1.3. Лейкоцитарний індекс інтоксикації, його значення

 

Ендогенна інтоксикація (ЕНІ) - це поліетіологічний і поліпатогенетичний синдром, який характеризується накопиченням в тканинах і біологічних рідинах ендогенних токсичних субстанцій (ЕТС) - надлишку продуктів нормального або збоченого обміну речовин або клітинного реагування [50]. Вона являє собою складне багатокомпонентне явище, що включає:

Джерело токсемії, забезпечує створення ЕТС;

Біологічні бар'єри, що попереджають прорив ендогенних токсинів за межі джерела;

Механізми перенесення цих токсичних продуктів до клітин- мішенях, до органів біотрансформації та / або екскреції;

Механізми іммобілізації та депонування, біотрансформації (нейтралізації) і екскреції токсичних продуктів;

Ефекторні відповіді на інтоксикацію у вигляді так званої вторинної токсичної агресії, в результаті якої Ені значною мірою втрачає свою специфічність [28,29].

ЕНІ класифікуються в залежності від захворювання, що послужило джерелом їх виникнення (травматична, радіаційна, інфекційна, гормональна І), або фізіологічної системи, розлади якої привели до накопичення в організмі токсичних продуктів (кишкова, ниркова І).

І звичайно настає в результаті дії циркулюючих в крові токсичних речовин; циркуляція в крові ендогенних отрут частіше позначається як токсемія, а циркуляція токсинів - як токсинемія. Часто використовують терміни, що вказують речовина, яка знаходиться в крові в надлишку (хоча й властива організму) – наприклад, азотемія. Терміном «токсикоз» інколи користуються для назви захворювань, викликаних екзогенними отрутами, наприклад, аліментарний токсикоз, протеотоксікоз (у випадку отруєння екзогенними білками). Токсикозами іноді називають синдроми, що розвиваються внаслідок надлишкового надходження в кров гормону, наприклад, щитовидної залози - тиреотоксикоз, а також при ускладненнях вагітності, пов'язаних з явищами аутоінтоксикації - токсикози вагітних та ін [8,16].

Джерела ендотоксинемії.

- Продукти нормального обміну речовин у високих концентраціях (лактат, піруват, сечова кислота, сечовина, креатинін, білірубіну глюкуронід і ін);

- Речовини, які утворюються при надмірно перекрученому метаболізмі (кетони, альдегіди, спирти, карбонові кислоти, аміак та ін);

- Продукти розпаду клітин і тканин з вогнищ тканинної деструкції та / або з шлунково-кишкового тракту при порушенні бар'єрних функцій мембран (ліпази, лізосомальні ферменти, катіонні білки, міоглобін, індол, скатол, фенол та ін);

- Компоненти і ефектори регуляторних систем організму в патологічних концентраціях: активоване ферменти (лізосомальні, протеолітичні, продукти активації каллікреінкінінового каскаду, системи згортання крові і фібринолізу);

- Медіатори запалення, біогенні аміни, цитокіни, простагландини, лейкотрієни, білки гострої фази та інші біологічно активні речовини;

- Активні сполуки, що утворюються при перекисне окислення ліпідів;

- Мікробні токсини (екзо-і ендотоксини) та інші фактори патогенності мікроорганізмів (патогенних, умовно-патогенних, непатогенних);

- Іммуночужеродние продукти клітинного розпаду, антигени та імунні комплекси-агресори [40,46].

Клінічне обстеження пацієнтів з синдромом ендогенної інтоксикації. Рівні діагностики [38].

Діагностика ЕНІ розроблена головним чином на біохімічному рівні. У тому випадку, якщо стан не є критичним, для його діагностики доцільно використовувати той же принцип, що і закладений в основу розпізнавання дистресу, тому що, мабуть, ендогенна інтоксикація багато в чому перетинається з реакцією загального адаптаційного синдрому. Ми пропонуємо оцінювати такі ознаки дистресу, головним чином суб'єктивні, які складають основу ряду запитальників для діагностики дистресу (табл. 2).

 

Таблиця 2.

Шкала для діагностики хронічної ендогенної інтоксикації.

Мабуть, простота використання і прогнозований універсалізм підходу дозволяють використовувати шкалу як тест першого рівня [98].

В якості тестів другого рівня доцільно використовувати різні лейкоцитарні індекси інтоксикації.

Одним з показників, що характеризують ступінь вираженості ендогенної інтоксикації, вважається лейкоцитарний індекс інтоксикації, який розраховується за формулою Кальф-Каліфа і за сучасними уявленнями відображає гостроту запалення в організмі і реакцію на ендогенну інтоксикацію. Збільшення кількості нейтрофілів із зсувом вліво відбувається в результаті збільшення вироблення цитокінів (гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора та ін) при впливі таких хемотаксичні факторів, як ендотоксини, компоненти комплементу, комплекси антиген-антитіло, інтерлейкіни, вміст лізосом при розпаді клітин та ін Аналогічні фактори роблять стимулюючу дію на моноцитарно-макрофагальний паросток, впливаючи в основному на підвищення функціональної активності макрофагів в тканинах. При вираженій антигенної стимуляції збільшується і кількість плазматичних клітин у периферичній крові. Деякі цитокіни, що стимулюють гранулоцитарний паросток, наприклад, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, сприяють апоптозу еозинофілів в умовах відсутності специфічної для еозинофілів хемотаксичні стимуляції продуктами дегрануляції тучних клітин і базофілами при їх активації IgE, а також іншими факторами, що призводить до еозінопеніі при запальних процесах в організмі [44].

