12 УРОДЖЕНА ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ

Етіологія

Існує 2 основних типи збудника – ВІЛ-1 та ВІЛ-2 (відрізняються за антигенними характеристиками). Більш поширеним у світі є ВІЛ-1. ВІЛ-1 – член сімейства Lentivirus ретровірусів. Інфекції, що викликаються представниками цього сімейства, як правило, характеризуються тривалим латентним періодом і ураженням нервової системи.

ВІЛ-2 – підтип вірусу імунодефіциту, який молекулярно і серологічно відрізняється від штамів ВІЛ-1.

 

Які шляхи інфікування дитини ВІЛ-інфікованою жінкою?

трансплацентарний;

гематогенний;

висхідний, через амніотичні оболонки і навколоплідні води;

ятрогенним шляхом при діагностичних маніпуляціях у порожнині матки тапіхви;

при грудному вигодовуванні.

                Частота передачі вірусу від ВІЛ-інфікованої матері до плода становить 21–40%.

Встановлено, що внутрішньоутробне інфікування може відбуватися в будь-який термін вагітності.

При багатоплідній вагітності ризик інфікування першого плода значно вищий, ніж другого (відповідно 50% і 38 %).

При грудному вигодовуванні трансмісія ВІЛ відбувається в 12–20 % випадків.

 

Класифікація ВІЛ – інфекції у дітей має свої відмінні особливості. Останнім часом у світі використовується класифікація, розроблена у 1994 році центром по контролю за інфекційними захворюваннями (CDC) в США. Вона базується на клінічних симптомах та визначенні імунного статусу дитини за рівнем СД4+.

СД4+-клітини – це клітини хазяїна, які комплементарні до поверхневих протеїнів вірусів. ВІЛ-1 має спорідненість із поверхневими протеїнами  Т-хелперів, моноцитів, макрофагів та клітин мікроглії. Ці клітини і називаються СД4+.

Класифікація ВІЛ-інфекцїї (ВООЗ, 1994)

Інкубаційний період.

Гостра стадія.

Безсимптомне носійство.

Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ).

ПреСНІД або СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК).

СНІД.

Інкубаційний період триває від 3 тижнів до 3 місяців. Стадія гострої інфекції збігається з періодом сероконверсії і у середньому становить 2–3 тижні. Ця стадія може переходити або в безсимптомне носійство (від 2–3 до 10–15 років), або в ПГЛ. Стадія ПГЛ поступово змінюється стадією СНІД-АК, яка характеризується втратою маси тіла, діареєю, лихоманкою, пітливістю, головним болем, неврологічними порушеннями, спленомегалією, збільшенням лімфовузлів, висипами на шкірі, ураженням слизових оболонок. СНІД – кінцева стадія ВІЛ-інфскції, яка характеризується наявністю опортуністичних інфекцій, пухлин.

 

Залежність клінічних симптомів від імунологічного статусу

Клінічні категорії ВІЛ - інфекції

Категорія N – немає симптомів або один із категорії А.

Категорія А – маловиражені симптоми.

Ця категорія містить два чи більше з нижчеперелічених симптомів:

- лімфаденопатію (більш ніж у 2 ділянках збільшені лімфовузли більше 0,5 см);

- гепатомегалію;

- спленомегалію;

- дерматит;

- паротит;

- рецидивну  респіраторну інфекцію, отит, синусит.

Категорія В – помірно - виражені симптоми.

Ця категорія містить:

- анемію, тромбоцититопенію і/або нейтропенію (більше 30 днів);

- бактеріальну пневмонію, менінгіт, сепсис (один епізод);

- орофарингеальний кандидоз, персистувальний більше 2 місяців у дитини старше 6 місяців;

- кардіоміопатію;

- цитомегаловірусну інфекцію у дитини старше 1 місяця;

- діарею рецидивну або хронічну;

- гепатит;

- герпес-вірусний стоматит рецидивний (більше 2 епізодів на 1 рік);

- герпес-вірусний бронхіт, пневмонію, езофагіт з початком не раніше 1 місяця;

- герпес оперізувальний  (2 або більше епізодів);

- лейкоміосаркому;

-лімфоїдну інтерстиціальну пневмонію або  гіперплазію  прикореневих лімфовузлів;

- нефропатію;

- нокардіоз;

- персистувальну лихоманку більше 1 місяця;

- токсоплазмоз у дитини старше 1 місяця;

- вітряну віспу дисеміновану.

