8 УРОДЖЕНИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

Етіологія

Збудник захворювання – токсоплазма (Toxoplasma gondii) належить до типу найпростіших, класу споровиків, загону кокцидій. Має форму напівмісяця, чи дольки апельсина             4–7 мкм довжиною і 2–4 мкм вширину. Є облігатним внутрішньоклітинним паразитом, множиться безстатево шляхом подовжнього внутрішньоклітинного поділу в системі макрофагів з утворенням псевдоцист. Усередині псевдоцист накопичуються тисячі токсоплазм. При порушенні цілісності оболонки вони звільняються і інвазують здорові клітини. Крім того, токсоплазми можуть розмножуватися статевим шляхом. Цей процес відбувається у спеціальних клітинах кишечника кішок та диких тварин родини кошачих з утворенням ооцист. Останні із випорожненнями виділяються в навколишнє середовище, де тривалий час (до 2 років) зберігаються.

Епідеміологія

Токсоплазмоз є дуже поширеним зоонозом, інфікування населення становить від 4 до 68%. Частота уродженого токсоплазмозу залежно від кліматичних умов, особливостей побуту в різних регіонах коливається від 1 до 8 на 1000 новонароджених. Токсоплазмою можуть інфікуватися домашні і дикі тварини (корови, вівці, собаки, свині, кури, качки та ін.). Домашні кішки є основним кінцевим (облігатним) хазяїном. Найбільшу епідеміологічну значущість мають первинно інфіковані кішки, які виділяють ооцисти в навколишнє середовище (від 1000 до 1 000 000). Зараження ооцистами відбувається при недотриманні правил особистої гігієни (вживання в їжу немитих овочів і фруктів, через брудні руки, робота з лабораторним матеріалом).  Сільськогосподарські тварини є проміжним хазяїном, але зараження людини може здійснюватися аліментарним шляхом при вживанні сирого чи недостатньо термообробленого м'яса інфікованих тварин, при розбиранні туш.

 

Які особливості інфікування дитини при  уродженому токсоплазмозі?

Плід інфікується трансплацентарно-гематогенним шляхом від матері, хворої активною формою токсоплазмозу, при свіжонабутій формі інфекції. При латентному хронічному токсоплазмозі вагітної інфікування плода не відбувається.

 

Патогенез

Внутрішньоутробне інфікування плода може виникати лише при інфекції, набутій під час вагітності. У стадії гематогенної дисемінації токсоплазми проникають до плода, який не має антитіл чи іншого імунного захисту. Якщо вагітність проходить на тлі латентної чи хронічної інфекції, то через плаценту плід отримує антитіла (Ig G) від матері. Крім того, гематогенне поширення збудника є обмеженим (порівняно з таким при первинному інфікуванні матері). Саме цими факторами обумовлено достатній захист плода від інфекції навіть у тих випадках, коли у матері є явні ознаки токсоплазмозу. Якщо запліднення відбувається невдовзі після первинного інфікування, то ризик трансплаценторної передачі збудника має місце. Оскільки в кожному конкретному випадку первинного інфікування неможливо визначити тривалість періоду паразитемії (найчастіше він проходить безсимптомно), то термін від первинного інфікування до запліднення, при якому можливе інфікування плода, зазначають різний. Чим коротший цей термін, тим ризик інфікування вищий.

Первинне інфікування вагітних токсоплазмами проявляється клінічними симптомами  не більше  ніж у   10–20 % випадків.   Незалежно від того, маніфестує первинне інфікування у вагітної чи перебіг є безсимптомним, ризик для дитини існує: або внаслідок трансплацентарної передачі, або під час пологів. Ризик внутрішньоутробної передачі токсоплазм для нелікованих вагітних за результатами ізоляції збудника з плаценти такий: у першому триместрі вагітності – до 25%; у другому – до 54%, у третьому – до 65%. Якщо первинно інфіковану жінку під час вагітності лікували, то відсоток внутрішньоутробної передачі відповідно становить 8%, 19%, 44%.

