2.1.4. ЕРИТРЕМІЯ (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза)

 

Еритремія - прогресивне мієлопроліферативне захворювання кровотворної тканини на рівні клітини-попередника мієлопоезу, що характеризується збільшенням маси еритроцитів, а відтак кількості лейко-цитів і тромбоцитів.           

Етіологія та патогенез.  Причини справжньої поліцитемії не відомі, проте доведено клонове походження захворювання. Основний субстрат пухлини – зрілі еритроцити, але при гіперплазії всіх трьох ростків кровотворення може бути підвищений вміст гранулоцитів та тромбоцитів. Доведено, що при еритремії рівень еритропоетину в сироватці крові знижений на відміну від вторинних еритроцитозів, спричинених гіпоксією та деякими пухлинами. Було показано, що утворення еритроцитарних колоній в культурі кісткового мозку при справжній поліцитемії відбувається без додавання еритропоетину. В зв’язку із останнім висунуто припущення, що при справжній поліцитемії еритроцитоз не регулюється  звичайними фізіологічними механізмами і є автономним. Доведено наявність двох популяцій еритроцитарних колонієутворювальних клітин – одна із них являє собою нормальні еритроїдні клітини-попередники, інша є аномаль-ною, має клонове походження. Саме остання популяція клітин зумовлює розвиток захворювання і гіперчутлива навіть до незначних доз еритропоетину. При симптоматичних еритроцитозах цей феномен спостерігається досить рідко.

Отже, основним патогенетичним фактором справжньої поліцитемії є гіперчутливість стовбурової кровотворної клітини до еритропоетину і, можливо, до інших гемопоетичних факторів, що призводить в подальшому до інтенсивної проліферації усіх трьох ростків кровотворення.

Класифікації.

1 Згідно із МКХ 10 еритремія має шифр С 92.1

2 Класифікація за стадіями  (Wassermann, Gilbert, 1986).

I  - початкова (малосимптомна); тривалість 5 років і більше.

II - еритремічна (розгорнута):

II А - без мієлоїдної метаплазії селезінки; тривалість -10-20 р. і більше;

II Б - з мієлоїдною метаплазією селезінки.

III - постеритремічна мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом і без нього.

Клініка. Основні симптоми еритремії зумовлені високим еритро-цитозом, збільшенням об’єму циркулюючої крові, підвищенням її густини, тобто плеторою (повнокров’я). Хворіють частіше чоловіки. Захворювання розвивається поступово. Відмічаються загальна слабість, важкість у голові, головний біль, безсоння, оніміння та напа-доподібний біль у кінчиках пальців, почервоніння їх (еритроме-лалгія), що пов’язано з підвищеним кровонаповненням судин, пору-шенням мікроциркуляції. Через цю причину можливе виникнення виразок дванадцятипалої кишки та шлунка. Нерідко спостерігаються тромбози великих артерій, інфаркти міокарда, тромботичний інсульт, тромбофлебіти у зв’язку з уповільненням кровотоку, збільшенням густини крові. Але можуть бути й кровотечі різної локалізації вгаслі-док переповнення судин кров’ю, функціональною неповноцінністю тромбоцитів. Часто непокоїть свербіж шкіри, особливо після купання, умивання.

Характерний загальний вигляд хворих на еритремію: шкіра та слизові оболонки вишнево- червоного кольору, кон’юнктива гіпере-мійована (“очі кролика”). Ця симптоматика спостерігається у 95-98% хворих. На щоках і кінчику носа часто спостерігаються телеангі-ектазії. Іноді на шкірі з’являються висипання подібні до кропивниці, acne vulgaris, acne rosacea.

Артеріальний тиск підвищений. Характерними особливостями арте-ріальної гіпертензії  при даному захворюванні є більш частий розви-ток ускладнень (недостатність коронарного кровотоку з нападами стенокардії, інфарктом міокарда, недостатність мозкового кровотоку) в порівнянні із хворими без гіпертензії. При дослідженні очного дна виявляється набряк зорового нерва, застійні звиті судини.