Категорія С – тяжка симптоматика (СНІД - індикаторні хвороби, за винятком ЛІП), стани, що визначають діагноз СНІДу:

- серйозні бактеріальні інфекції, численні, або рецидивні, не менше 2 разів за 2-річний  період, які  підтверджені  гемокультурою, у  вигляді септицемії, пневмонії,  менінгіту,  остеомієліту, абсцесів різних органів  і  порожнин (за винятком  отиту,   поверхневого  шкірно-слизового  абсцесу,   інфекцій, обумовлених катетером у магістральних судинах);

- кандидозний езофагіт, або легеневий кандидоз (бронхів, трахеї, легенів);

- кокцидіомікоз дисемінований;

- позалегеневий псевдококоз;

- криптоспоридоз, або ізоспороз з діареєю більше 1 місяця;

- ЦМВ - хвороба у дитини старше   1  місяця,  за винятком  ізольованих уражень печінки, легень або лімфовузлів;

- енцефалопатія:   наявність   прогресуючих   симптомів   більше   2   місяців  за відсутності інших захворювань, за винятком ВІЛ- інфекції:

а) затримка  розвитку   мозку   або   набута  гідроцефалія,   атрофія   мозку у дитини старше 2 років, порушення інтелекту, які підтверджені нейрофізіологічними тестами;

б) набуті моторні порушення, два або більше: парези, патологічні рефлекси, атаксія або порушення ходи;

- герпесвірусна інфекція з шкірно-слизовими  виразками, персистувальна більше1місяця, або бронхіти, пневмонії або езофагіти у дитини старше 1 місяця;

- дисемінований гістоплазмоз;

- саркома Капоші;

- первинна лімфома головного мозку;

- лімфома Беркета;

- лімфома В-клітинна;

- туберкульоз дисемінований, або позалегеневий;

- мікобактеріоз дисемінований атиповий з ураженням декількох органів;

- мікобактеріум – авіум-комплекс або мікобактеріоз Канзасі дисемінований:

- пневмоцистна пневмонія;

- прогресуюча лейкоенцефалопатія;

- сальмонельозна септицемія рецидивна;

- токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 місяця;

- "вастинг – синдром" за відсутності захворювань, подібних до ВІЛ-інфекції:стійка втрата маси (більше 10%), хронічна діарея (не менше як 2-разові рідкі випорожнення на добу протягом 30 днів), документована лихоманка (більше 30 днів), інтермітуюча, або постійна.

Клініка ВІЛ- інфекції у дітей

 

 

Перебіг і клініка залежать від часу та шляху інфікування.

Ознаки ВІЛ-ембріопатії: 

-   затримка внутрішньоутробного розвитку

- дисплазія обличчя: лобні бугри виступають, короткий ніс із сплощеним коренем, косоокість, екзофтальм, гіпертелоризм, блакитні склери, значно виражена трикутна виїмка на верхній губі, повні губи. Але слід пам'ятати, що на плід ВІЛ-інфікованої жінки негативний вплив чинять інші фактори (наркотики, алкоголь, різні захворювання та ін.), тому специфічність ВІЛ-ембріопатій за даними різних авторів сумнівна.

Після внутрішньоутробного інфікування діти часто народжуються недоношеними і/або із затримкою розвитку, з різними неврологічними чи метаболічними порушеннями (метаболічний ацидоз, гіпоглікемія). Характерними є гіпертермія, дихальні розлади, напади апное, гематологічні порушення, ДВЗ-синдром.

Внутрішньоутробне інфікування відрізняється від постнатального більш вираженою клінікою. Латентний період при внутрішньоутробному інфікуванні буває коротким. Перші ознаки хвороби у більшості дітей проявляються в 3–9 міс. У 25% дітей хвороба швидко прогресує з розвитком клінічної картини СНІДу вже на першому році життя.

Першими ознаками розвитку ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку можуть бути:

- сповільнений темп фізичного розвитку, недостатнє збільшення маси тіла і зросту;

-   лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;

-   грибкові інфекції ротової порожнини;

-   тяжкі бактеріальні інфекції;

            -   пневмоцистна інфекція у дітей першого року життя з вертикальною трансмісією;

             -   цитомегаловірус, герпес-інфекція;

            -  туберкульоз, гістоплазмоз;

           -  повторні респіраторні захворювання;

           -  гепатити;

 - дерматологічні прояви – грибкові, бактеріальні та вірусні ураження шкіри, себорейні дерматити, васкуліти, плямисто-папульозна висипка;

 - ураження слизових оболонок грибкової етіології,  стоматити.

Ознаки ВІЛ-інфекції можуть проявлятись збільшенням привушних слинних залоз, кардіоміопатією, аритмією, ураженням нирок (протеїнурією, нефротичним синдром, нирковою недостатністю).

Більше 50% дітей мають затримку нервово-психічного та фізичного розвитку. Ураження ЦНС у дітей пов'язане з безпосереднім впливом ВІЛ на мозок та опортуністичними інфекціями, ускладненнями геморагічного синдрому чи гіпоксії.

