3.2. Аналіз клінічного перебігу перфоративної гастродуоденальної виразки в залежності від виду та поширеності перитоніту

 

Відомо, що у хворих на проривну гастродуоденальну виразку, важливе прогностичне значення має характер перитоніту. Класифікацію поширеності перитоніту ми проводили з урахуванням рекомендацій Панцирєва Ю.М. з співавт [30]. Місцевим перитоніт вважали при локалізації запальних змін в одній анатомічній ділянці черевної порожнини. Серед розповсюджених форм виділяли дифузний (запальний процес займав від двох до п'яти анатомічних ділянок) і розлитий (шість анатомічних ділянок та більше) перитоніт. Характер та поширеність перитоніту визначали під час оперативного втручання.

У 22 (19,82%±3,80) із 111 хворих у черевній порожнині спостерігали серозний або слизовий ексудат, інколи з домішками жовчі, частинок неперетравленої їжі без макроскопічних морфологічних змін очерервини, характерних для перитоніту. Важливо, що перитонеальний ексудат був подібний до вмісту, що поступав із перфоративного отвору виразки. Кількість та розповсюдженість рідини у черевній порожнині були різні – від 100-150 мл у підпечінковому просторі до 1000 мл в усіх відділах. Пригнічення моторної активності тонкої кишки, її ділатації не спостерігали. У цих пацієнтів ми констатували хімічну фазу перфоративного перитоніту.

У 4 (3,60%±1,68) чоловіків були виявлені ознаки місцевого, а у 85 (76,58%±4,04) хворих – дифузного чи розлитого перитоніту.

Відомо, що ведучим фактором розвитку перитоніту є термін від прориву виразки до оперативного втручання (табл. 6).

Таблиця 6.

Поширеність перитоніту в залежності від часу з моменту перфорації виразки

 

Дані таблиці 6 свідчать про наступне. У перші 3 години після перфораціїї виразки у переважної кількості хворих (76,92%±8,43) у черевній порожнині знаходився вміст шлунку без морфологічних ознак перитоніту.

В термін від 3 до 6 годин у більшості хворих (92,86%±4,02) виявлені ознаки перитоніту Звертає на себе увагу досить висока частота розповсюджених форм перитоніту у перші 6 годин з моменту перфораціїї виразки. Цьому сприяли, по-перше, великі (10 мм та більше) розміри проривного отвору, по-друге, переповнення шлунку вмістом внаслідок стенозу пілородуоденальної зони або прийняття їжі напередодні перфораціїї виразки.

Після 6 годин з моменту прориву виразки хімічної фази перитоніту ми не спостерігали. Переважали ознаки дифузно-розлитого перитоніту. Слід зауважити, що після 9 годин з моменту перфорації виразки місцевий перитоніт діагностували лише при прикритій (лівою долею печінки, прядиною сальника, фібрином або їжею) перфорації виразки.

На підставі отриманих результатів розвиток перитоніту внаслідок перфорації гастродуоденальної виразки можна уявити наступним чином. Під час прориву виразки у черевну порожнину попадає вміст шлунку, який, по-перше, спричиняє хімічне подразнення очеревини, по-друге, більше ніж у половини хворих інфікований. Попадання у черевну порожнину значної кількості інфікованого вмісту шлунку (при великих розмірах проривного отвору, стенозі пілородуоденальної зони) вже у перші 6 годин призводить до розвитку дифузно-розлитого бактеріального перитоніту. Певне значення у розвитку перитоніту при перфораціїї вираки відіграє і транслокація мікрофлори у черевну порожнину із проосвіту кишкового тракту [45]. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину у перебігу перитоніту переважає бактеріальний компонент. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту, крім випадків прикритої перфорації виразки, свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини.

Фібринозні нашарування на очеревині виявлені у 89 (80,18%) із 111 хворих з перитонітом. Найбільше накопичення плівок фібрину спостерігалось у зоні перфорації, на тонкій кишці, між діафрагмою та печінкою, під лівим куполом діафрагми, у порожнині малого тазу. Це  обов'язково враховувалося під час санації та дренування черевної порожнини.

