1.3.4. СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СТРУКТУРИ ЛАНЦЮГІВ ГЕМОГЛОБІНУ

До таких анемій відносять спадкові ГА, які зумовлені наявністю аномальних гемоглобінів внаслідок заміщення однієї або декількох амінокислот в поліпептидних ланцюгах глобіну. На сьогодні відомо більше 150 аномальних гемоглобінів, найчастіше заміщення відбувається у b-ланцюгу.

Етіологія. Спадкові захворювання, які виникають внаслідок “крапельних” мутацій в генах, що кодують утворення ланцюгів глобіну і частіше за все успадковуються за домінантно-аутосомною ознакою.

Патогенез. Прояви  аномального гемоглобіну залежать від того, в якій мірі змінюється структура молекули та її функції. В більшості випадків аномальні гемоглобіни стабільні в гомо- та гетерозиготному стані, патологія клінічно не проявляється, діагностуються випадково.

Іноді заміщення амінокислот призводить до зміни конфігурації ланцюгів глобіну, порушення їх взаємозв’язку, а також сили прикріплення гему. Такі гемоглобінопатії мають клінічні прояви. До найбільш поширених гемоглобінопатій належить серпоподібно-клітинна анемія, або гемоглобінопатія S. При цьому захворюванні Hb А заміщається на Hb S – серпоподібний гемоглобін, для якого характерно  заміщення у b-ланцюгу глютамінової кислоти на валін.  Внаслідок зменшення парціального тиску кисню, тобто в умовах гіпоксії, розчинність  HbS  зменшується (порівняно із звичайним гемоглобіном майже  у 100 разів), його молекули кристалізуються, еритроцити  подовжуються і деформуються, внаслідок чого збіль-шується в’язкість крові, відбувається її стаз, що призводить до мікротромбозу, ішемії, некрозу та фіброзу органів. Неповноцінні ери-троцити швидко руйнуються в селезінці, тому її збільшення спосте-рігається вже на ранніх стадіях захворювання, а повторні інфаркти призводять до аутоспленектомії. Поряд з цим  в аномальному гемо-глобіні  швидко відбувається окиснення заліза гему з утворенням метгемоглобіну, в якому гемоглобін міцно сполучений із киснем, що призводить до розвитку ціанозу та поліцитемії.

Клініка. Розгорнута клініка спостерігається при гомозиготній формі серпоподібноклітинної анемії вже з половини першого року життя дитини, коли фетальний гемоглобін заміщується на Hb S. Картина хвороби включає ознаки помірної гемолітичної анемії і тяжких тромбозів внутрішніх органів. Характерне ураження суглобів: запалення і болючість суглобів кистей, гомілок, ступнів, некрози голівок стегнової та плечової кісток внаслідок тромбозу судин, які живлять кістки. Спостерігаються інфаркти легень, головного мозку, сітківки, печінки, нирок, селезінки, брижи з відповідною клінічною симптоматикою. З’являються виразки на гомілках, іноді приапізм. Фізичний  та статевий розвиток дитини порушений, вони не дожи-вають до юнацького віку

На тлі ускладнень (інфекцій, тромбозів) у гомозиготних хворих на серпоподібноклітинну анемію  нерідко розвиваються гемолітичні кри-зи з гострим внутрішньосудинним гемолізом, гіпопластичні кризи, іноді – секвестраційні кризи (пов’язані із видаленням із кровотоку у внутрішні органи великої кількості еритроцитів).

При гетерозиготній серпоподібноклітинній аномалії ознаки хвороби у звичайних умовах відсутні, з’являються тільки в період гіпоксії (при пневмонії, наркозі, підйомі на значну висоту, підводному плаванні). 

Лабораторна діагностика. Крім стандартної діагностики ГА, для серпоподібноклітинної анемії характерна наявність серпоподібних еритроцитів (дрепаноцитів). Серпоподібність проявляється в умовах гіпоксії при проведенні спеціальних проб (з метабісульфітом натрію та після накладення джгута на палець). Уточнюють  характер гемогло-бінопатії шляхом проведення  електрофорезу гемоглобіну. При серпоподібноклітинній анемії (гомозиготна форма) на електро-фореграмі з’являється фракція Hb S, Hb А – відсутній, при гетеро-зиготній формі (серпоподібноклітинній аномалії) спостерігається  і HbS і  Hb А. 

Диференційна діагностика гемоглобінопатій проводиться при захворюваннях печінки (інфекційний гепатит, хронічний гепатит, механічна жовтяниця), інших гемолітичних анеміях спадкового та імунного характеру. У деяких випадках необхідна диференційна діагностика тромботичних ускладнень  серпоподібноклітинної анемії із відповідними захворюваннями суглобів, печінки, нирок тощо.

Лікування симптоматичне:

- гемотрансфузії проводяться при тяжких формах захворювання (відмиті еритроцити, замінне переливання еритроцитарної маси);

- для зменшення серпоподібності проводять оксигенотерапію, гемо-дилюції лужними сольовими розчинами;

- при гіперспленізмі – спленектомія;

- за наявності тромботичних кризів показані знеболювальні, седативні, спазмолітики, гідратація сольовими розчинами;

- проводиться боротьба з інфекцією, особливо легеневою,  оскільки гіпоксія посилює ознаки хвороби;

- у зв’язку з посиленим неефективним гемопоезом показана фолієва кислота;

- для профілактики гемосидерозу – десферал.