При перинатальному інфікуванні ВІЛ у 23–25 % дітей клініка СНІДу починається гостро на першому році життя з підвищення температури, збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалії, діареї, плямисто-папульозної висипки на шкірі, геморагічного синдрому, обумовленого тромбоцитопенією, ураження легень, неврологічних симптомів, судом. При вертикальній трансмісії діти помирають протягом кількох місяців маніфестації захворювання. Але у деяких дітей клінічні ознаки СНІДу розвиваються повільно протягом кількох років, можливо, протягом 8–10 років.

 

Які специфічні методи дослідження в діагностиці ВІЛ-інфекції?

 

1. Виділення вірусу при його внутрішньоклітинному культивуванні.

2. Визначення в крові вірусних антигенів чи провірусної ДНК.

3. Визначення специфічних антитіл до вірусу.

 

Першим етапом скринінгу ВІЛ-інфекції є імуноферментний аналіз (ІФА) ELISA (enzyme – linked immunosorbent assay). Принцип методу полягає у визначенні в сироватці крові сумарних антитіл до ВІЛ за допомогою твердофазового ІФА. "Поріг", що визначає позитивний результат,  виявляється на низькому рівні.  Це  робить тест   чутливим, але збільшує кількість хибних результатів, оскільки білки сироватки  мають здатність інтерферувати зі специфічними антитілами до ВІЛ. Якщо при ELISA отримано позитивний результат, то проводять 2 повторних дослідження цим самим методом. При двох повторних негативних результатах кров можна вважати неінфікованою. Якщо при одному чи двох дослідженнях повторюється позитивний результат, його перевіряють на другому етапі – стадії експертної діагностики за методом імуноблотингу. Цей метод дозволяє виявити наявність антитіл до індивідуальних протеїнів ВІЛ.

            Для уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції вирішальне значення має виділення вірусу. На практиці це пов'язано з рядом проблем. Серед них можна виділити широку варіабельність рівня віремії у хворих та дороговизну культивування і накопичення ВІЛ у значних кількостях.

Ідентифікація вірусних антигенів здійснюється в культурах лімфоцитів за допомогою методів молекулярної гібридизації (виявлення нуклеїнових кислот ВІЛ), визначення активності зворотної  транскриптази як маркерного ферменту ретровірусів.

Проте найспецифічнішим методом є ланцюгова полімеразна реакція (ЛПP), яка дозволяє визначати не антитіла до білків ВІЛ, а генетичний матеріал вірусу. Це є особливо важливим у випадку вертикальної трансмісії, коли антитіла обов'язково присутні в крові і інфікованої, і неінфікованої дитини до 18- місячного віку.

Метод підрахунку СД4+-клітин на сьогодн  іє показником ризику ускладнень BIJI-інфекції. Встановлено, що ризик розвитку СНІДу і смерті в найближчі 24 місяці у хворих із кількістю СД4+-клітин більше 500 в 1 мкл становить 5%, а у осіб із кількістю менше 50 в 1 мкл – 70 %.

Визначення рівня РНК – «вірусного навантаження» – є одним із найважливіших прогностичних маркерів перебігу захворювання. Визначають вірусну РНК молекулярними методами (за допомогою ДНК-зондів). Відсоток виявлення вірусу у плазмі ВІЛ-інфікованих збільшується залежно від стадії захворювання.

Важливим є той факт,  що практично у всіх ВІЛ-інфікованих дітей, які не отримували антиретровірусну терапію, визначається високий рівень вірусної РНК у плазмі незалежно від клінічної стадії захворювання.

Визначення «вірусного навантаження» дозволило встановити взаємозв'язок між рівнем ВІЛ у плазмі та клінічною стадією захворювання та контролювати такі показники:

ризик прогресування захворювання;

необхідність початку антиретровірусної терапії;

контроль ефективності антиретровірусної терапії.

Найскладнішою є діагностика ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку, яких народили ВІЛ-інфіковані жінки. За наявності ВІЛ-інфекції у вагітної відбувається трансплацентарне проникнення антитіл (імуноглобулінів класу G) до плода. Але не кожна дитина, народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю, інфікована ВІЛ. Перинатальна (антенатальна та інтранатальна) трансмісія ВІЛ-інфекції, а також зараження дитини при годуванні груддю спостерігається в 8–50 % випадків. При цьому антитіла до ВІЛ спостерігаються у всіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, до 18-місячного віку, а в деяких випадках і довше. Таким чином, стандартні серологічні методи діагностики – імуноферментний твердофазний аналіз ELISA та імуноферментний аналіз – не дають однозначної оцінки інфекційного статусу дитини до 18-місячного віку.

У дітей раннього віку клінічна діагностика ВІЛ-інфекції також складна. Погане збільшення маси тіла, гіпертермія, збільшення лімфовузлів, гепато- та спленомегалія не є специфічними ознаками ВІЛ-інфекції.