Первинне інфікування вагітних може закінчитися: 

-  мимовільним викиднем;

-  передчасними пологами; 

-  мертвонародженням;

-  народженням живої інфікованої дитини.

Ні в якому періоді вагітності при первинному інфікуванні не відмічено 100% внутрішньоутробної передачі збудника – народження неінфікованої дитини є вірогідним.

При інфікуванні плода збудник розноситься із кров'ю  і фіксується в цитоплазмі клітин системи макрофагів, печінки, селезінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, вибірково токсплазма пошкоджує мозок, міокард, скелетні м'язи, де інтенсивно розмножується. При цьому в місцях фіксації збудника утворюються псевдоцисти, виникають гранульоми і вогнища некрозу, із яких утворюються кальцифікати.

Прояви внутрішньоутробного інфікування залежать від термінів інфікування вагітної. При проникненні токсоплазм у неімунний плід може виникнути генералізована інфекція, що призводить до загибелі плода чи до значних пошкоджень його органів і систем. Найважчі ураження головного мозку та очей спостерігаються при інфікуванні в першому триместрі.

У жінок, які хворіють на хронічний токсоплазмоз, часто спостерігаються повторні самовільні викидні. Патогенез такого звичного невиношування не слід розглядати як результат внутрішньоутробного інфікування плода. Механізм цього явища інший. У хворої жінки розвивається вторинна гормональна недостатність (порушення менструального циклу і т.д.), яка призводить до ендокринного безпліддя або до звичайного невиношування.

Патологічна анатомія

Для внутрішньоутробного генералізованого токсоплазмозу характерна наявність некрозів, вапнувань і накопичення паразитів у тканинах у вигляді цист і псевдоцист. Цисти схильні до вапнування, їх можна виявити в наднирникових залозах, скелетних м'язах, міокарді, підшлунковій залозі, печінці та інших органах. Навколо них немає значної запальної реакції, але це не означає, шо при уродженому токсоплазмозі відсутні запальні зміни. Вони зустрічаються у вигляді дрібних гранульом і вогнищевих накопичень ретикулярних лімфогістіоцитарних клітин, іноді з великою кількостю еозинофілів, плазмоцитів і сегментоядерних лейкоцитів. Гранульоми найчастіше зустрічються в головному мозку.

Інфекційні гранульоми (їх клітинний склад, локалізація) можуть не відрізнятися при токсоплазмозі від інших інфекційних захворювань. Тому специфічними ознаками вважаються не запальні гранульоми, а ділянки некрозу та вапнувань з наявністю в них вільних форм токсоплазм, псевдоцист і цист .

 

Як клініка при уродженому токсоплазмозі залежить від часу інфікування?

Лише у 1/3 дітей, інфікованих внутрішньоутробно, спостерігаються клінічні прояви. У решті випадків мають місце асимптомні форми, які в подальшому, через місяці чи роки, дають клінічні прояви у вигляді патології інтелектуально-асоціативних функцій чи епілепсії.

 Три клінічні форми уродженого токсоплазмозу –  стадії розвитку процесу:

Гостра генералізована форма (з гепато-, спленомегалією та жовтяницею).

Підгостра (з ознаками енцефаліту).

Хронічна (з явищами післяенцефалітичних дефектів).

Якщо інфікування відбувається незадовго перед пологами, то перша стадія – стадія генералізації – продовжується в перші дні після народження. Характерними є значна загальна інтоксикація, висока лихоманка, екзантема, зміни у внутрішніх органах і нервовій системі. Привертає увагу стан шкіри. Ознакою генералізації є поширена екзантема. Висипка найбільш виражена на нижніх ділянках живота, кінцівках. Елементи висипки складаються із невеличких плям, розеол, макулопапульозних утворень. Забарвлення елементів може бути від рожевого до червоного. Часто зустрічаються геморагії (від петехій до великих крововиливів під шкіру), які зберігаються не більше тижня. Можлива періодичність появи і зникнення нових елементів висипки протягом тривалого часу. Можуть спостерігатися крововиливи у склери і слизові оболонки.

