1.3.6. АУТОІМУННІ  ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ (АІГА)

За серологічною характеристикою розрізняють 4 типи аутоантитіл і відповідно до них форми  АІГА, які мають особливості клінічного перебігу:

- АІГА з неповними тепловими аглютинінами;

- АІГА з тепловими гемолізинами;

- АІГА з холодовими  аглютинінами;

- АІГА з двофазними холодовими  гемолізинами.

- АІГА  можуть бути  без будь-якої причини (ідіопатичні) або як ускладнення будь-якого іншого захворювання (симптоматичні). Симптоматичні АІГА спостерігаються при гемобластозах, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях, при аутоімунних захворюваннях (колагенози, неспецифічний виразковий коліт, хро-нічний гепатит і т. ін. ), злоякісних пухлинах, спадкових імуно-дефіцитах, прийнятті  метилдофу.

Етіологія. АІГА  розглядають як процес, який пов’язаний із втра-тою імунологічної толерантності до власних антигенів внаслідок первинних змін в імунокомпетентній системі (проліферація генетично змінених лімфоїдних клітин, дефіцит або зменшення функції Т-су-пресорів, поява перехресно реагуючих антитіл тощо).

 Патогенез АІГА визначається характером антитіл. Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, змінюючи проник-ність мембрани для іонів натрію. Розвивається сфероцитоз з подальшою елімінацією еритроцитів у селезінці. Переважає внутріш-ньоклітинний механізм гемолізу. Теплові гемолізини, двофазні холо-дові гемолізини і повні холодові аглютиніни викликають руйнування еритроцитів  в судинному руслі із внутрішньосудинним гемолізом.

Клініка і діагностика АІГА з неповними тепловими гемолізинами. Перебіг захворювання  досить варіабельний, починаючи від субклінічних форм (з поступовим початком без суб’єктивних ознак та анемії) і закінчуючи гострою гемолітичною кризою з розвитком шоку. Проте найбільш частою формою є АІГА з підгострим перебігом, яку провокує будь-яка  перенесена інфекція. Підвищується температура, з’являється біль в суглобах, животі, наро-стають ознаки анемії (запаморочення, блідість, серцебиття, тахі-кардія). Переважають клінічні ознаки ГА з внутрішньоклітинним гемолізом (відповідно до цього характерні лабораторні зміни). АІГА іноді супроводжується аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Івенса). При серологічному дослідженні позитивна пряма проба Кумбса, за допомогою якої знаходять неповні теплові аглютиніни, фіксовані на поверхні еритроцитів, але при недостатній  кількості  антитіл проба може бути  негативною, що  не виключає діагнозу  АІГА. Можливі інші імунологічні порушення (знижується рівень імуноглобулінів, з’являються протиядерні, антиімуно-глобулінові, антилімфоцитарні антитіла, ревматоїдний фактор, несправжньо позитивні серологічні реакції на сифіліс).

Клініка і діагностика АІГА з тепловими гемолізинами. Форма ГА, яка спостерігається рідко. У клініці періоди загострення (з внутрішньосудинним механізмом гемолізу) чергуються із періодами ремісії. Під час гемолітичної  кризи спостерігається гіпергемо-глобінемія та гемоглобінурія (темна сеча, іноді чорна), гемосиде-ринурія. Нерідко розвиваються тромботичні ускладнення.   Така фор-ма АІГА  зумовлена наявністю теплових кислих гемолізинів, які фіксовані на поверхні еритроцитів і викликають гемоліз за наявності  комплементу. Антитіла виявляються за допомогою непрямої проби Кумбса з еритроцитами, які оброблені папаїном.

Клініка і діагностика АІГА з холодовими аглютинінами (хвороба холодових аглютинінів). Проявами захворювання є порушення периферичного кровотоку з ознаками внутрішньо-судинного гемолізу, який з’являється після переохолодження. Порушення периферичного кровотоку  (акроціаноз вух, носа, пальців, синдром Рейно, тромбози та гангрена пальців, холодова кропивниця) є наслідком аглютинації еритроцитів в капілярах на холоді і швидко зникає в теплі. Гемоліз зазвичай виражений нерізко і супроводжується гемоглобінемією без гемоглобінурії. Лише тривале переохолодження провокує гемоглобінурійну кризу. Перші ознаки АІГА з холодовими аглютинінами спостерігаються при виникненні певних труднощів у виготовленні мазка периферичної крові, проведенні підрахунку форменних елементів крові та визначенні групи крові, оскільки відбувається аутоаглютинація еритроцитів при кімнатній температурі. Отримати правильні результати в таких випадках можливо лиже при проведенні досліджень при температурі 37 С. Групу крові у таких хворих  визначають після промивання еритроцитів теплим ізото-нічним розчином хлориду натрію. При серологічних дослідженнях  знаходять повні холодові аглютиніни у високому титрі (за допомогою непрямої проби Кумбса) і  кислі холодові гемолізини, які викликають аглютинацію і гемоліз еритроцитів за наявності комплементу.