Тактика досліджень повинна базуватися на максимально ранньому тестуванні новонароджених дітей протягом перших 48 годин після народження. Сучасна діагностика ВІЛ - інфекції у дітей до 18 місяців життя включає:

-  визначення вірусних нуклеїнових кислот методом ЛПP;

-  виділення культури ВІЛ.

У світовій практиці діагноз вважається достовірним при позитивному результаті обох названих тестів або повторному позитивному результаті одного з цих досліджень.

ЛПР дозволяє виявити геномні послідовності вірусної РНК і провірусної ДНК, це високочутливий специфічний метод. Удосконалення технології ЛПР дає можливість використовувати її не тільки для якісної діагностики ВІЛ – інфекції, а також для визначення копій вірусної РНК у плазмі крові, що важливо при призначені моніторінгу антиретровірусної терапії у дітей та дорослих.

При неможливості виявлення ВІЛ у дитини віком до 18 місяців за допомогою зазначених методів, її обстежують на анти- ВІЛ- антитіла.

ВІЛ - інфікованими слід вважати дітей, що мають позитивні: ВІЛ - культуру, або ЛПР, або р24 антиген, або позитивний результат обстеження на антитіла до ВІЛ, визначені методом ІФА та підтверджені імуноблотингом.

В обстеження дитини також входить обов'язкове визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед СД4+ у віці до 1 міс., потім кожні три місяці. Оцінка показників СД4+ проводиться з урахуванням їх вікової кількості.

Дані загальноприйнятих лабораторних досліджень неспецифічні. При ранніх проявах ВІЛ – інфекції найчастіше виявляються поліклональна гіпергаммаглобулінемія, тромбоцитопенія, лейкопенія з нейтропенією, анемія. У деяких дітей підвищується рівень трансаміназ. Показаний моніторінг біохімічних показників крові, зокрема, білірубіну, трансаміназ, креатиніну.

У 1995 році Європейський центр епідеміологічного моніторингу СНІДу запропонував такі критерії постановки діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей:

A. Дитина вважається інфікованою, коли:

               1)             -  у дитини до  18-місячного віку є антитіла до ВІЛ;

              - дитина народжена ВІЛ-позитивною матір'ю;

               -  при отриманні  позитивних результатів при двох незалежних дослідженнях (але не пуповинної крові) з виявлення ВІЛ: отримана  культура ВІЛ, позитивна ЛПР, виявлено антиген ВІЛ.    

     2) Дитина старше 18 міс. і  яка народжена серопозитивною матір'ю (мати отримувалапереливання крові чи її компонентів, чи у неї виявлено інший шлях передачі (статевий контакт і т.д.),  якщо у дитини визначаються антитіла до ВІЛ або позитивні тести, як і у п.1.

Б. Інфекційний    статус    дитини    вважається    невизначеним,    хоча    є    ризик перинатальної передачі, але немає вищезгаданих критеріїв інфікованості, і при цьому:

-  дитина серопозитивна при проведенні ІФА та підтверджувального тесту, і їй немає 18 місяців на момент обстеження;   

 -  дитина народжена від інфікованої матері, але немає даних про результати обстежень на антитіла до ВІЛ.

B.  Дитина вважається неінфікованою, хоча народилася від серопозитивної матері, але при цьому:

  - задокументовано 2 і більше негативних досліджень на визначення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці від 6 до 18 місяців чи є негативний результат у віці 18 місяців і старше;

 -  немає   інших   лабораторних   підтверджень   інфекції   (2 позитивних   тестів   на визначення вірусу, якщо вони проводилися);

- немає захворювань, які свідчать про розвиток СНІДу.

Моніторинг дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Комітет СНІДу Американської академії педіатрії (1997) рекомендує такий лабораторний моніторинг дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

У перші 6 місяців життя:

- оцінка ризику інших захворювань (сифіліс, токсоплазмоз, гепатит В, цитомегалія) відразу після народження чи в максимально короткий термін;

- розгорнутий клінічний аналіз крові з обов'язковим визначенням лейкоцитарної формули і тромбоцитів щомісячно;

профіль Т-лімфоцитів (СД4+, СД8+) у віці 1 і 4 місяців;

ЛПР для ДНК ВІЛ   і/або культура ВІЛ у перший місяць і в 3 місяці;

- рівні імуноглобулінів у 4 місяці.

У  дітей старше 6 місяців:

кількість Т-лімфоцитів (СД4+, СД8+) кожні 3–6 місяців;

рівні імуноглобулінів 1 раз на 6 місяців;

визначення активності печінкових ферментів (помірне їх підвищення при ВІЛ-інфекції) кожні 3–6 місяців;

- рентгенографія органів грудної клітки 1 раз на 6 місяців;

- нейросонографія 1 раз у 6 місяців.

