1.9 Діагностика та лікування ендометріозу

Розпізнати ендометріоз статевих органів нерідко важко. Діагностика ендометріозу грунтується на обліку і аналізі даних анамнезу, загальноприйнятих методів об'єктивного і результатів спеціальних методів дослідження. [69,85,]

Із даних опитування хворих діагностичне значення мають: а) вказівка на виникнення захворювання після патологічних (оперативних) пологів, штучних і самовільних абортів, які закінчились вишкрібанням матки, діагностичні вишкрібання ендометрію, інші внутрішньоматкові втручання чи діатермокоагуляцію шийки матки; б) характер больового синдрому, підсилення його перед і під час менструації; в) безуспішне тривале лікування запальних захворювань внутрішніх статевих органів; г) порушення менструальної функції типа метрорагії, перед- та постменструальних кров'янистих виділень, д) безпліддя в поєднанні з больовим синдромом, який має циклічний характер. [76,87,98,90]

Із даних об'єктивного дослідження певну інформаційну цінність має збільшення матки та її придатків, уражених ендометріозом перед та під час менструації. Однак ця ознака не є постійною і оцінка її нерідко має суб'єктивний характер.

Ендометріоз вагінальної частини шийки матки і стінок піхви розпізнають шляхом спостереження за змінами патологічного вогнища протягом одного менструального циклу. [96,98,103]

 

Спеціальні методи дослідження.

Діагноз ендометріозу вагінальної частини шийки матки підтверджується кольпоскопією, прицільною біопсією та наступним гістологічним дослідженням біоптату. При підозрі на ендометріоз слизової цервікального каналу перед біопсією проводять діагностичне вишкрібання ендоцервіксу.

Діагноз внутрішнього ендометріозу тіла матки (аденоміоз) встановлюють на основі характерних клінічних ознак: збільшення і болючості матки в передменструальний період. Матка, як правило, має кулясту форму і відхилена дозаду, нерідко фіксована в задньому склепінні. Клінічний діагноз аденоміозу підтверджується ультразвуковою діагностикою, яка має характерні ехоскопічні картини: сотоподібна будова міометрію, в якому виявляють цяткові чи дрібнокістозні структури, межа слизового та м'язового шарів має нерівний, звивистий характер, задня стінка товстіша від предньої. [85,89,92,97]

Поширеним методом є гістеросальпінгографія, яка допомогає поставити правильний діагноз в 33-80 % випадків. Гістеросальпінгографію виконують не пізніше 5-7 дня менструального циклу на початку стадії проліферації, коли відкриті для контрастної речовини ендометріоїдні вогнища. При внутрішньому ендометріозі тіла матки контрастна речовина розміщується за межею контура порожнини матки, тіні гетеротопій мають вид канальців, лакун, дивертикулів. [86,80,93]

 Гістероскопія є досить інформативним методом діагностики аденоміозу. Гістероскопію проводять також на 5-7 день менструального циклу, а при його порушенні - в будь-який час до і після діагностичного вишкрібання. Гістероскопічна картина при аденоміозі - на фоні блідо-рожевої слизової оболонки матки темно-червоні цяткові отвори ендометроїдних ходів, які відкриваються в порожнину матки. [53,69,90]

Ендометроїдні гетеротопії, які розвиваються в стінці маткової труби, можна виявити при гістеросальпінгографії у вигляді "законтурної" тіні, ендометріоїдні гетеротопії на серозному покрові маткових труб виявляються при лапароскопії.Діагностиці ендометріозу яєчників допомогає анамнез (прогресуюча альгоменорея, порушення функції сусідніх органів, відсутність ефекту від протизапальної терапії). При гінекологічному дослідженні виявляють малорухомий, болючий пухлиноподібний утвір, з'єднаний з маткою та іншими органами. Для уточнення діагнозу застосовують ехоскопію і лапароскопію. Іноді справжній діагноз ендометріоїдної кісти яєчника виявляється під час хірургічних операцій, показаннями до яких були тубооваріальні пухлиноподібні утвори запального характеру. [49,58,69]

Для ретроцервікального ендометріозу характерні циклічність болю, біль під час акту дефекації, диспареунія, клінічна картина вагінального дослідження (ущільнення і болючість в задньому склепінні). З метою уточнення діагнозу напередодні чи під час менструації проводять ректороманоскопію. При необхідності проводять біопсію. "Малі" форми ендометріозу діагностують за допомогою лапароскопії. [47,58,79]

Лікування ендометріозу повинно бути комплексним і диференційованим. Слід враховувати: вік хворої, її відношення до репродуктивної функції, локалізацію, поширення і важкість перебігу процесу, поєднання з запальним процесом, гіперпластичні процеси ендометрію і деструктивні зміни в яєчниках і матці. [47,87,58]

