1.5 Лікування ендокринного безпліддя

 

При виявленні ІПСШ проводиться антибактеріальна терапія подружжя і місцеве лікування по стандартним схемах з урахуванням чутливості виявлених ІПСШ і патогенної мікрофлори до антибіотиків. Паралельно призначають імуномодулятори, пробіотіки, гепатопротектори і антимікотічні засоби. [25.45,78]

Підчас лікування і до проведення контролю виліковності потрібно рекомендувати пацієнтці застосування бар’єрних методів контрацепції. Через 3-4 тиж після прийому антибактеріальних засобів необхідне проведення контролю обох партнерів, після чого призначають метросальпінгографію жінці і спермограмму чоловікові. [15,37,77]

Уразі виявлення непрохідності маткових труб у пацієнтки або виражених порушень фертільності партнера використовують допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) в центрах репродуктології. [45,49]

З використанням ВРТ вирішують також проблеми безпліддя у жінок при гіпергонадотропних аменореях (синдромах резистентних яєчників, виснаження яєчників, нефункціонуючих яєчників), пангіпопітуїтарізмі, синдромі Шерешевського-Тернера і деяких формах гермафродитизму. [39,42]

Супутня соматична патологія вимагає вирішення проблем фертільності спільно з іншими фахівцями після видалення гормонпродуцируючих пухлин, компенсації ендокринних захворювань, санації осередків інфекції і проведення відповідних реабілітаційних заходів. [19,27]

 

Центральні аменореї

Гіпоталамічна аменорея унаслідок втрати ваги (Weight loss-related hypothalamic amenorrhea) або «голодна аменорея» - стресіндуцирований патофізіологічний стан, що характеризується активацією кори наднирків і зменшенням рівнів гонадоліберінів, ЛГ, ФСГ і жіночих статевих гормонів в результаті різкого зниження маси тіла. [29,48]

Приблизно кожна восьма жінка у віці 16-25 років, що приходить на прийом до гінеколога-ендокринолога, страждає аменореєю (рідше - гіпоменструальним синдромом), що виникла на тлі зниження маси тіла, і кожна четверта з них зацікавлена у вагітності. Настання аменореї зазвичай співпадає з початком «боротьби за схуднення». [18,26,47] Як правило, зниження ваги відбувається протягом короткого періоду часу (1-3 міс), до індивідуальної критичної маси тіла пацієнтки, після чого настає аменорея. [25,29]

Основне в лікуванні «голодної аменореї» і супроводжуючого її безпліддя - правильне харчування і надбавка у вазі до певної критичної маси (звичайний 50-53 кг при середньому зрості). Під час лікування пацієнтці іноді необхідна допомога психіатра або психолога. При різкому схудненні проводиться дробове (6-7-разове) живлення висококалорійними продуктами.

Призначають вітамінні, ноотропні препарати, м’яку седатівну терапію, налагодження повноцінного режиму сну, помірні фізичні навантаження. Але навіть при належній надбавці ваги в 30% випадків відновлення МЦ не відбувається. [12,21,45,55]

Метою гормонотерапії в такій ситуації є заміщення естрогенового дефіциту в тканинах-мішенях і відновлення МЦ - «втраченого» біологічного ритму гіпоталамо-гипофізарно-яїчникової системи. Після відновлення менструальноподібних кровотеч, іноді встановлюються ановуляторні цикли унаслідок відсутності або недостатнього викиду гонадотропінів в середині МЦ. [28,36,96]

 

Порушення МЦ або аменорея, що супроводжується порушенням фертільності, може спостерігатися при інших видах функціональних гіпогонадотропних аменореях (військовій аменореї, аменореї спортсменок, мандрівниць). [36,78]

Основною умовою нормалізації менструальної і репродуктивної функції є дотримання нормального режиму праці і відпочинку, зняття (по можливості) стресових чинників, що сприяють порушенню МЦ, застосування седатівних засобів, ноотропів, вітамінотерапії, препаратів магнію. [54,55]

При гіпогонадотропних станах патогенетично виправдано застосування циклічної гормонотерапії з використанням мінімальних доз естрогену і гестагенів (при негативній прогестероновій пробі) або тільки гестагенів (при позитивній пробі).

