3.1. ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА (ХВОРОБА ВЕРЛЬГОФА)

 

Тромбоцитопенічна пурпура - захворювання найчастіше імунного генезу, в основі якого, головним чином, лежить посилений розпад тромбоцитів із зниженням їх кількості у крові.

Етіологія. Етіологічними факторами можуть бути такі:

І Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного пошкодження тромбоцитів:

1 Спадкові форми (внаслідок дефекту ферментів гліколізу чи циклу Кребса, що призводить до пошкодження  мембрани тромбоцитів і скорочення їх життя - спостерігаються рідко).

2 Набуті форми:

а) імунні (алоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні) – симпто-матичні (системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, тощо) та ідіопатичні (при нез’ясованій причині). Найбільш часті аутоімунні - з утворенням антитіл проти особистих тромбоцитів (при вірусних пошкодженнях); алоімунні та трансімунні спостерігаю-ться переважно у новонароджених, гетероімунні – у дорослих (пошко-дження тромбоцитів внаслідок вживання деяких лікарських речовин);

б) неімунні (механічне пошкодження тромбоцитів при гемангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця).

ІІ Тромбоцитопенії внаслідок недостатнього утворення тромбо-цитів (при гемобластозах, гіпо- і апластичній анемії, В12 – дефіцитній анемії, гемолітичній анемії – нічній пароксизмальній гемоглобінурії).

ІІІ Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного споживання тромбо-цитів (обов’язкова складова частина ДВЗ- синдрому).

Патогенез. Підвищене руйнування тромбоцитів макрофагами селе-зінки пов’язано з фіксацією на поверхні тромбоцита антитіл (IgG), які продукуються лімфоїдною тканиною селезінки хворих і направлені проти антигенів особистих тромбоцитів. Внаслідок цього різко скоро-чується тривалість життя тромбоцитів (до декількох годин – в N – 7-10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенса-торно підвищується їх продукція в кістковому мозку в декілька разів. Про це свідчить підвищення в кісткому мозку кількості мегакаріо-цитів і відсутність навколо тромбоцитів, що підтверджує їх підвище-ний вихід в кров’яне гирло ( але не про недостатнє їх відмежування).

Класифікації

1 Згідно із МКХ 10 тромбоцитопенічна пурпура  має шифр D69.

2 Класифікація Гайдукова С. М. та співавт. (2001):

- Тромбоцитопенії,  зумовлені порушенням продукції тромбоцитів:

I  Спадкове порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу (амегакаріоцитарні тромбоцитопенії):

- родинна конституційна панцитопенія (Фанконі);

- з аплазією променевої кістки;

- спадкова амегакаріоцитарна.

2  У результаті неефективного тромбоцитопоезу (мегакаріоцитарна тромбоцитопенія).

2.1 Форми з домінантним успадкуванням:

- аномалія Мея-Гегліна;

- синдром Себастьяна;

- спадкова із захворюванням нирок;

- родинна без інших аномалій.

2.2  Форми з рецесивним успадкуванням:

- синдром Віскотта-Олдрича;

- ізольована Х-хромосомальна тромбоцитопенія.

II  Набуті порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу:

- апластична анемія;

- мегакаріоцитарна аплазія;

- інфільтрація кісткового мозку (рак, лейкоз, злоякісна лімфома, мієломна хвороба);

- витіснення кісткового мозку (остеомієлофіброз, ретикульозні накопичення);

- іонізуюча радіація, мієлосупресивні медикаменти;

- субстанції, які гальмують утворення тромбоцитів;

- вірусні інфекції;

- пароксизмальна нічна гемоглобінурія.

2  У результаті неефективного мегакаріоцитопоезу:

- дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти;

- алкоголь.

3  З невідомим патогенезом:

- циклічна тромбоцитопенія;

- ХНН.

- Тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів:

І Природжені тромбоцитопенії:

1  Імунні:

- медикаментозні;

- алоімунна у новонароджених;

- у новонароджених, матері яких хворіють на імунну тромбоцито-пенію.

2 Неімунні:

- гемолітична хвороба новонароджених;

- недоношеність;

- внаслідок ЕРН-гестозу;

- внаслідок сепсису;

- внаслідок тромбозу ниркових вен;

- внаслідок синдрому Казабаха-Меррітт.

II Набуті:

1 Імунні:

 - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (гостра і хронічна);

 - післятрансфузійна тромбоцитопенія;

 - медикаментозна;

 - внаслідок анафілактичного шоку;

 - внаслідок аутоімунної гемолітичної анемії;

 - внаслідок СЧВ;

 - внаслідок лімфом;

 - внаслідок синдрому TN;

 - внаслідок лікування антилімфоцитарною сироваткою.

2 Неімунні:

 - внаслідок сепсису;

 - внаслідок ДВЗ-синдрому;

 - внаслідок гемолітично-уремічного синдрому;

 - внаслідок тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;

 - медикаментозні.