Постійною ознакою гострої стадії токсоплазмозної інфекції є ураження печінки. Клінічно це проявляється жовтяницею і гепатомегалією. У перші дні життя дитини ступінь збільшення печінки може наростати. Як правило, печінка виступає з-під реберної дуги на 2–4 см. Також часто спостерігається збільшення селезінки.

У новонароджених із генералізованою стадією інфекції пальпують збільшені лімфатичні вузли. Вони м'які, чутливі на дотик. Ураження їх зумовлене проникненням збудника. З лімфатичних вузлів при біопсії виділяють токсоплазми. Дещо рідше у немовлят діагностують міокардит, пневмонію, недостатнє збільшення маси тіла, набряки нижньої частини живота і кінцівок, статевих органів, пастозність обличчя.

Ураження центральної нервової системи у цей період або взагалі відсутні, або незначні.

Таким чином, основними проявами генералізованої гострої стадії уродженого токсоплазмозу є:

             -  лихоманка;

             -  висипка;

             - ураження органів ретикулоендотеліальної системи (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів).

При більш ранньому інфікуванні плода стадія генералізації закінчується внутрішньоутробно, і дитина народжується з проявами ураження центральної нервової системи — в підгострій стадії захворювання. Характерним є енцефаліт чи менінгоенцефаліт з вогнищевими симптомами ушкодження мозку та дифузним ураженням його оболонок. При токсоплазмозному енцефаліті спостерігаються сонливість, напади опістотонусу, клонічні і тонічні судоми, парези та паралічі кінцівок, ураження черепних нервів. Підвищується лікворний тиск, спиномозкова рідина прозора, ксантохромна, вміст білка в ній підвищений, цитоз (100–200)х10/л з переважанням лімфоцитів. Важливим є виділення токсоплазм.

На рентгенограмі черепа визначають кальцифікати (у 75% хворих). Вони, як правило, множинні, невеликих розмірів (1–4 мм), але можуть бути і більшими. Розташовуються кальцифікати в корі і більш глибоких відділах півкуль, можуть групуватися.

Характерною є прогресуюча гідроцефалія. З іншого боку, внаслідок ураження тканини мозку призупиняється його розвиток і може сформуватися мікроцефалія. Ураження головного мозку спостерігається на тлі ознак активної інфекції (субфебрилітет, лімфоаденопатія, збільшення печінки і селезінки та ін.).

Патологія органа зору: хоріоніт, атрофія зорового нерва, мікро- і екзофтальм, косоокість, аблефарія, епікантус, зрощення країв повік між собою, помутніння рогівки, кришталика, колобома райдужки, іридоцикліти та ін.

Дитина може народитися з хронічною формою токсоплазмозної інфекції, коли перші дві стадії проходять внутрішньоутробно. При цьому спостерігаються значні ушкодження центральної нервової системи і очей.  Характерною є класична тріада:

-  гідроцефалія;

-  внутрішньомозкові кальцифікати;

 -  хоріоретиніт.

Можуть також спостерігатися мікроцефалія, моторні порушення (парези різного ступеня, загальний спастичний стан, центральні паралічі, епілепсія). Епілептиформні напади при уродженому токсоплазмозі є симптоматичними переважно скроневої локалізації, рідко джексонівськими. Нападу скроневої локалізації передує яскрава сенсорно-емоційна аура; при джексонівській епілепсії напад клонічних чи клоніко-тонічних судом розпочинається з окремої групи м'язів і поширюється у своєрідній послідовності. Такі напади можуть проходити без утрати свідомості та подальшого сну.

Із інших наслідків уродженого гоксоплазмозу можливі гідроцефалія,  олігофренія, органічні зміни органа зору від хоріоретиніту до мікроофтальмії та повної відсутності очного яблука.