При клінічній інтерпретації кількості СД4+ Т-лімфоцитів у дітей необхідно враховувати вікову варіабельність показника. Кількість СД4+ Т-лімфоцитів у здорових дітей без ВІЛ-інфекції є достовірно вищою, ніж у здорових дорослих. Протягом перших 6 років життя цей показник поступово зменшується і стає таким, як у дорослих. Зниження відсотка СД4+ Т-лімфоцитів є маркером прогресування ВІЛ-інфекції і свідчить про поганий прогноз для дитини. Ідентифікація імунологічної категорії важлива для проведення терапії, тому цей показник необхідно визначати кожні 3 місяці. Виявлення у немовлят патологічного імунологічного профілю (число СД4+ <1900 в 1 мкл і число СД8+ >850 в 1 мкл) протягом перших 6 місяців свідчить про швидке прогресування хвороби.

Вірусне навантаження в периферичній крові при перинатальному інфікуванні відрізняється від відповідного показника у дорослих.

При народженні дітей з перинатальною трансмісією ВІЛ спостерігається низький рівень РНК ВІЛ у плазмі крові. Різке збільшення кількості копій відбувається протягом перших 2 місяців, потім відмічається повільне зниження вірусного навантаження протягом першого року життя. За різними літературними даними рівень РНК ВІЛ більше 100000 299000 копій у 1 мкл у дитини молодше 12 міс. може корелювати з прогресуванням захворювання і високим ризиком смерті. Дослідження числа копій РНК ВІЛ, абсолютного числа і відсотка СД4+ Т-лімфоцитів є важливим критерієм для початку і зміни терапії.

 

Терапія ВІЛ-інфекції

Основні принципи лікування :

 - попередження прогресування ВІЛ-інфекції (анти-ретровірусна терапія);

 - первинна профілактика опортуністичних інфекцій (попередження виникнення); 

- вторинна профілактика опортуністичних інфекцій (попередження рецидиву інфекцій). Загальними   принципами   терапії   ВІЛ-інфекцій   у   дітей,   як   і   у   дорослих,   є попередження    прогресування    хвороби,    для    цього    призначають антиретровірусну терапію, профілактику та лікування опортуністичних інфекцій. Лікуванню підлягають усі діти з наявністю клінічних проявів ВІЛ-інфекції (А, В, С згідно з класифікацією CDC) або з доказом імуносупресії категорії 2, 3 (див. таблицю 10).

Лікування у дітей слід проводити якомога раніше та більш "агресивно", тобто призначати комплекс з 2–3 антиретровірусних препаратів. Але таке лікування повинно враховувати токсичність, ризик розвитку резистентності вірусу, віддалені ефекти у дітей. Крім клінічної оцінки ефективності, використовується моніторинг кількості CD4+ та по можливості ВІЛ РНК.

Дитина обов'язково обстежується до лікування, через 4 тижні після початку курсу та у процесі лікування кожні 4 міс.

До комплексу антиретровірусної терапії у дітей включають 1–2 інгібітори зворотної транскриптази та інгібітор протеаз.

Оптимальне поєднання інгібіторів зворотної транскриптази:

зидовудин + ламівудин

зидовудин + диданозин

ставудин + диданозин

ставудин + ламівудин.

Антиретровірусна монотерапія у дітей останнім часом не рекомендується.

Як допоміжна терапія при гіпогамаглобулінемії або при тяжких інтеркурентних інфекціях у ВІЛ – інфікованої дитини, незважаючи на антибіотикотерапію, показане введення імуноглобулінів в/в 400 мг/кг кожні 28 днів. При лімфоїдній інтерстиціальній пневмонії призначають кортикостероїди, як при лікуванні пневмоцистної пневмонії (див. лікування опортуністичних інфекцій).

Характеристика антиретровірусних препаратів

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (нуклеозидні аналоги NRTIS)

Didanosine (Dideoxynosine), videx

Форма випуску для дітей: порошок для приготування розчину – 10 мг/мл; жувальні пігулки з буфером 25, 50, 100, 125 мг, буферний порошок для приготування розчину: 100, 167, 250 мг. Дози:

а) неонатальна (дітям до 90 днів) по 50 мг/м   кожні 12 годин;

           в)педіатрична – в комбінації з іншими антиретровірусними препаратами: по 90 мг/м2 кожні 12 годин; по 90–150 мг/м2 кожні 12 годин.

Токсичність: часто – діарея, біль у животі, нудота, блювання; рідко – ураження периферійних нервів, електролітні зрушення , панкреатит.

Lamivudine

Форма випуску: розчин 10 мг/мл; таблетки 150 мг.

 

 Дози:

            а) неонатальна: по 2 мг/кг двічі на день;

            в) педіатрична: по 4 мг/ кг двічі на день.