Проаналізували клінічний перебіг перфоративної гастродуоденальної виразки в залежності від виду та поширеності перитоніту.

        Всі пацієнти були розділені на 4 групи в залежності від виду та поширеності перитоніту.

Перша група – пацієнти з хімічним перитонітом (пацієнти, які поступили менше ніж через 3 години від початку захворювання). Всього 22 (20%).

Друга група – пацієнти з бактеріальним місцевим перитонітом. Всього 4 (4%).

Третя група – пацієнти з дифузним бактеріальним перитонітом. Всього 51 (46%).

Четверта група – пацієнти з бактеріальним розлитим перитонітом. Всього 34 (30%).

 

Перша група – пацієнти з хімічним перитонітом (пацієнти, які поступили менше ніж через 3 години від початку захворювання). Всього 22 (20%). Скарги на біль в епігастрії – 16 (73%), правій здухвинній ділянці – 4 (18%), по всьому животу – 2 (9%).  Іррадіація в праве плече та ключицю – 6 (27%), в ліву – 1 (5%). Характер болю раптовий  у всіх (100%) та постійний у 19 (86%) пацієнтів. Спрагу та сухість у роті відмічали 8 (36%), блювання 4 (18%), нудоту – 8 (36%), виражену слабкість – 6 (27%). З анамнезу – «кинжальний» біль у всіх (100%), виразковий анамнез у 8 (36%) випадках. Об’єктивно: середній ступінь тяжкості 18 (82%), тяжкий 4 (18%). В свідомості всі (100%). Вимушене положення займають 10 (45%). Шкіра блідо-рожевого кольору 12 (55%), бліда у 9 (41%), іктерична спостерігалася у 1 (5%) людини. Тахікардія у 13 (59%), нормокардія у 9 (41%). Язик сухий у 13 (59%), вологий у 9 (41%), обкладений у 11 (50%). Пальпаторно: біль в епігастрії 14 (64%), в правій здухвинній та епігастрії 6 (27%), по всьому животу з найбільшою інтенсивністю в епігастрії – 2 (9%). Місцеве напруження в епігастрії 7 (32%), дошкоподібний живіт 15 (68%). Живіт у акті дихання не приймає участі в 15 (68%). Ректально – біль  у 2 (9%). Симптоми Щоткіна-Блюмберга сумнівний 1 (5%), позитивний 21 (95%), з них в епігастрії 19 (86%), по всьому животу 2 (9%), Раздольського 5 (23%), Воскресенського 5 (23%), Краснобаєва 15 (68%), Вінтера 2 (9%), Мондора 8 (36%), Кларка 17 (77%), Декервена 1 (5%), френікус симптом 4 (18%), Делафуа 22 (100%) (табл. 7).

Таблиця 7.

Локалізація та характер болю

 

Друга група – пацієнти з бактеріальним місцевим перитонітом. Всього 4 (4%). Скарги на біль в епігастрії – у 1 (25%), правій здухвинній ділянці – у 3 (75%) паціентів.  Іррадіація в праве плече та ключицю – 1 (25%). Раптовий та постійний характер болю спостерігався у всіх пацієнтів (100%). Спрагу та сухість у роті відмічали 2 (50%), блювання 1 (25%) нудоту – 1 (25%), слабкість – 2 (50%). З анамнезу – раптовий початок у 4 (100%), виразковий анамнез у 2 (50%). Об’єктивно: середній ступінь тяжкості у 4 (100%). В свідомості всі (100%). Вимушене положення займають 3 (75%). Шкіра блідо-рожевого кольору у 3 (75%), бліда у 1 (25%). Тахікардія у 3 (75%). Язик сухий у 3 (75%), вологий у 1 (25%), обкладений у 1 (25%). Пальпаторно: біль в епігастрії 1 (25%), в правій здухвинній ділянці та епігастрії 3 (75%). Місцеве напруження в епігастрії у 1 (25%), дошкоподібний живіт у 3 (75%). Живіт в акті дихання не приймає у 3 (75%). Симптоми Щоткіна-Блюмберга в епігастрії 2 (50%), в правій здухвинній ділянці та епігастрії 2 (50%), Краснобаєва 3 (75%), Мондора 2 (50%), френікус симптом 1 (25%). Вінтера, Кларка, Ваньки-Встаньки не відмічалися (табл. 8).

