризик повторення хвороби в родині, що консультується, тобто встановити ймовірність появи певної спадкової патології у пробанда або його нащадків на основі генетичних законів або емпіричних даних, спеціальних таблиць та комп'ютерних програм. Ризик повторення хвороби до 5% оцінюється генетиками як низький і не вважається таким, що вимагає обмеження дітонароджуваності в родині.

Ризик 6-20% вважається середнім. У цьому випадку при плануванні вагітності необхідно враховувати тяжкість, перебіг конкретної хвороби, інші медичні та соціальні наслідки спадкової патології, можливості її пренатальної діагностики.

Ризик, вищий за 20%, загалом вважається високим (наприклад, за умови автосомно-рецесивного або автосомно-домінантного типу захворювання). Якщо відсутня можливість точного виявлення патології пренатально, то дітонародження в родині не рекомендується. У цьому разі необхідно шукати інші шляхи реабілітації репродуктивної функції - можливе всиновлення або застосування одного з видів репродукційної технології.

Головним принципом медико-генетичного консультування, виходячи з погляду медичної етики та клятви Гіппократа, є допомога пацієнтові, пробандові. Навіть у разі проведення пренатальної діагностики необхідно розглядати плід як пробанд і враховувати насамперед саме його інтереси. Сім'ї та окремим членам родини потрібно надавати інформацію у простій зрозумілій формі і в обсязі, що цікавить того, хто консультується. Якщо сім'я про щось не запитує, то така інформація буде для неї зайвою і може призвести до небажаних соціальних ускладнень. До таких питань належать (серед багатьох інших): „Чи хвороба летальна?”, “Хто винен?”, “Хто з нас носій мутації?”. Лікар-генетик не повинен давати хворому ті знання, які він не бажає мати (що він не запитує).

Якщо моногенна хвороба зустрічається серед членів сім'ї, тобто успадковується, то ризик вираховується відповідно до законів Менделя та типу успадкування. У такому випадку вважається, що пенетрантність цієї мутації повна, а експресивність - достатня.

У разі нової автосомно-домінантної мутації у пробанда ризик для його сибсів дорівнює популяційному. Але висновок генетика про те, що мутація нова, може бути хибним, якщо не встановлене біологічне батьківство.

У випадку автосомно-домінантного типу успадкування сибси вважаються генетично здоровими, якщо вони не захворіли після досягнення віку прояву хвороби. Тому їхні діти будуть здоровими фенотипово та генотипово. Хворий, що має домінантну мутацію в гомозиготному складі, передає її всім своїм дітям, а той, що гетерозиготний, у шлюбі зі здоровим може мати тільки 50% хворих нащадків. ДНК-діагностика дозволяє у кожного обстеженого пробанда визначити наявність чи відсутність мутації, що значно спрощує медико-генетичне консультування.

Ускладнюють медико-генетичне консультування родин з автосомно-домінантною патологією неповна пенетрантність та експресивність синдрому. Щоб це встановити, необхідно провести повне цілеспрямоване (пошук окремих клінічних чи лабораторних ознак цього синдрому) обстеження якомога більшої  кількості родичів, переглянути сімейний фотоальбом і т.ін.

При автосомно-рецесивній патології успадкування виглядає як “горизонтальний родовід”, тобто хворі зустрічаються в одному поколінні - у гетерозиготних, фенотипово здорових батьків народжується 25% хворих, гомозиготних дітей. Наявність у родині кровно-споріднених шлюбів підвищує ризик проявлення автосомно-рецесивної патології. Ймовірність кровного споріднення підвищується відповідно до зменшення генетичної відстані між батьками (з одного села, району, області, однієї чи різних національностей). Усі ці дані збирає та оцінює генетик, користуючись відповідними таблицями, він визначає генетичний ризик, враховуючи коефіцієнт інбридингу.

Х-зчеплена рецесивна патологія успадковується від діда через фенотипово здорову матір (яка є гетерозиготним носієм мутації) до онука. 50% онучок будуть носіями цієї мутації, а 50% онуків - хворими. Жінки можуть хворіти на цю патологію тільки тоді, коли отримують мутацію і від батька (хворого), і від матері (носія) і матимуть обидві Х-хромосоми з відповідною ізолокусною мутацією. У переважній більшості це трапляється у випадках кровної спорідненості батьків хворої жінки.