Токсичність: часто – головний біль, нудота, висипка на шкірі, біль у животі; рідко   –   панкреатит,   ураження    периферійних   нервів, зменшення   кількості нейтрофільних гранулоцитів, підвищення рівня ферментів печінки.

Stavudine (ZER1T)

Форма випуску: розчин 1 мг/мл, капсули 15, 20, 30, 40 мг. Дози:

            а)неонатальна – вивчається;

            в) педіатрична по 1 мг/кг кожні 12 годин (при масі тіла до 30 кг).

Токсичність: часто – головний біль, шлунково-кишкові розлади, висипка на шкірі; рідко – ураження периферійних нервів, панкреатит.

Zalcitabin

Форма випуску: сироп по 0,1 мг/мл, табл. по 0,375 та 0,7 5мг. Дози:

            а) неонатальна – вивчається;

            в) педіатрична – по 0,01 мг/кг кожні 8 годин.

Токсичність: часто — шлунково-кишкові розлади, рідко — токсичний гепатит, ураження периферійних нервів, гематологічні порушення.

 

 

Zidovudine, RETROVIR

Форми випуску: сироп по 10мг/мл; капсули   100 мг; табл. 300 мг; концентрат для в/в інфузій 10мг/мл.

 Дози:

             а) для недоношених дітей: по 1,5мг/кг кожні 12 годин від народження до 2 тижнів, потім – збільшення до 2 мг/кг кожні 8 годин.

             в) неонатальна доза: орально по 2 мг/кг кожні   8 годин, внутрішньовенно по 1,5 мг/кг кожні 8 годин.

              с) педіатрична доза:  орально  по   160   мг/м2  кожні  6  годин;   внутрішньовенно струминно по 120мг/м2 кожні 6 годин. Внутрішньовенно (постійне введення) по 20 мг/м2 за 1 годину.

 

Яким чином проводиться профілактика?

Неспецифічна профілактика опортуністичних інфекцій при ВІЛ- інфекції 

Після контакту з домашніми тваринами, екскрементами тварин, птахів і людей, сирим м'ясом, землею необхідно добре мити руки.   

Не рекомендується тримати вдома кішок. Якщо ці тварини є вдома, то їх не можна випускати на вулицю і годувати сирим м'ясом чи м'ясом, яке не пройшло повної термічної обробки.

 Слід уникати контакту з вуличними тваринами.

 Рептилії небезпечні для ВІЛ-інфікованих   хворих, оскільки вони можуть бути переносниками сальмонельозу.

Небезпеку також   становлять вода в акваріумі, ферми, домашня худоба і птиця.

Серйозну небезпеку для ВІЛ-інфікованих становлять домашні тварини з діареєю.

Догляд   за   домашніми   тваринами, рибками в   акваріумі, худобою   повинен здійснюватися   в   гумових рукавичках, обовязковим    є    миття   рук   після закінчення догляду.

Сирі овочі та фрукти необхідно добре мити перед вживанням; у період вираженої імунодепресії  краще вживати тільки термічно оброблені овочі та фрукти.

Не вживати не доведені до придатності сирі страви із м'яса, риби, продуктів моря.

Не  вживати  сирі  яйця,  а також  молочні  продукти,  сир,  які  не пройшли пастеризацію.

Дезінфікувати посуд, ножі, дошки, які були в контакті з сирими продуктами.

Не слід пити сиру воду.

Уникати контакту з хворими людьми в сім'ї, дитячих колективах, на роботі.

Первинна профілактика опортуністичних інфекцій

Одночасно з проведенням антиретровірусної терапії необхідно попереджати виникнення опортуністичних інфекцій у дітей на тлі зниженого імунітету. Неможливо проводити профілактику всіх інфекцій. Суворе дотримання проведення первинної профілактики пропонується лише для пневмоцистної пневмонії, туберкульозу, токсоплазмозного енцефаліту.

Пневмоцистна пневмонія – найтиповіше СНІД - індикаторне захворювання у дітей 3–6-місячного віку, тому необхідно починати його профілактику з першого місяця життя дитини. З цією метою призначають триметоприм (сульфаметоксазол (ТМП/СМК) дозою 150/750 мг/м2 на добу чи 5/25 мг/кг per os в 2 прийоми.

В Україні застосовують бісептол, ориприм.

Для вторинної профілактики протягом 4 тижнів після закінчення курсу лікування гострого процесу препарат приймають щоденно у віковій дозі і далі, за відсутності негативної клінічної та рентгенологічної динаміки переходять до схеми первинної профілактики.

За наявності ознак активації пневмоцистної пневмонії (посилення задухи, збільшення інтерстиціальних змін на рентгенограмі) переходять на щоденне приймання  препарату.

Первинна профілактика опортуністичних інфекцій при ВІЛ - інфекції у дітей

Профілактика і терапія кандидозу у дітей

1.  При антибактеріальній терапії профілактичне призначення ністатину – по 125000 ОД 4 рази на добу перорально.