Печінка  може бути збільшена (внаслідок мієлоїдної метаплазії та підвищеного кровонаповнення). Описаний розвиток синдрому Бадда-Хіарі, обумовленого оклюзією печінкових вен. Більш ніж у 90% хворих спостерігається збільшення селезінки.

В перебігу еритремії виділяють три стадії:

I стадія - початкова, безсимптомна, симптоми плетори (повнокрів’я) відсутні або слабко виражені, відмічається лише незначна гіперемія шкіри та слизових оболонок, помірне збільшення вмісту гемо-глобіну та еритроцитів. Селезінка не пальпується, але спостерігається її незначне збільшення при УЗД.

II стадія – розгорнутих клінічних проявів (еритремічна ) - поділяється на IIA – без мієлоїдної метаплазії селезінки та IIБ – з мієлоїдною метаплазією селезінки, можливий  дефіцит заліза з клінічними ознаками гіпосидеринемії.

III стадія – термінальна (анемічна) - характеризується розвитком вто-ринного мієлофіброзу (що підтверджується даними стернальної пункції, трепанобіопсії), спостерігаються анемія, тромбоцитопенія та лейкопенія. Причини анемії - звуження плацдарму еритропоезу, неефективності його, дефіцит заліза, можливий гемолітичний компонент, гемодилюція. На цій стадії можлива трансформація у хронічний  мієлолейкоз або гострий лейкоз.

Лабораторна діагностика. Картина крові: високий вміст гемоглобіну та еритроцитів (у чоловіків: еритроцитів- вище 6×109/л, гемоглобіну - більше 160 г/л; у жінок: відповідно-більше 5,5×109/л та 150 г/л ), нейтрофільний лейкоцитоз, помірно виражений зі збіль-шенням кількості паличкоядерних нейтрофілів та базофілів, одиничними метамієлоцитами та мієлоцитами, гіпертромбоцитоз, низька ШОЕ (1-2мм/год), маса еритроцитів збільшена (у чоловіків-більше 36мл/кг, у жінок - більше 32мл/кг), гематокрит змінений внаслідок збільшення кількості еритроцитів (співвідношення еритро-цитів та плазми - 80/20 -85/15 замість 45/55 в нормі). Збільшена актив-ність лужної фосфатази в нейтрофільних гранулоцитах.

У кістковомозковому пунктаті виявляється гіперплазія всіх трьох ростків кровотворення з переважанням еритроїдного та мегакаріо-цитарного. Лейкоеритроцитарний індекс зменшений за рахунок пере-важної гіперплазії червоного ростка. Вираженість змін в мієлограмі залежить від стадії захворювання. Найбільш типова картина спосте-рігається в ІІ стадії істинної поліцитемії.

В біохімічному аналізі крові (підвищення вмісту сечової кислоти у 55-70% хворих, що є причиною розвитку вторинної подагри; підвищення вмісту лізоциму, транскобаламіну - внаслідок збільшення секреції цих речовин в кров нейтрофілами, вітаміну В12; збільшення рівня гістаміну, пов’язаного із збільшенням базофілів,  підвищення гістидин-декарбоксилази, серотоніну; при значній гепатомегалії можливо збільшення білірубіну, переважно за рахунок кон’югованого, амінотрансфераз, здебільшого за рахунок аланінової, зменшення вмісту альбуміну).

Більш інформативним методом в порівнянні із стернальною пункцією є гістологічні дослідження трепанобіоптатів кісткового мозку. Характерною ознакою істинної поліцитемії є гіперплазія усіх трьох кровотворних ростків (панмієлоз), значне   збільшення розмірів мегакаріоцитів, підвищена відшнуровка тромбоцитів, зменшення кількості жирової тканини. Спостерігається порушення диференціації еритробластів, атиповість їх ядер.  На пізній стадії захворювання розвивається гістологічна картина мієлофіброзу.

Диференційна діагностика необхідна з вторинними еритро-цитозами, що спостерігаються при вроджених вадах серця, легеневій, нирковій, ендокринній патології, виразковій хворобі шлунка та два -надцятипалої кишки, гіпернефроїдному раку, гематомі, пухлинах залоз внутрішньої секреції. Усі ці захворювання мають свою симптоматику, гематологічні зміни проявляються переважно у вигляді збільшення показників червоної крові. Гіпертромбоцитоз не харак-терний, може бути лише при раковому процесі. У мієлограмі відсутня клітинна гіперплазія, спленомегалія не відмічається.