Третя стадія уродженого токсоплазмозу – це симптомокомплекс стійких незворотних змін ЦНС чи очей. У таких хворих в організмі зберігаються життєздатні токсоплазми і на тлі резидуальних явищ, які не потребують специфічної терапії, можуть з'явитися ознаки загострення вторинно-хронічного уродженого токсоплазмозу, при якому необхідно проводити етіотропне і патогенетичне лікування.

Крім тяжких основних форм уродженого токсоплазмозу, можуть бути легкі і навіть первинно-латентні форми, при яких можливі загострення через місяці і роки після інфікування.

Іноді уроджений токсоплазмоз уперше клінічно проявляється у старшому віці (10–15 років). Захворювання відразу набуває хронічного млявого перебігу. Ці випадки слід розглядати як первинно-хронічну форму вродженого токсоплазмозу, яка нічим не відрізняється від первинно-хронічних форм набутого токсоплазмозу.

Резидуальна форма токсоплазмозу являє собою, по суті, ембріопатію. При інфікуванні плода в ембріональний період (перші 3 міс. вагітності) всі стадії патологічного процесу закінчуються внутрішньоутробно. Це призводить до загибелі плода і мимовільного викидня чи мертвонародження. Якщо плід не загинув, то дитина народжується з різними вадами розвитку: вадами серця, розщілиною верхньої губи, твердого піднебіння, недорозвиненими кінцівками, мікроофтальмом, глухотою, сліпотою, мікроцефалією тощо.

 

Яка специфічна діагностика уродженого токсоплазмозу? Лабораторні та інструментальні методи діагностики уродженого токсоплазмозу.

 Серологічні методи:

-  реакція зв'язування комплементу (РЗК);

- реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ;)

-  імуноферментний аналіз (ІФА;)

- ланцюгова полімеразна реакція (ЛПР) – для ідентифікації внутрішньоутробного інфікування плода за наявності сероконверсії у вагітної (при цьому дослідженню підлягає або пуповинна кров, або амніотична рідина, хоча інвазивність поцедури для отримання матеріалу є негативним фактором);

 - сероконверсія Ig G та Ig М-антитіл -  підвищення більш ніж у два рази титру Ig G у сироватці крові, взятій з інтервалом у три тижні, є вирішальною у діагностиці.

                Визначення мікроорганізму чи його нуклеїнових кислот у лікворі, плевральній, амніотичній чи асцитичній рідині або ізоляція паразита з плаценти чи фетальних тканин достовірно свідчить про активну інфекцію.

РЗК позитивна з другого тижня захворювання і найбільших титрів (1:16 – 1:320) досягає через 2–4 місяці хвороби. А через 1–3 роки навіть може стати негативною або зберігається в низьких титрах (1:15– 1:10), що не має самостійного значення.

РНІФ та ІФА визначають Ig G та Ig М. РНІФ стає позитивною з першого тижня захворювання і максимальних показників (1:1280 – 1:5000) досягає через 2–4 місяці хвороби. А в низьких титрах (1:10 – 1:40) може зберігатися тривалий час (15–20 років).

ІФА є найбільш об'єктивним. Про позитивну реакцію свідчать оптичні показники більші 1,5; в імуноферментних одиницях – більше 60; в міжнародних – більше 125, в титрах антитіл – 1:1600 і більше.

Внутрішньоутробна інфекція підозрюється тоді, коли протягом вагітності (чи незадовго до вагітності) імунокомпетентна мати має гостру набуту інфекцію чи імунокомпрометована має гостру інфекцію.

Діагноз імовірний при порушеннях, які виявлено під час УЗ-дослідження (затримка внутрішньоутробного розвитку, гідроцефалія плода, внутрішньомозкові кальцифікати чи асцит). Діагноз може бути встановлений для плода остаточно з 18-го тижня гестації шляхом ізоляції паразита чи виділення його нуклеїнових кислот в амніотичній рідині чи пуповинній крові. Дослідження зразка плодової крові та амніоцентез мають чутливість 95%, але ці процедури являють собою ризик втрати плода. УЗ-дослідження плода можна використовувати кожні два тижні у гостро інфікованої матері.