2.  Визначення грибків у сечі (клінічний аналіз сечі чи посів) – флюконазол 6–9 мг/кг перорально чи в/в.

3.  Визначення   грибків   на   слизових   оболонках   ротової   порожнини,   трахеї, кишечника – флюконазол 6–9 мг/кг перорально чи в/в.

4. Септична форма кандидозу (кандидемія чи грибки у спинномозковій рідині) – флюконазол 12 мг/кг в/в, амфотерицин В   0,25 – 0,5 мг/кг в/в, краплинно чи ендолюмбально + анкотил 100 – 150 мг/кг в/в чи перорально.

Показання до призначення імуноглобулінів

Внутрішньовенне  введення  імуноглобуліну дозою 400 мг/кг 1 раз 1 на місяць показано ВІЛ – інфікованим дітям при:

1)  рівні IgG у сироватці крові менше 2,5 г/л;

2) рецидивних тяжких бактеріальних інфекціях (2 чи більше епізодів на рік, бактеріємії, менінгіті, пневмонії);

3)  падінні титру антитіл до збудника;

4) дітям, у яких після дворазової корової вакцинації немає протикорових антитіл, а також дітям, які мешкають у регіонах з високою захворюваністю на кір;        

5) при  стійкій  тромбоцитопенії,  обумовленій  ВІЛ- інфекцією,  проводять  в/в введення імуноглобуліну дозою 500 –1000 мг/кг протягом 3 –5 днів;   

6) при бронхоектазах та неефективній стандартній циклічній антибіотикотерапії.

 

Основні рекомендації щодо імунізації ВІЛ-інфікованих дітей в Україні (Витяг з наказу МОЗ України від 31.10.2000 року №276 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні")

За  1–2 тижні перед вакцинацією бажано призначити полівітаміни, які містять вітамін А.

Вакцинація проводиться під наглядом лікаря – педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах.

У    поствакцинальному    періоді    патронаж    дитини    здійснюється    медичним працівником на третій – четвертий та десятий – одинадцятий дні.

Жива оральна полівалентна вакцина не призначається членам родини ВІЛ-інфікованого та особам, що мають тісний контакт з ВІЛ - інфікованим, у зв'язку зі значним   ризиком   виникнення   вакциноасоційованого   поліомієліту   у   ВІЛ- інфікованої особи.

Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ - інфікованою матір'ю, проти туберкульозу та поліомієліту проводиться, якщо дитина не була щеплена раніше інактивованою поліомієлітною вакциною.

Пасивна  імунопрофілактика     ВІЛ -  інфікованій  та  хворій  на  СНІД дитині проводиться (за епідемічними показаннями) протягом перших 4 діб після контакту незалежно від проведених раніше щеплень.

Перед сезонним підвищенням рівня захворюваності на грип ВІЛ - інфіковані діти підлягають першочерговій вакцинації проти грипу.

 

Схема вакцинації ВІЛ - інфікованих та хворих на СНІД дітей

 

Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми

Виділяють 3 групи диспансерного обліку дітей:

1. Перша група – інфіковані ВІЛ без клінічних ознак хвороби. Огляд лікаря-педіатра 1 раз на 3 місяці. Госпіталізація у спеціалізований стаціонар для контрольно-діагностичного обстеження і вирішення питання про необхідність проведення терапії 2 рази на рік. Лабораторне обстеження включає розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення антитіл до ВІЛ, Т- і В-лімфоцитів (СД4+, СД8+), імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів. Режим цієї групи дітей загальний без обмежень фізичних навантажень. Дієта визначається віком, наявністю захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією. Діти можуть відвідувати школу.

2.  Друга група – інфіковані ВІЛ з клінічними ознаками захворювання (тривала лихоманка, лімфаденопатія, підвищена пітливість, енцефалопатія та ін.). Огляд педіатра 1 раз  на 1 місяць. Госпіталізація у спеціалізований стаціонар для контрольно-діагностичного обстеження, встановлення розгорнутого клінічного діагнозу і проведення лікування 2 рази на рік. Лабораторне обстеження повинне містити розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення Т- і В-лімфоцитів (СД4+, СД8+), антитіл до ВІЛ, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів. Режим цієї групи дітей –  охоронний із додатковим денним відпочинком, обмеженням фізичних навантажень, проведенням лікувальної фізкультури. Дієта повноцінна, збагачена вітамінами. Для школярів можливим є навчання вдома.

Третя група – інфіковані ВІЛ з опортуністичними інфекціями (пневмоцистна пневмонія, генералізована герпетична інфекція, цитомегалія, поширені кандидозні ураження та ін.). Діти потребують стаціонарного лікування до досягнення стану ремісії чи одужання. Огляд дільничного педіатра 2 рази на 1 місяць. Режим і харчування визначаються станом і наявністю захворювань.

