1.4 Діагностика ендокринного безпліддя

 

В процесі збору анамнезу слід з’ясувати час настання менархе, рясність, хворобливість менструацій, наявність (зокрема в анамнезі пацієнтки і її матері) порушень МЦ, а також тривалість безпліддя, наявність вагітностей в цьому і попередніх браках, результат їх з обов′язковою вказівкою ускладнень, що мали місце. [25,56]

Необхідно виявити проведені раніше гінекологічні маніпуляції і операції (діагностичні вишкрібання порожнини матки з гістологічним дослідженням соскоба, порівняти стан шийки матки з даними останнього кольпоськопічного дослідження). При застосуванні раніше контрацептивів обов′язково уточнювати тип контрацепції і тривалість її використання. [34,53,75]

Мають значення діагностовані раніше у жінки інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) (хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, гонорея і ін.), оскільки відома їх роль в розвитку хронічних сальпінгітів з порушенням прохідності маткових труб. Обов′язковий контроль виліковності ІПСШ не тільки пацієнтки, але і її партнера. [30,56,59]

Слідує також ретельно вивчити соматичний анамнез, характер оперативних втручань, особливо на органах черевної порожнини і ендокринних залозах.

 

Клінічна оцінка фертільності жінки включає її огляд. Оцінюють тип статури, відношення маси тіла до зроста, розвиток вторинних статевих ознак, в т.ч. молочних залоз, ступінь і характер оволосіння. Необхідно звертати увагу на шкірні прояви гіперандрогенії (гірсутизм, висип угрів, жирну себорею і ін.). За наявності шкірних проявів гіперкортицизму - червоний-багрових широких стрій на тілі, перерозподілу жиру в області тулуба, грудей і живота - у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) і гірсутизмом, можна запідозрити хворобу або синдром Іценко-Кушинга. Наявність тонких рожевих або блідих стрій на тілі і надмірної маса тіла - ознака гіпоталамічного синдрому. [3,16,45,78]

Необхідно також проводити огляд і пальпацію молочних залоз, виявляти наявність змін на шкірі молочних залоз, наявність в них тяжістості, хворобливості, осередкових змін, а також виділень з сосків. [17,37]

При гінекологічному огляді звертають увагу на будову зовнішніх статевих органів. У разі симптомів гіперандрогенії можлива гіпертрофія клітора, при первинній аменореї - атрезія піхви. [31,40]

При огляді в дзеркалах виявляють симптом зіниці, звертають увагу на форму маткового зіву, наявність змін вагінальній частині шийки матки, форму і величину, а також травматичні пошкодження шийки матки, кількість і характер виділень. [43,72]

При бімануальній пальпації оцінюють наявність, а також розмір, щільність, чутливість, рухливість матки і яєчників, хворобливість зведень і крижово-маткові зв′язки. [48,64]

 

Скарги пацієнтки, ретельний збір анамнезу, загальний і гінекологічний огляди дають великий об’єм інформації і сприяють правильній постановці діагнозу. Для уточнення і проведення диференціальної діагностики різних захворювань використовують наступні методи діагностики:

• спермограмма чоловіка і при необхідності - консультація сексопатолога;

• аналіз вагінальних виділень, обстеження на наявність ІПСШ (уразі виявлення - бакпосів і визначення чутливості до антибіотиків);

• метросальпінгографія або соносальпінгографія (після виключення запального процесу і ІПСШ);

• обстеження на наявність TORCH-інфекцій (уразі виявлення - консультація інфекціоніста);

• визначення гормонів крові: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерон загальний (іноді - вільний), естрадіол (Е2), прогестерон (П), ТТГ, іноді додатково - Т4 в.;

• при явищах гіперандрогенії проводиться диференціальна діагностика походження андрогенів - визначення надниркових фракцій андрогенів: дегидроепіандростерона сульфат (Дгеа-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) - маркер адреногенітального синдрому; андростендіона - маркер СПКЯ. [27,44,68,71] Концентрація вільного тестостерона (Т в.) при нормальному рівні загального (Т заг.) може підвищуватися при порушенні функції печінки (зміна властивостей глобулінів, зв′язуючих Т в.); [56,77]

• при аменореї на тлі підвищення ПРЛ - рентгенографія черепа в бічній проекції (в деяких випадках необхідне проведення комп’ютерної або магніторезонансної томографії головного мозку для виключення мікроаденоми гіпофіза або контролю ефективності лікування);

• консультація окуліста (визначення полів зору і дослідження очного дна) при патології гіпофіза, АГ, прогресуючому ожирінні або втраті ваги;

• глікемія натщесерце і/або глюкозотолерантний тест, ліпідограма, визначення в добовій сечі 17-кортикостероида (17-КС ) і 11-оксикортикостероида (11-ОКС) при ожирінні і АГ

• консультація маммолога, ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз на 8-10-й день МЦ;

• трансвагинальноє УЗІ внутрішніх геніталій при підозрі на поліпоз ендометрія на 8-10-й день МЦ, в решті випадків - після 20-го дня МЦ;

• УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, щитовидної залози, нирок, надниркових залоз;

• при первинній аменореї обов′язковим є дослідження статевого хроматина, при його показниках менше 10 - каріотипування або дослідження Y-хроматина;

• при виявленні гіперандрогенії проводиться проби з преднізолоном або дексаметазоном для виключення пухлинного процесу. [11,23,42,66,92]

 

При порушеннях менструального циклу (затримці, аменореї) проводиться гестагеновая проба:

 

• Прогестерон 2,5% в/м через день, всього 4 ін’єкції

• Примолют-нор (оргаметріл, норколут) 5 міліграм по 1 табл. у добу протягом 8 діб

• Дуфастон 10 міліграм по 1 табл. 2 рази на добу впродовж 10 сдіб

• Утрожестан 100 міліграм по 1 капс. 2 рази на добу протягом 10 діб [45,65]

У відповідь реакцію необхідно чекати у вигляді менструальноподобного кровотечі до 14 днів. Якщо її не послідує, значить, має місце естрогендефіцитний стан або (що зустрічається дуже рідко) порушення рецепторного апарату ендометрія. [32,40]