 

Таблиця 8.

Вираженість інтоксикаційного синдрому.

 

 

Третя група – пацієнти з дифузним бактеріальним перитонітом. Всього 51 (46%). Скарги на біль в епігастрії – у 28 (55%), правій здухвинній ділянці – у 8 (16%), по всьому животу – у 15 (29%).  Іррадіація в праве плече та ключицю – у 8 (16%), в ліву – в 1 (2%). Характер болю раптовий  у 49 (96%), періодичний та помірний у 2 (4%). Спрагу та сухість у роті відмічали 32 (63%), блювання 19 (37%), нудоту 28 (55%), виражену слабкість – 37 (73%). З анамнезу – різкий початок у 49 (96%), виразковий анамнез у 5 (10%). Об’єктивно: середній ступінь тяжкості у 33 (65%), тяжкий у 18 (35%). В свідомості всі (100%). Вимушене положення займають 46 (90%). Шкіра блідо-рожевого кольору у 28 (55%), бліда у 23 (45%). Тахікардія у 35 (69%), нормокардія у 14 (27%), брадикардія у 2 (4%). Язик сухий у 36 (71%), вологий у 15 (29%), обкладений у 26 (51%). Пальпаторно: біль в епігастрії у 29 (57%), в правій здухвинній ділянці у 8 (16%), по всьому животу з найбільшою інтенсивністю в епігастрії – у 14 (27%). Місцеве напруження в епігастрії у 4 (8%),  правій здухвинній ділянці у 11 (22%), дошкоподібний живіт у 36 (71%), у 2 - (4%) м’який живіт. Живіт в акті дихання не приймає участі у 44 (86%).  Симптоми Щоткіна-Блюмберга позитивний в епігастрії 8 (16%), по всьому животу у 39 (76%), у 2 (4%) сумнівний, у 2 (4%) негативний, Раздольського у 34 (67%), Воскресенського у 15 (29%), Краснобаєва у 36 (71%),  Вігіаце у 3 (6%), Вінтера у 4 (8%), Мондора у 5 (10%), Кларка у 22 (43%), Декервена у 13 (25%), френікус симптом 3 (6%), Грекова у 2 (4%), Делафуа у 36 (71%) (табл. 9).

Таблиця 9.

Пальпація живота

 

 

Четверта група – пацієнти з бактеріальним розлитим перитонітом. Всього 34 (30%). Скарги на біль в епігастрії у 1 (3%), правій злухвинній ділянці у 4 (12%), по всьму животу у 29 (85%).  Іррадіаці в праве плече та ключицю – 4 (12%), в ліву – 1 (3%). Характер болю раптовий  у 30 (88%), поступовий у 4 (12%). Спрагу та сухість у роті відмічали 29 (85%), блювання 31 (91%), нудоту – 33 (97%), виражену слабкість – 33 (97%). З анамнезу – різкий початок 30 (88%), поступовий 4 (12%), виразковий анамнез у 6 (18%). Об’єктивно. Середній ступінь тяжкості 10 (29%), тяжкий 24 (71%). В свідомості всі. Вимушене положення займають 22 (65%). Шкіра блідо-рожевого кольору у 11 (32%), бліда у 23 (68%). Тахікардія у 26 (76%), нормокардія у 5 (15%), брадікардія у 3 (9%). Язик – сухий 25 (74%), вологий – 9 (26%), обкладений у 26 (76%). Здуття живота у 4 (12%). Пальпаторно: біль в епігастрії 7 (21%), по всьому животу – 27 (79%). Місцеве напруження у 7 (21%), дошкоподібний живіт у 27 (79%). Живіт у акті дихання не приймає участі у 29 (85%). Ректально – біль у 4 (12%). Симптоми Щоткина-Блюмберга сумнівний у 3 (9%), позитивний у 31 (91%), Раздольського у 21 (62%), Воскресенського у 14 (41%), Краснобаєва у 24 (71%), Мондора у 6 (18%), Грекова у 3 (9%), Вігіацо у 1 (3%), Кларка у 11 (32%), Декервена у 19 (56%), френікус симптом 10 у (29%), Делафуа у 8 (24%) (табл. 10).