Формула для розрахунку ЛІІ, лейкоцитарного індексу токсемії, має наступний вигляд:

де: мієло - мієлоцитів, юн - юні, пал - паличкоядерні, сегм - сегментоядерні, пл - плазматичні клітини, лімф - лімфоцити, мон - моноцити, еоз - еозинофіли.

Нормальні значення ЛІІ від 0.3 до 1.5. При вірусної інфекції ЛІІ на тлі лімфоцитоз стає нижче норми, а при запальних процесах - підвищується. Підвищення ЛІІ до 4 - 9 свідчить про значне бактеріальному компоненті ендогенної інтоксикації. Лейкопенія з високим ЛІІ є тривожним прогностичною ознакою. При невідкладних станах індекс може бути використаний в основному в 1-2 добу захворювання. Підвищення ЛІІ пов'язано зі зникненням еозинофілів, збільшенням кількості сегментоядерних форм лейкоцитів, плазматичних клітин і зниженням числа лімфоцитів. Лейкоцитарний індекс Кальф-Каліфа враховує ряд передумов, заснованих на функціональній приналежності різних груп клітин, що входять до лейкоцитарну формулу.

При появі у хворого ознак алергізації ця формула не працює. У таких випадках потрібно використовувати варіанти формули Каль-Каліфа, С.Ф.Хомича в модифікації А.Л. Костюченко та співавт. (2000):

            0.1 * кількість лейкоцитів (тис. на мкл) * нейтрофіли (%) ЛІІ = ------------------------------------------------ ----------------------------------------                                     100-нейтрофіли (%).

В якості ілюстрації можна вказати, що якщо при стафілококової і стрептококової сепсисі рівень лейкоцитозу нижче 10 000 клітин в 1 мкл, смертність становить 75-100%, у той час як при кількості лейкоцитів 20 000 - знижується до 50-60%.

Цей показник можна використовувати в якості тесту для оцінки тяжкості інтоксикації у хворих з механічною жовтяницею, а також в якості тесту оцінки тяжкості захворювання у хворих з кишковими інфекціями, при менінгококовий ураженнях, при гнійно-запальних захворюваннях легенів, при перитоніті, при гнійному гострому панкреатиті, апендициті і холециститі.

Описано декілька модифікацій методу розрахунку ЛІІ, в тому числі, модифікація Б. А. Рейса та співавт.:

 

     сегментоядерні - + паличкоядерні - + юні + мієлоцити ЛІІ = ------------------------------------------------ --------------------------                  моноцити + лімфоцити + еозинофіли

 

Другий варіант розрахунку лейкоцитарного індексу інтоксикації пропонує В. Островський. Індекс схожий на ЛІІ Я. Я. Кальф-Каліфа, але позбавлений основного його достоїнства - коефіцієнтів і не враховує щодо більшу діагностичне значення появи або збільшення в лейкоформули таких клітин, як молоді нейтрофіли і плазмоцитів:

    сегментоядерні+ паличкоядерні+ юні + мієлоцити+ плазматичні клітиниЛІІ = ------------------------------------------------ ------------------------------------------                  моноцити + лімфоцити + еозинофіли

Дані модифікації ЛІІ є менш чутливими при оцінці показника інтоксикації у одного і того ж хворого. Таким чином, ЛІІ, запропонований Кальф-каліфом, представляється найбільш доцільним.

Хоча багато літературні джерела і переконують у доцільності визначення ЛІІ при різних захворюваннях, так як він є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником, проте використання тільки одного цього показника не дає повної оцінки ступеня ендогенної інтоксикації, а відображає, в основному, ступінь запальної відповіді організму.

Пропонуючи індекс, сам автор вказував, що ЛІІ має недоліки:

- В ньому не відображається загальна кількість лейкоцитів, якому надається велике значення в гемодіагностіке;

- Відображаючи загальну тяжкість гемограми, ЛІІ «знеособлює» значення її окремих елементів;

- Показник непридатний при захворюваннях крові та кровотворних органів;

- Показник не можна розраховувати при використанні лікарських засобів, що впливають на склад крові чи спрямованих на сорбцію токсинів, коли можлива одночасно і сорбція формених елементів крові [25].

Загальні принципи лікування - видалення і знешкодження токсичних речовин з організму і нормалізація функцій. ЕНІ обтяжує перебіг основного захворювання, тому є серйозним прогностичною ознакою; перебіг основного захворювання часто залежить від своєчасності дезінтоксикаційної терапії. При екзогенної і результат залежить, як правило, від дози отрути; якщо доза летальна або наближається до неї, І протікає гостро і важко. Однак, своєчасно прийняті енергійні заходи, спрямовані на видалення та знешкодження отрути і підтримка основних функцій організму, в більшості випадків дозволяють врятувати хворого[39].

У висновку треба зазначити, що застосування ЛІІ в умовах хірургічної та терапевтичної клініки має велике значення для оцінки ступеня інтоксикації і ефективності лікування. Поряд з високою діагностичної цінністю визначення в динаміці індексу в Островському В.К. (1983) дозволяє своєчасно виявити розвиток ускладнень і прогресування процесу при неадекватному лікуванні.