Розрахунок генетичного ризику може бути значно складнішим, особливо коли не встановлені генотипи батьків і є необхідним використання відповідних математичних обчислень, що базуються на теорії ймовірності. Якщо генотипи батьків відомі, на величину ризику появи спадкової хвороби у дитини не впливає кількість народжених здорових дітей або синів.

Генетичний прогноз буває проспективним (ризик народження визначається до вагітності) та ретроспективним (після народження хворої дитини стосовно здоров’я майбутніх дітей).  Генетичний ризик оцінюється на основі емпіричних даних та теоретичних розрахунків, що ґрунтуються на генетичних закономірностях.

Принципи та формули розрахунку генетичного ризику в складних ситуаціях наведені у відповідних монографіях, таблицях, комп'ютеризованих програмах. Ними і користуються лікарі-генетики. Особливо важко встановити ризик за наявності в родині однієї дитини (спорадичний випадок), хворої на гетерогенну спадкову патологію (описані різні типи успадкування, різні мутантні гени). При цьому необхідно враховувати всі можливі ситуації.

При хромосомних хворобах у родині визначення ризику повторного народження враженої дитини проводиться в трьох випадках:

1) повторення анеуплоїдії, якщо каріотипи батьків нормальні (при цьому враховуються поширення певної анеуплоїдії в популяції та вік матері);

2) в одного з батьків пробанда спостерігається мозаїцизм лімфоцитів периферичної крові;

3) визначення ризику при носійстві членами родини певної структурної аномалії хромосом. У такій ситуації результати цитогенетичного обстеження батьків дозволяють теоретично визначити відносну кількість аномальних гамет і зигот. Розрахунок емпіричного ризику при хромосомних хворобах визначають, користуючись відповідними таблицями (С.І.Козлова, 1996).

Таблиці емпіричного ризику використовують також у разі медико-генетичного консультування родин із мультифакторіальною патологією. Пропонуються комп'ютерні програми для розрахунку ризику при атеросклерозі, цукровому діабеті та інших мультифакторіальних захворюваннях, які враховують як клінічні, так і лабораторні дані. Значно розширили можливості медико-генетичного консультування методи ДНК-діагностики.

Сучасні можливості медико-генетичного консульту¬вання з використанням результатів ДНК-діагностики, молекулярної цитогенетики дозволяють значно точніше встановити ризик виникнення хвороби.

Медико-генетична служба має 4 рівні: перший – загальнолікарська мережа, другий – обласні лікарні та медико-генетичні консультації, третій - міжобласні (регіональні) центри і четвертий - республіканський центр. 

Виділяють 4 рівні профілактики вроджених та спадкових захворювань, а саме:  1) прегаметичний – заходи, які спрямовані на охорону навколишнього середовища та здоров’я населення; 2) презиготичний – медико-генетичне консультування та методи допоміжної репродукції; 3) пренатальний – всі види пренатальної діагностики; 4) постнатальний – профілактика вторинних ускладнень з  диспансеризацією).

Величина ризику не має домінуючого значення. Навіть при високій імовірності народження хворої дитини багато спадкових захворювань і аномалій не можуть стати протипоказанням до дітонародження. Це стосується всіх спадкових вад, які не порушують здоров’я  (аномалії рефракції і кольорового зору і т.д.). Рішення про дії після консультації приймає подружжя саме (лікар не повинен чинити тиску на них). Із соціальної точки зору метою генетичної консультації в цілому є зменшення частоти патологічних генів у популяції, а метою конкретної консультації – допомога сім’ї у вирішенні питання дітонародження.

Харківським медичним центром клінічної генетики з 2003 року розроблена та втілена трирівнева система профілактики генетичних дефектів.

Первинний рівень профілактики дозволяє запобігти патологічному зачаттю і хворобі. Він спрямований на попередження вроджених вад розвитку. Заходи проводяться серед здорового населення шляхом зменшення чи усунення факторів ризику.