Вагітні жінки, які були первинно серонегативні, повинні бути тестовані в термін вагітності 20–22 тижні. Наявність Іg G проти токсоплазм за відсутності Ig M демонструє хронічну (персистуючу) інфекцію у вагітної з мінімальним ризиком уродженої інфекції у дитини.

Підтвердження гострої інфекції у вагітної спонукає до обстеження плода для виявлення ознак фетальної інфекції. ЛПР амніотичної рідини має 100% чутливість і специфічність, що дозволяє рано діагностувати уроджений токсоплазмоз і вирішити питання про можливість переривання вагітності чи призначення матері специфічної терапії.

Діагноз уродженого токсоплазмозу у новонародженого імовірний у разі підтвердження гострої інфекції у матері. Клінічне обстеження дитини при цьому передбачає люмбальну пункцію, огляд очного дна, нейросонографію, дослідження плаценти, периферичної крові, специфічне серологічне тестування сироватки крові і спинномозкової рідини. Ізоляція мікроорганізмів із плаценти чи органів плода рідко виконується , оскільки це є можливим у небагатьох лабораторіях. Ig G антитіла пасивно передаються від матері до дитини, тому для правильної інтерпретації титру антитіл у дитини необхідно проводити тестування материнської і дитячої сироваток, узятих одночасно. Материнські антитіла, які передаються до дитини, їх титр, як правило, знижується і вони зникають у 3–6 місячному віці. Інфікований новонароджений продукує свої власні антитіла, які залишаються позитивними тривалий час. Тому титр антитіл у дітей протягом першого місяця життя, який є меншим чи дорівнює  материнському, свідчить про пасивну передачу материнських антитіл. Титр у дітей, вищий в 4  чи більше разів від материнського, свідчить про активну інфекцію.

При неонатальних інфекціях така імунна відповідь включає продукцію дитиною антитіл класу    Ig M.    Оскільки Ig M - антитіла    не проходять через плаценту і не передаються від матері, визначення Іg М у дітей може бути важливим для діагностики уродженого токсоплазмозу.

 

Обстеження новонароджених дітей на токсоплазмоз  показане у таких випадках:

 -  позитивна сероконверсія у матері під час вагітності;

-   підвищена температура тіла, лімфаденопатія і біль у м'язах під час вагітності;

- ознаки гострої перинатальної інфекції у новонароджених і дітей перших місяців життя   (підвищення температури тіла, гепатоспленомегалія, жовтяниця,енінгоенцефалітінтоксикаційний синдром нез’ясованого генезу);

- гідроцефалія;

-  хоріоретиніт, увеїт;

-  недоношеність з ознаками інфекційної фетопатії;

- судомний та гіпертензивний  синдроми, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;

 -   кальцифікати ЦНС;

 -   білково-клітинна дисоціація в лікворі;

 - висипка на шкірі (плямисто-папульозна чи розеольозна);

 -             лімфаденопатія;

 -  ознаки хронічного чи підгострого патологічного процесу.

 

Тактика ведення новонароджених із уродженим токсоплазмозом?

Лікування

Специфічну терапію необхідно проводити в кожному випадку уродженого токсоплазмозу або внутрішньоутробного інфікування токсоплазмами, навіть коли має місце субклінічний чи латентний перебіг.

Препарати і дози: 

-   піриметамін ( хлоридин) + сульфадимезин – 4–6-тижневим курсом. Обидва препарати інгібують синтез фолієвої кислоти, але на різних рівнях, тобто діють синергічно. Але, на жаль, вони, як і антибіотики, не впливають на внутрішньоклітинні та інцистовані форми токсоплазм. Тому лікування уродженого токсоплазмозу тривале. Хлоридин у перші 2–3 дні дають  дозою 2мг/кг/добу, розділені на 2 прийоми внутрішньо, далі в дозі 1 мг/кг/добу (в 2 прийоми внутрішньо) один раз у 2–3 дні, оскільки період напіввиведення препарату із організму становить близько 100 годин.