Іноді для диференційної діагностики істинної поліцитемії з симптоматичним еритроцитозом проводять культуральне дослідження (досліджуваний матеріал береться під час стернальної пункції). Дослідження еритроїдної культури проводять без і з додаванням еритропоетину. Істинна поліцитемія супроводжується утворенням еритроцитарних колоній без додавання еритропоетину, симпто-матичний еритроцитоз – навпаки. Визначають вміст еритропоетину в сироватці крові та сечі за допомогою імунорадіологічного методу  у разі неможливості провести диференційну діагностику між істинною поліцитемією та симптоматичним еритроцитозом іншими методами.  Вміст еритропоетину різко зменшений при істинній поліцитемії і значно підвищений при вторинних абсолютних еритроцитозах незалежно від причини. Діагностичне значення цього методу зростає, якщо дослідження проводити до та після кровопускання. При істинній поліцитемії, також при паранеопластичних   і ниркових еритроцитозах змін рівня еритропоетину в крові після кровопускання в порівнянні з вихідним практично не відбувається, тоді як при гіпоксичних еритроцитозах вміст еритропоетину в крові після кровопускання значно збільшується.

Критерії діагнозу:

- наявність плеторичного синдрому: вишнево-червоне забарвлення шкіри і видимих слизових, артеріальна гіпертензія, еритромелалгія, тромбози, геморагічний синдром;

- спленомегалія;

- зміни в периферичній крові: панцитоз, збільшення гемоглобіну, гематокриту, зменшення ШОЕ;

- гіперплазія червоного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного ростків кісткового мозку за даними стернальної пункції;

- триросткова проліферація в кістковому мозку із витісненням з нього жиру (за даними трепанобіопсії кісткового мозку);

- низький рівень еритропоетину в крові;

- відсутність причин для розвитку вторинних еритроцитозів.

Приклади формулювання діагнозу:

1 Еритремія: II А стадія; тромбоз судин правої нирки, вторинна гіпертензія, І ступеня; СН 0.

2  Еритремія: І стадія, вторинна гіпертензія, II ступеня; СН 0.

3 Еритремія: III термінальна стадія; шлунково-кишкова кровотеча [дата], важкого ступеня; панцитопенія.          

Принципи лікування

1 Режим - залежно від стадії захворювання.

2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх органів.

3 Медикаментозно:

- на початковій стадії еритремії застосовують кровопускання по 500-700 мл з проміжками 3-4 дні з попереднім введенням 400 мл реополіглюкіну та 5000 ОД гепарину для покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції. Призначають також дезагре-ганти (ацетилсаліцилову кислоту по 0,15-0,5-0,75г, курантил по 150 мг на добу, трентал по 1г 3 рази на день, тиклід по 1піг. 2 рази на день).

Хороший ефект має еритроцитоферез. За одну процедуру вида-ляють 1000-1600 мл еритроконцентрату, що  містить 7,5-14×109/л ери-троцитів. Маніпуляцію повторюють 1-3 рази з інтервалами 5-7 днів.

Прогресування захворювання, збільшення печінки та селезінки свідчить про необхідність призначення цитостатичних препаратів. Застосовують мієлосан по 2-4-6 мг на добу (на курс 250-300 мг), мієлобромол по 125-250 мг щоденно, продимін по 100мг на добу, іміфос по 50 мг через день, гідроксисечовину по 500 мг – 2г на добу всередину щоденно.

У термінальній стадії, при цитопенії, анемічних кризах показані кортикостероїди (преднізолон по 30-40 -50 мг на добу), анаболічні гормони, вітаміни групи В, препарати заліза при його дефіциті, що виникає у зв’язку з частими кровопусканнями, переливання еритро-цитарної маси при глибокій анемії. При гіперурикемії призначають алопуринол (0,3-1г на добу).

Прогноз. Захворювання може тривати багато років, протягом яких хворі зберігають клінічну компенсацію та працездатність. Однак повного видужання не буває.