Вторинна профілактика (пренатальний рівень) – це заходи для усунення розвитку хвороб через ранню діагностику та лікування. Заходи проводяться в пренатальному періоді. Пренатальна діагностика захворювань дозволяє перервати вагітність чи проводити внутрішньоутробне лікування і тим самим запобігти народженню хворої дитини.

Третинна профілактика – заходи впливу на хворих людей: усунення ускладень спадкових хвороб через адекватну реабілітацію і корекцію, що проводиться після народження.

Обсяг перекоцепційного лікування:

Полівітаміни по 1 капсулі на день, 3 міс.

Фолієва кислота по 0,4 мг на день, 3 міс.

Аскорбінова кислота по 0,05  2 рази на день під контролем оксалатів сечі, 3 міс.

Вітамін Е по 100 мг на день, чоловікові - 3 міс., жінці – у другій фазі менструального циклу – 3 міс.

З настанням вагітності жінка повинна продовжувати призначену схему лікування протягом 8 тижнів.

Комплексні пограми пренатальної діагностики суттєво впливають на перинатальні показники. Відмічається їх висока  чутливість та ефективність (для окремих уроджених вад розвитку та хромосомних хвороб – понад 90%).  Пренатальна діагностика проводиться в різні періоди вагітності.

 

Пе-ріод           Термін вагітності (тижні)    Метод дослідження

1          11-14

 

11-14   УЗД (комірцевий простір, носова кістка, доплерографія трикуспідального  клапана).

Біохімічний аналіз (РАРР-А, бета-ХГЛ) сироватки крові вагітної

11        18-21   Поглиблене УЗД плода, що включає обов’язкову стандартну ехокардіографію (цільовий пошук вроджених вад серця).

Біохімічний аналіз (потрійний тестрійний тест: АПФ, бета –ХГЛ, естріол) сироватки крові вагітної

111      32-33   УЗД плода за показаннями (уточнення діагнозу в пренатальній диспансерній групі)

            Дуже ефективним є УЗД в 1-му триместрі, яке дозволяє діагностувати великий спектр вроджених аномалій (множинні природжені вади розвитку, вроджені вади серця, сечової системи, центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту тощо). Для уточнення патології доцільним є використання 3, 4-D УЗ-зображення та доплерографії. Комплексна пренатальна діагностика з використанням біопсії хоріона, плаценти, амніоцентезу, кордоцентезу з цитогенетичним аналізом проводяться в регіональних центрах (Київ, Львів, Донецьк, Кривий Ріг, Сімферопіль, Харків). Для покращання діагностики лікарям УЗД необхідно дотримуватися стандартів, передбачених МОЗ та АМН України від 31.12.2003 №641/84 „Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні”.  При встановленому діагнозі важливо визначити вітальні (здатні до життя) аномалії плода. Всі вітальні полоди з аномаліями скеровуються в Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, де проводяться подальше спостереження та оперативне лікування. Після народження діти з такою патологією в перші години  чи хвилини життя підлягають оперативній корекції (атрезії стравоходу, атрезії кишечнику, діафрагмальні кили, гастрошизис, омфалоцеле та ін.), що дає змогу вижити малятам, затримка часу операції для яких загрожувала неминучою летальністю.

Пренатальна діагностика спрямована на:

Ранню діагностику вагітності.

Проведення інвазивних методів діагностики за показаннями: генетичні дослідження тканини плаценти, плідної рідини та інших з метою виключення спадкових порушень. Використання мелекулярно-генетичних методів дослідження дозволяє діагностувати ряд генетичних хвороб у плода, починаючи з 10-го тижня вагітності.

Дослідження крові матері з метою виявлення біохімічних маркерів спадкової патології.

Ультразвукове динамічне спостереження за розвитком плода повинне проводитися із застосуванням методу соматогенетичного дослідження з синдромологічним аналізом.  

Для ефективної роботи в цьому напрямку в Україні створені:

-консультативно-діагностичні служби;

-відділення медицини плода, відділення пренатальної кардіології;

-потужні акушерські клініки;

-відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених;

-багатопрофільні дитячі клініки;

-відділення хірургічної корекції вроджених вад у дітей;

-медико-генетична консультація;

-взаємодія з відповідними академічними установами з надання спеціалізованої допомоги новонародженим та дітям раннього віку;

- можливість багаторічного катамнестичного нагляду.