З 60-х років для лікування ендометріозу застосовують гормональні пероральні контрацептиви. Було встановлено, що однофазні контрацептиви (естроген-гестагенні препарати) пригнічують виділення гонадотропних гормонів, гальмують синтез стероїдів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії. Під їх впливом припиняються циклічні процеси в ендометрії, ендометріоїдних гетеротопіях, а при тривалому застосуванні відбуваються регресивні зміни, які призводять до склерозування і облітерації ендометріоїдних вогнищ. [58,89]

Більш доцільним є безперервне приймання препаратів, оскільки припинення менструальної функції активніше викликає атрофічні зміни в ендометріоїдних вогнищах. Тривалість приймання гормональних контрацептивів визначається розповсюдженням процесу і ефективністю терапії. Деякі автори рекомендують циклічне приймання препаратів як фізіологічне, що зберігає менструальну функцію. Але цей метод доцільніше призначати молодим жінкам, коли процес помірно виражений. [58,78,86,94]

Прогестини - "чисті" гестагени також застосовують при лікуванні ендометріозу. Використовують норколут, норетистерон, медроксіпрогестерон, 17-оксипрогестерон, оргаметрил, дуфастон, утрогестан, антиестрогенні препарати. При цій терапії іноді спостерігаються ациклічні кров'янисті виділення. Ефективність терапії близька до такої, як при користуванні естроген-гестагенними препаратами. [87,98]

З 70-х років широко використовують синтетичну похідну 17-альфа етиніл-тестостерону - даназол. Препарат має антигонадотропну дію: блокує овуляторний викид гонадотропінів, блокує рецептори естрадіолу, прогестерону, андрогенів в яєчниках, а також знижує в крові рівень зв'язуючого глобуліну. Даназол приймають в дозі 400-800 мг на день протягом 6 місяців, при поширених процесах до 8 міс.

З 80-х років застосовують гестринон - похідне 19-норстероїдів. [57,39,68] Гестринон норстероїд ІІІ покоління, володіє не тільки антигестагенною, але і антиестрогенною, антигонадотропною та антпиандрогенною дією. Гестринон повністю блокує стимуляцію ендометрію та ендометріоїдних структур, викликаючи в них атрофічні процеси, і, як наслідок, - псевдоменопауза. Він пригнічує пікові секреції фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів. Призначають препарат по 2,5 мг на добу тричі на тиждень упродовж 3-6 міс. [58,73,83]

Гестринон викликає більш інтенсивні інволютивні зміни в тканині ендометріоїдних гетеротопій. Протипоказання до застосування препарату: важкі захворювання печінки, ниркова недостаність. Крім того, виключення функції яєчників на фоні прийому препарату викликає симптоматику подібну на клімактеричний синдром: припливи жару, пітливість, порушення сну. Після лікування ця симптоматика зникає. [48,36,85]

Протягом останніх років успішно застосовують аналог гонадотропного рилізинг гормону, активність якого в 100 разів вища від активності ендогенного рилізінг фактору лютеїнізуючого гормону. [43,54]

Ці препарати блокують рецептори в "гонадотропах" передньої частки гіпофізу, гальмують секрецію гонадотропінів, унаслідок чого різко зменшується утворення статевих гормонів в яєчниках, рівень яких в крові знижується до постменопаузального. В останні роки синтезовані депо-препарати агоністів рилізинг - гормонів. Золадекс (гозерелин ацетат) вводять 1 раз на 28 днів під шкіру передньої стінки живота в дозі 3,6 мг в капсулі із біодеградуючого матеріалу. Тривалість лікування - 6 місяців. Декапептил - внутрішньом'зово кожні 28 днів дозою 3,75 мг. Бусерелин вводять інтраназально щодня в дозі 900 мкг упродовж 6 міс. Ефективність лікування цим препаратом вища, порівняно з перерахованими. Частота рецидиву, за даними окремих авторів, відмічається після лікування прогестинами в 12-34 % випадків, даназолом в 14-32 %, гестриноном - 8-16 %, аналогами рилізинг-гормону - 6-12 %. [39,57,78,94]

 В лікуванні зовнішнього ендометріозу більш ефективною є комбінована терапія - поєднання хірургічного втручання і гормонотерапії. [43,56]

 Хірургічне лікування ендометріозу застосовують при вузлуватих формах аденоміозу, поєднанні дифузної форми аденоміозу з міомою, аденоміозі ІІІ ступеня, ендометріоїдних кістах яєчників і поширеному ретроцервікальному ендометріозі. Обов'язковою умовою хірургічного лікування є використання гормонотерапії після операції не менше 3-6 місяців для попередження рецидивів, оскільки повне видалення ендометріоїдних гетеротопій при зовнішньому ендометріозі неможливе. [53,65,87]