Сульфадимезин назначають  дозою 50–100мг/кг/добу в 2 або 4 прийоми внутрішньо. Для попередження гепатотоксичності хлоридину та сульфадимезину двічі на тиждень дитині призначають фолієву кислоту внутрішньо чи парентерально  дозою 5 мг.

Спіраміцин (антибіотик – макролід) – 1- місячним курсом у дозі 100 мг/кг/добу, розділений за 2 прийоми внутрішньо.

Кортикостероїди (преднізолон) дозою               1,5– 2,0 мг/кг/добу, розділений на 2 прийоми внутрішньо (вранці та вдень) призначають при лабораторно доведеному активному запальному процесі до його затихання (а саме, до зниження рівня білка у спинномозковій рідині до 1 г/л або до візуального зменшення ознак хоріоретиніту). Дозу знижують поступово і відміняють.

 Показання для специфічної терапії: 

- очевидний уроджений токсоплазмоз – загальна тривалість специфічної терапії 1 рік – 4–6 тижнів комбінація хлоридин + сульфадимезин + фолієва кислота 2 рази на тиждень. Протягом року 4 курси, розділені 1–1/4 місячними курсами спіраміцину.При другому варіанті тривалість комбінованого призначення хлоридину і сульфадимезину 6 місяців, а далі (до 1 року) повторюються місячні курси цих препаратів і спіраміцину. Після року лікування необхідності в специфічній терапії, як правило, немає. Але слід керуватися клінічною картиною і результатами імунологічних досліджень.

- очевидний токсоплазмоз  (уроджений)  з  ознаками активного запального процесу (хоріоретиніт,   менінгоенцефаліт,    генералізована   інфекція, жовтяниця) – ті самі препарати + кортикостероїди.

- субклінічний   уроджений   токсоплазмоз,   підтверджений   імунологічно   –   ті   самі препарати,  що  і   при  очевидному. Оптимальним  є  6-тижневий курс  хлоридину + сульфадимезину і 6-тижневий курс спіраміцину. Далі 4-тижневі курси хлоридину ісульфадимезину, чергують із 6-тижневими курсами спіраміцину. І так до 1 року.

 -    здорові діти без чітких серологічних підтверджень, але з доведеним активним набутим токсоплазмозом    у   матері    під    час    вагітності –     4-тижневий    курс    хлоридину    і сульфадимезину, далі курс спіраміцину, і в подальшому залежно від результатів досліджень.

- здорові діти з позитивними результатами імунологічного обстеження на токсоплазмоз – спіраміцин протягом 1 місяця і далі курс хлоридину і сульфадимезину, потім лікування залежно від результатів обстеження.

 

Які побічні ефекти мають препарати, які застосовуються для лікування дітей із уродженим токсоплазмозом?

Побічні ефекти хлоридину: анорексія, блювання, діарея, біль в животі; тремор, атаксія, судоми; агранулоцитоз, апластична чи мегалобластична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія; багатоформна еритема (синдром Стівенса–Джонсона), токсичний епідермонекроліз (синдром Лайєлла).

Побічні ефекти сульфаніламідних препаратів: олігурія, анурія, кристалурія, гематурія (через токсичний некроз); нудота, блювання, діарея, біль у животі, стоматит; гемолітична анемія з підвищенням рівня непрямого білірубіну в крові з високим ризиком ядерної жовтяниці; лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія; судоми; фотосенсибілізація і різна висипка на шкірі, багатоформна еритема і токсичний епідермонекроліз.

Необхідність тривалого лікування уродже-ного токсоплазмозу обґрунтована тим, що смертність до 5 років при його явних формах становить 12%;  85% хворих дітей мають затримку розумового розвитку; 75% – судоми, паралічі; 50% – поганий зір. При рано розпочатій терапії у дітей навіть із гострим уродженим токсоплазмозом можливий нормальний розвиток. Установлено, що при субклінічних і латентних, але імунологічно доведених формах уродженого токсоплазмозу у 65 – 85% пацієнтів до 20 років розвивається хоріоретиніт і у 38% – некротичні наслідки. У той самий час у хворих, які отримали лікування за вищезгаданою схемою частота розвитку хоріоретиніту менше 5%, неврологічних наслідків не спостерігалося.