 

Таблиця 10.

Частота виявлення симптомів.

 

 

 

Таким чином, перфорацію гастродуоденальних виразок найчастіше спостерігали у віці 21 - 30 років, переважно у чоловіків. В похилому віці частота прориву виразки у чоловіків та жінок майже однакова.

У розвитку перитоніту внаслідок перфорації виразки мали значення наступні чинники. По-перше, хімічне подразнення очеревини вмістом шлунку. По-друге, інфікування черевної порожнини  під час прориву виразки. По-третє, транслокація мікрофлори із просвіту кишкового тракту у перитонеальний ексудат. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину у перебігу перитоніту переважає бактеріальний компонент. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту, крім випадків прикритої перфорації виразки, свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини про бактеріальне забруднення черевної порожнини.

Таким чином:

 Симптоми подразнення очеревини виявляються в кожному випадку при данній патології в тій чи іншій мірі, вираженність та локалізація знаходяться в прямій залежності від поширеності  та стадії процесу перитоніту. У пацієнтів 1 та 2 груп симптом Щоткіна-Блюмберга відмічався локалізовано у 86% і 100% відповідно, а по всьому животу лише у 9% пацієнтів 1 групи. У пацієнтів 3 групи локалізований – 16%, по всьму животу 76%, 4 групи – по свсьому животу – 91%, локалізований не відмічали взагалі. У пацієнтів 1 групи симптоми Раздольського та Воскресенського відмічали 23% і 23% випадків, 2 групи – не відмічались, у пацієнтів 3 групи – 67% та 29%, 4 групи - 62% і 41%.

Локалізація болю прямопропорційно відповідає поширеності  і стадії перитоніту. При хімічному та бактеріальному місцевому перитоніті біль частіше локалізується в епігастральній та правій здухвинній ділянці. У пацієнтів першої групи 73% та 18% відповідно – всього 91% пацієнтів з локалізованими болями. У пацієнтів другої – 25% та 75% відповідно – всього 100% пацієнтів з локалізованими болями.  Натомість при дифузному бактеріальному перитоніті (3 група) збільшуеться кількість пацієнтів з поширеними болями по всьому животу (29%) і зменшується з локалізованими болями (71%). А при розлитому бактеріальному перитоніті значно превалюють пацієнти з поширеними болями по всьому животу (85%), і лише у 15% відмічалися локалізовані болі.

Чим більш розповсюджений перитонеальний процес, тим сильніше виражені явища інтоксикації, що виявляються при субєктивному і обєктивному обстеженні. У пацієнтів 1 та 2 груп спостерігався середній ступінь тяжкості у 82% та 100% випадків відповідно, тяжкий – у 18% випадків у пацієнтів 1 групи, у пацієнтів 2 групи тяжкого ступеня не відмічалось. У пацієнтів 3 групи середній – 65%, тяжкий - 35%. 4 група 29%, 71%.

Діагностика даної патології на ранній стадії перитоніту тим своєчасніша, чим бурхливіший початок та виразніший больовий синдром.   У пацієнтів 1 та 2 групи раптовий початок та симптом Делафуа відмічались у 100% випадків. У пацієнтів 3 групи – раптовий початок 96%, симптом Делафуа 71%. У пацієнтів 4 групи - 88%,  24% відповідно.