Клініка. Хворі скаржаться на шкірні геморагії та кровотечі  зі слизових різних органів (ясневі, носові, після видалення зуба, маткові, рідше – кровохаркання, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі).   Шкірні геморагії з’являються частіше після незначних травм або ж спонтанно і локалізуються на передній поверхні тулуба та на кін-цівках (частіше на внутрішній поверхні). В місцях ін’єкцій лікарських речовин можуть бути більш масивні крововиливи. Характерний плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип кровоточивості, причому давність геморагій може бути різною – поряд із темно-синіми плямами спостерігаються багряні, зеленкуваті та жовтуваті. Пози-тивними є проби на ламкість капілярів (симптоми щипка та джгута). З боку внутрішніх органів змін не спостерігається, однак у частини хворих може бути збільшеною селезінка, особливо при поєднанні з гемолітичною анемією. Іноді збільшуються шийні лімфатичні вузли та з’являється субфебрильна температура.

Захворювання має рецидивний перебіг: періоди ремісії чергуються із загостренням, під час якого різко зменшується кількість тром-боцитів

Лабораторна діагностика

- Тромбоцитопенія (при кількості тромбоцитів більше 50.0×109 /л геморагічний синдром спостерігається рідко);

- зміна форми тромбоцитів (більша величина, атипова форма, іноді специфічна зернистість);

- збільшення  часу кровотечі;

- зменшення ретракції кров’яного згустка (відсутність його на висоті кровотечі);

- показники коагуляційного гомеостазу не змінені (протромбінів індекс, АЧТЧ); вміст еритроцитів та гемоглобіну нормальний, але може бути зменшений внаслідок частих кровотеч – постгеморагічна анемія;

- збільшення ретикулоцитів спостерігається внаслідок інтенсивних крововтрат; кількість лейкоцитів нормальна;

- в мієлограмі збільшена кількість мегакаріоцитів, переважають молоді форми, відсутня відшнуровка тромбоцитів.

Критерії діагностики:

 плямисто-петехіальний тип кровоточивості;

 кровотечі зі слизових оболонок;

 тромбоцитопенія, пойкілоцитоз тромбоцитів;

 збільшення часу кровотечі;

 зменшення ретракції кров’яного згустка;

 гіперплазія мегакаріоцитів, збільшення кількості молодих мегакаріоцитів у мієлограмі.

Диференційна діагностика проводиться із гемобластозами, В12 –дефіцитною,  гемолітичною (хвороба Маркіафави-Мінері) та аплас-тичною  анеміями, геморагічним васкулітом, ДВЗ-синдромом, афібри-ногенемією, К-авітамінозом, тромбостенією, симптоматичною тром-боцитопенічною пурпурою. Іноді аутоімунна тромбоцитопенія може бути дебютом системного червоного вовчака.

На відміну від ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури Гете-роімунна тромбоцитопенія (після перенесеної вірусної інфекції, вжи-вання деяких лікарських препаратів)  більш притаманна дітям і особам похилого віку, виникає гостро, швидко зникає після відміни препа-ратів, не має рецидивного перебігу.

Приклади формулювання діагнозу

1 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): хронічний перебіг, фаза загострення; носова кровотеча (дата). ФКХ II.

2 Апластична анемія: нез'ясованого генезу, середньої важкості; симптоматична тромбоцитопенія,

3 Вагітність 26 тиж.: гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

4 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): се-редньої тяжкості; фаза ремісії.

Принципи лікування

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Патогенетично обґрунтовано призна-чення глюкокортикоїдів, імунодепресантів (цитостатиків) та сплен-ектомії. Лікування розпочинають з призначення преднізолону (1мг на 1 кг ваги тіла з подальшим зменшенням дози і поступовою відміною препарату після ліквідації клінічних і лабораторних ознак захво-рювання; за відсутності ефекту дозу підвищують до 2-3мг/кг/добу). Ефект може бути повним після курсу лікування і призвести до трива-лої ремісії (іноді до повного видужання). Але частіше після повної відміни преднізолону або ж зменшенні дози настає рецидив, що потре-бує повернення до початкової дози препарату.

При неповній чи нестабільній ефективності лікування преднізо-лоном (частіше через 3-4 місяці від початку лікування) проводять спленектомію.  Спленектомія ефективна у 80% хворих і показана тим, які   мали позитивний ефект від невеликої дози преднізолону. Це дає змогу в подальшому проводити курси глюкокортикоїдної терапії з використанням значно менших доз препарату, ніж до операції.

За неефективності ГКС і спленектомії, у разі вираженого гемо-рагічного синдрому, призначають цитостатики - азатіоприн (по 2-3 мг на 1 кг ваги тіла за добу) або ж циклофосфан (по 200-4000 мг/добу) протягом 3-5 місяців; вінкристин 0,02 мг/кг в/в 1 раз на тиждень протягом 1-2 місяців.

 В ургентних випадках показані полівалентні імуноглобуліни в/в 0,4г/кг/добу протягом 5 днів.

 Ефективним також є використання плазмаферезу (4-5 процедур) із заміною видаленого об’єму свіжозамороженою донорською плазмою.  

 Симптоматичне лікування кровотеч проводять з використанням гемостатичних засобів (гемостатична губка, тампонада з аміно-капроновою кислотою). Іноді призначають гормональні протизаплідні препарати: інфекундин (сприяють підвищенню адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів).

Гемотрансфузії (переливання тромбоцитарної маси) при ауто-імунній тромбоцитопенічній пурпурі проводять лише за життєвими показаннями (в інших випадках - недоцільно). Як допоміжне ліку-вання використовують e-амінокапронову кислоту.