                Хірургічна, стоматологічна та інша спеціалізована допомога надається ВІЛ-інфікованим дітям у відповідних профільних стаціонарах.

 

Моніторинг  дітей, народжених  ВІЛ-інфікованими матерями

Моніторинг дітей у перші 6 місяців життя, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, рекомендований комітетом СНІДу Американської академії педіатрії (1997):

-  оцінка  ризику інших   хвороб (сифіліс, токсоплазмоз, гепатит В, цитомегалія)   відразу після народження або в найбільш короткий термін ;

-  розгорнутий клінічний аналіз крові ;

-  профіль Т-лімфоцитів (СД4+, СД8+ ) у віці  1 і 4 місяців ;

-  ЛПР для ДНК-ВІЛ і культура ВІЛ в 1  і 3 місяці;

-  рівні імуноглобулінів у 4 місяці.

У дітей старше 6 місяців :

-  кількість Т-лімфоцитів (СД4+.СД8+) кожні 3–6 місяців;

                - рівні імуноглобулінів 1 раз у 6 місяців;-  активність печінкових ферментів кожні 3-6 місяців;-  рентгенографія органів грудної клітки 1 раз у 6 місяців;

-  нейросонографія 1 раз у 6 місяців.

Варіабельність показників кількості СД4+ Т - лімфоцитів залежить від віку дитини. У здорових дітей кількість СД4+ Т - лімфоцитів вища, ніж у здорових дорослих. У перші 6 років життя дитини поступово їх кількість знижується, а в 6 років стає такою, як у дорослих. Зниження відсотка СД4+ Т-лімфоцитів є позитивним маркером прогресування ВІЛ - інфекції і свідчить про поганий прогноз для дитини.

Кількість СД4+ Т- лімфоцитів менше 1900 в 1 мкл і кількість СД8+ більше 850 в 1 мкл у перші 6 місяців життя свідчать про швидке прогресування хвороби. Кількісне дослідження РНК-ВІЛ показує вірусне навантаження в периферичній крові. У дорослих людей число копій РНК-ВІЛ швидко зростає в період первинної інфекції, потім протягом 6–12 місяців знижується до стабільно низького рівня. Якщо захворювання переходить у стадію СНІДу, число копій РНК-ВІЛ зростає. У малюків копії РНК-ВІЛ довго персистують у великій кількості. Різке збільшення числа копій спостерігається в перші 2 місяці. Рівень РНК-ВІЛ більше 100 000 – 299 000 копій в 1 мкл у дитини молодше 12 місяців може корелюватися з прогресуванням захворювання і високим ризиком смерті.

 

Порядок профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ та попередження поширення ВІЛ в акушерських стаціонарах. (Затверджено наказом МОЗ України від 25.05. 2000 року № 120)

Вагітним ВІЛ-інфікованим жінкам з метою зниження ризику інфікування плода призначається один з антиретровірусних препаратів з трицять шостого тижня вагітності до пологів та під час пологів.

Планова госпіталізація вагітних, роділь та породіль здійснюється у визначене наказом управління охорони здоров'я обсерваційне пологове відділення, в окрему палату, оснащену Рохманіновським ліжком та іншим необхідним устаткуванням для матері і новонародженого. У цій палаті жінка та дитина перебувають до виписування з пологового відділення.

Операцію кесарева розтину ВІЛ-інфікованим роділлям проводити згідно з акушерською ситуацією.

ВІЛ-інфікована породілля попереджається про небезпеку вигодовування дитини грудним  молоком. При згоді породіллі проводиться термінове медикаментозне припинення лактації. Для вигодовування дитини використовують молочні адаптовані суміші.

У зв'язку з небезпекою внутрішньолікарняного поширення ВІЛ-інфекції в пологових будинках вигодовування новонароджених донорським грудним молоком не проводити.

Первинний туалет новонародженого від ВІЛ-інфікованої матері виконують згідно з порядком, установленим наказом  МОЗ України від 5.01.96 № 4 "Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні" з додержанням вимог профілактики інфікування медичного персоналу.

Палату, відведену для приймання пологів у ВІЛ - інфікованої роділлі, оснастити одноразовим,  у разі  його  відсутності – багаторазовим інструментарієм, предметами індивідуального догляду та іншим необхідним устаткуванням, яке підлягає дезінфекції. За потреби відокремлення дитини від матері дитина переводиться в окрему палату відділення для новонароджених.

Пуповинна кров дітей, народжених ВІЛ - інфікованими матерями, підлягає тестуванню на наявність антигену р24 або антитіл до ВІЛ.

Дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, з перших -1–2 годин після народження призначають антиретровірусний препарат (сироп) протягом одного тижня життя.