Таким чином, лікування, що проводиться, стимулює виділення ГНРГ, підвищує чутливість аденогіпофіза до гіпоталамічної стимуляції, підвищує чутливість яєчників до гонадотропінів, робить позитивний вплив на тканині-мішені. [34,47,90]

 

Для гормональної корекції МЦ і лікування безпліддя у жінок з функціональними гіпогонадотропними аменореями на фоні нормопролактинемії і нормоандрогенемії при негативній прогестероновій пробі може бути використана наступна схема лікування впродовж 6 циклів.

Схема 1

• Дівігель 1 мг/доб на шкіру з 4-го по 18-й день МЦ

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 18-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм капс/доб з 14-го по 26-й день МЦ

• Магне В6 по 2 капс. 2 рази на добу з 14-го по 1-й день МЦ [38]

 

Після відновлення МЦ для індукції овуляції можна застосувати схему2

Схема 2

• Пурегон 50 МЕ в/м на 3, 5 і/або 7-й день МЦ

• Прегніл 1500 МЕ в/м на 12-й день МЦ

• Дівігель 0,5 мг/доб на шкіру з 4-го по 18-й день МЦ

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм 2 капс/доб з 12-го по 24-й день МЦ

На тлі проведення терапії по вказаній схемі необхідно контролювати базальну температуру, проводити УЗІ геніталій (інтравагінально) після 24-го дня МЦ, кольпоцитологічне дослідження - на 7, 14, 21 і 24-й день МЦ. [45,47]

Якщо вагітність не наступила і прогестероновая проба залишається негативною, можна використовувати згадані схеми таким чином: схему 1 - 2-3 цикли, схему 2 - 1 цикл, схему 1 - 2-3 цикли, схему 2 - 1 цикл і т.д. Якщо протягом 1-1,5 років вагітність не наступила, можна рекомендувати пацієнтці використання ВРТ. [20,75,98]

 

Для гормональної корекції МЦ і лікування безпліддя у жінок з функціональними гіпогонадотропними аменореями або порушеннями циклу за типом опсоменореї (затримки менструацій до 6 міс) на фоні нормопролактинемії і нормоандрогенемії при позитивній прогестероновій пробі можуть бути використані наступні схеми лікування впродовж 6 циклів.

Схема 3

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Схема 4

• Утрожестан 200 мг/доб з 16-го по 26-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Схема 5

• Прогестерон 2,5% - 1,0 в/м на 18, 20, 22 і 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Якщо вагітність не наступила, використовується

Схема 6

• Клостілбегит 50 мг/доб з 5-го по 9-й день МЦ

• Дівігель 0,5 мг/доб на шкіру з 5-го по 11-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб з 5-го по 26-й день МЦ

• Прогестерон 2,5% - 1,0 в/м на 18, 20, 22 і 24-й день МЦ [56,59,68]

Якщо вагітність не наступила, схему 6 можна повторити протягом ще 3-4 циклів. У кожному подальшому циклі доза клостілбегіта збільшується на 50 мг/сут (у 2-му циклі - 100 мг/доб, в 3-4-му - 150 мг/доб). Під контролем кольпоцитології і інтравагінального УЗД геніталій, що проводяться в кожному циклі, можна збільшувати дози дівігеля 1,5 мг/доб.

У схему6 можна додати прегніл 1500 МЕ в/м на 12-й день МЦ (схема7).

Схеми, що призначаються, стимулюють овуляцію і, на жаль, не виключають можливості гіперстимуляції яєчників з розвитком в них функціональних кіст. При виявленні кісти необхідно повторити УЗД геніталій на 4-5-й день наступного МЦ. Якщо кіста самостійно «пішла», можна продовжувати стимуляцію, але без збільшення доз препаратів. [43,65,78]

Якщо на 4-5-й день МЦ виявляється кіста яєчника менше 55 мм в діаметрі, призначають оргаметріл (5 мг/доб) з 16-го по 25-й день МЦ ( схема 8 ) або прогестерон 2,5% 1,0 в/м на 16, 18, 20, 22 і 24-й день МЦ ( схема 9 ). Якщо діаметр кісти перевищує 55 мм, найбільш ефективна схема 10.

Схема 10

• Андрокур 50 мг/доб з 8-го по 16-й день МЦ

• Оргаметріл 5 мг/доб з 17-го по 25-й день МЦ [37,54,65]