 

Лістеріоз

(синоніми: хвороба річки ТИГР, інфекційний моноцитоз, лістерельоз)– гостре інфекційне захворювання, викликане  Listeria monocytogenes (LM). Для лістеріозу характерними ознаками є: лихоманка, загальна інтоксикація, поліморфізм клінічної симптоматики, переважне ураження лімфоїдних органів, центральної нервової системи і розвиток мононуклеарної реакції в периферійній крові. Захворюванність на лістеріоз відносно невисока, але досить часто реєструються смертельні випадки серед хворих, а серед новонароджених – навіть 70 – 80%. Найнебезпечнішим є лістеріоз для вагітних, оскільки він призводить до невиношування плода, мертвонародження, сприяє передчасним пологам та ранній  смертності новонароджених.

 

Характеристика збудника, шляхи та патогенез ураження?

Етіологія

Англієць Мюррей з колегами віділили  збудника під час епізоотії лабораторних тварин у віварії Кембриджа в 1926 році. Ураховуючи здатність мікроба викликати моноцитоз, автори назвали його  Bacterium monocytogenes. У 1927 році Пірі досліджував подібну до чуми хворобу  диких гризунів у північно-африканському інституті ім. Лістера, визначив збудника і назвав його на честь Лістера (з 1940 року –  рід Listeria). У 1929 році лістерії  були вперше виділені від хворої людини, а також від вівці – одного із головних хазяїв лістерій, з яким контактує людина. У природі лістеріоз підтримують 42 види ссавців (миші, щури, зайці, вівці, корови, кози, свині та ін.) і 22 види птиць (куропатки, глухарі, кури, гуси, качки та ін.).

Лістерія має джгутик, який допомогає їй рухатися,  може утворювати капсулу і паразитувати усередині клітин. LM – класичний внутрішньоклітинний паразит, який проникає у клітину шляхом фагоцитозу.  Здатність лістерій пересуватися по цитоплазмі клітини за рахунок полімеризації  актину та переходити із клітини в клітину, “продавлюючи” мембрану, дозволяє патогенним лістеріям долати бар’єри слизової оболонки кишечника без контакту з антитілами, комплементом і нейтрофілами. Надійшовши в кров’яне русло, збудник уражує переважно мозок і плаценту. Лістерії здатні розмножуватися при 4–6оС у ґрунті, воді, на рослинах, харчових продуктах. Вони здатні накопичуватися при зберіганні продуктів у домашніх холодильниках в той час, коли інші бактерії гинуть або припиняють розмноження і не становлять конкуренції для значного збільшення мікробної маси лістерій («мікроб холодильника»).   Разом з тим вони швидко гинуть при температурі кипіння. Знезаражувальні хімічні речовини – діоцид, хлоргексин –  діють на лістерії негайно, а 5% лізол, спирт, 2,5% формалін  –  малоефективні.

 

Патогенез

         Для лістерій, як і для інших факультативних внутрішньоклітинних паразитів (легіонели, мікобактерії), головну роль відіграє клітинний імунітет. Зниження рівня клітинного імунітету під час вагітності, особливо в пізньому терміні, зумовлює підвищення сприйняття до лістеріозної інфекції вагітних жінок.

       При внутрішньоутробному лістеріозі інфікування плода виникає трансплацентарним шляхом (не раніше ІІІ триместра вагітності). Збудник проникає у вену пуповини і із  течією крові поширюється по органах та тканинах плода, утворюючи генералізований  гранулематоз, який часто призводить до загибелі плода.                                                                                                                                      Характерним морфологічним субстратом лістеріозу є утворення гранулем-лістеріом. Процес починається із укорінення лістерій у клітини в зоні ураження, що призводить до їх загибелі. Навколо вогнищ некрозу утворюється клітинна інфільтрація із епітеліоїдних клітин, макрофагів,  лімфоцитів, а також із клітин з ядрами дивовижної форми. Такі утворення називають лістеріомами. Специфічні гранульоми можуть виникати у селезінці, печінці, легенях, нирках, найчастіше – в центральній нервовій системі. При уродженому лістеріозі гранулематозний процес має генералізований характер і трактується як гранулематозний сепсис.