Клініка і діагностика АІГА з двофазними холодовими аг люти-нінами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія). Захворювання починається гостро: через певний час після переохолодження спо-стерігається гостра гемолітична криза з гемоглобінурією, яка супро-воджується іноді синдромом Рейно чи кропивницею. Гемоліз триває протягом 2-3 днів, тому анемія нетривала. Внутрішньосудинний гемо-ліз можна викликати шляхом охолодження ступнів та долонь у льо-дяній воді. 

Серологічне дослідження підтверджує наявність двофазних холодових гемолізинів Доната-Ландштейнера, які фіксуються на еритроцитах на холоді, і викликають гемоліз  за наявності комплементу в теплі.

Диференційну діагностику АІГА слід проводити із зайво-рюваннями печінки із жовтяницею, захворюваннями нирок, іншими анеміями -дизеритропоетичними і мегалобластичними, які супровод-жуються гемолізом еритроцитів, спадковими ГА, хворобою Маркіафави-Мікелі. Іноді існують певні труднощі в диференційній діагностиці ідіопатичної та вторинної АІГА, особливо коли основне захворювання має латентний перебіг і переважає клініка АІГА. У деяких випадках АІГА є дебютом основного захворювання за декілька років і розглядається як ідіопатична аутоімунна анемія.

Принципи лікування. Основним у лікуванні АІГА є призначення  глюкокортикоїдів (преднізолону та його аналогів) у великих дозах (спочатку 0,6-1мг/кг  за добу протягом 2 тижнів, за відсутності пози-тивного ефекту - 1,5-2 мг/кг), яку у міру покращання стану знижують досить повільно до підтримуючої під контролем аналізу крові. Чим менша доза, тим повільніший темп  зниження: при великих дозах – по 5 мг за добу, починаючи з 30 мг – по 2,5 мг протягом  4-5 діб, потім по 2,5 мг протягом 2 тижнів.

Тільки у 2,3% хворих, які лікуються преднізолоном, спостерігається повна ремісія з нормалізацією показників крові, негативними маркерами аутоімунного гемолізу. У 28% хворих повної ремісії вдається досягнути, але зберігаються позитивні імунологічні проби. У 50% пацієнтів лікування  преднізолоном викликає тимчасовий ефект і зменшення дози або повну відміну призводить до  рецидиву хвороби. Тому більше половини хворих потребують призначення підтримуючої дози преднізолону (5-15 мг/добу) протягом тривалого часу.

Оскільки хворі на АІГА досить тяжко переносять гемотрансфузії, вони проводяться лише при тяжких загостреннях – гостра гемолітична криза із можливим розвитком шоку, при тяжкій анемії. Необхідно індивідуально підбирати відмиті чи розморожені еритроцити з попередньою проведеною негативною непрямою пробою Кумбса.

Хворим на АІГА з неповними тепловими гемолізинами і переважним внутрішньоклітинним гемолізом показана спленектомія. ЇЇ проводять в першу чергу молодим особам, які постійно приймають підтримуючу дозу преднізолону або ж мають досить короткі ремісії. Позитивний ефект від операції спостерігається у 60% хворих, ще у 20% - частота кризів та доза преднізолону зменшуються.

За відсутності позитивного ефекту або за наявності протипоказань  до призначення глюкокортикоїдів та спленектомії показана імунодепресивна терапія 6-меркаптопурином (150-200 мг за добу), імураном (200-250 мг/добу) чи циклофосфаном (400 мг через добу) до досягнення ремісії з подальшою підтримуючою терапією більш низькими дозами. Недоцільно призначати імунодепресанти дітям під час гемолітичної кризи.

Лікування АІГА з холодовими антитілами має деякі особливості. Кортикостероїди менш ефективні і їх призначають у невеликих дозах (15-25 мг/добу). Із імунодепресантів перевагу віддають  хлорбутину -2,5-5 мг/добу, циклофосфану. Спленектомія неефективна. Рекомен-довано проведення плазмаферезу (при 37º С).

Симптоматичні АІГА в більшості випадків виліковуються ліку-ванням основного захворювання або ж відповідно досягненням ремісії.

Для профілактики гемолітичної кризи при АІГА з холодовими антитілами протипоказано переохолодження.