Які можливі ознаки лістеріозу у вагітної жінки?

Лістеріоз у вагітних                                                                                                                                                     

       Зараження плода виникає трансплацентарно від інфікованої жінки. Внутрішньоутробне інфікування відбувається при первинному захворюванні (зараження вагітної може статися  при нагляді за домашньою худобою, при споживанні інфікованих сирих яєць, молока, м’яса),  або при загостренні латентної форми лістеріозу.                                                                  

       Більшість жінок, які народили немовлят з уродженим лістеріозом, не мали типових ознак лістеріозної інфекції. Лістеріоз у вагітних має перебіг із маловираженою, поліморфною симптоматикою, тому рідко діагностується. Іноді він проявляється грипоподібними захворюваннями  (лихоманка, міалгії); деякі дослідники визначають, що у вагітних за 2–3 тижні до пологів спостерігаються незрозуміла лихоманка, катаральні явища,  кон’юнктивіт, тонзиліт.

         При хронічному лістеріозі вагітні жінки відмічають «тупі, ниючі» болі в матці, кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Виникають амніоніт, багатоводдя.  Якщо лістеріоз у вагітної діагностується і відразу починається лікування, у 90% хворих жінок можливо зберегти вагітність.

 

Які клінічні прояви лістеріозу у новонароджених?

Лістеріоз у новонароджених. При неонатальному  лістеріозі визначають лістеріоз із раннім і пізнім початком. Лістеріоз із раннім початком як результат внутрішньоутробної інфекції проявляється на 1–2-гу добу після народження у формі сепсису. Аспірація інфікованої амніотичної рідини може призвести до ураження легень. Летальність досягає 50%.

Лістеріоз із пізнім початком виникає в середньому через 10–12 днів після народження і має перебіг, як правило, у формі менінгіту. Ця форма найбільш характерна при внутрішньолікарняних спалахах лістеріозу у пологових будинках. Летальність становить 20–25%.

Клінічні ознаки:

- гіпертермія;

- респіраторні розлади;

- гнійний менінгіт, менінгоенцефаліт;

- судоми;

- інфекційні гранульоми на мигдаликах, задній стінці глотки, кон’юнктиві;

-  папульозно-петехіальний висип на шкірі;

- рентгенограма ОГК: численні інфільтративні тіні, що нагадують картину міліарного туберкульозу.

Діагностика:

- материнський анамнез:  контакт із домашніми тваринами, лихоманка, пієліт вагітної, викидні,  брудні навколоплідні води;

- специфічні дослідження: бактеріологічне дослідження навколоплідної рідини, плаценти, меконію, слизу з носа та зіва, ліквору, крові; гістологічне дослідження плаценти; серологічне дослідження.

Лікування – антибіотикотерапія: ампіцилін 200 мг/кг на добу + гентаміцин 7 мг/кг на добу протягом 14 днів; симтоматична терапія.

Прогноз:

- трансплацентарне зараження плода майже завжди призводить до викидня;

- зараження в останній термін вагітності або в перші дні після народження призводить до загибелі плода у 50% випадків;

- лістеріозна пневмонія, що розвинулася в перші 12 годин від народження, закінчується летально у 100% випадків;

- діти, що захворіли на 5–30-й день життя, гинуть у 20–50% випадків;

- у дітей більш старшого віку своєчасна терапія септицемії чи менінгіту призводить до одужання у 95% випадків;

- у немовлят, що вижили після лістеріозного менінгіту, часто зберігаються  паралічі, визначаються затримка  психічного розвитку і ознаки гідроцефалії.