3.2. КОАГУЛОПАТІЇ.  ГЕМОФІЛІЯ

 

Коагулопатії - геморагічні діатези, які зумовлені дефіцитом плазмових факторів зсідання крові. Вони можуть бути спадковими та набутими. Найбільш поширеною серед спадкових коагулопатій є гемофілія.

Гемофілія – спадкове захворювання, яке характеризується дефі-цитом у крові факторів зсідання  VIII (гемофілія А), IX (гемофілія В - хвороба Крістмаса), XI (гемофілія С - хвороба Розенталя), що приз-водить до порушення тромбопластиноутворення і зсідання крові.

Етіопатогенез. Гемофілія А та В наслідуються за рецесивним типом спадковості пов’язаним зі статтю. Ген, який відповідає за синтез факторів VIII  та IX, розміщений в X-хромосомі, внаслідок чого гемофілією хворіють виключно чоловіки. Жінки хворіють лише у випадку шлюбу між хворим на гемофілію чоловіком та жінкою-кондуктором. Гемофілія С наслідується аутосомно, хвороба не зале-жить від статі, трапляється досить рідко. Геморагічний діатез при гемофілії А та В зумовлений порушенням внутрішнього механізму початкової фази зсідання крові, внаслідок чого різко зростає час зсідання крові й активний парціальний тромбопластиновий час. Протромбінів час, який відображає стан зовнішнього механізму зсідання крові, й протромбінів час (кінцевий етап) не змінюються. 

Найбільш часто спостерігається гемофілія А. Серед хворих на гемофілію у 85% спостерігається тип А, у 15% - тип В.  Частота гемофілії А коливається від одного випадку на 20 000 населення до одного на 10 000 населення (Hoyer,1994),  одного на 10 000 чоловіків (Turgeon, 1999)

Класифікації.

1 Згідно із МКХ 10 спадкова недостатність фактору VIII має  шифр D66, фактору IX- D67, інші порушення зсідання крові -  D68.

2 Класифікація Чиркіна А. А. (1993).

- Форми:

1 А(дефіцит фактору VIII).

2 В (дефіцит фактору IX).

3 С (дефіцит фактору XI).

4 Д (дефіцит фактору XII).

- За перебігом:

1 Легкий - рівень фактору зсідання 5-15%.

2 Середньої тяжкості - рівень фактору зсідання 2-5%.

3 Тяжкий - рівень фактору зсідання < 2%.

Клініка. Захворювання проявляється гематомним типом кровоточивості. Найбільш часто крововиливи відбуваються у великі суглоби, внутрішньом’язово. Характерна гематурія,  сильні та тривалі кровотечі після травм. Рідше спостерігаються легеневі та шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи та заочеревинні гематоми. Такі кровотечі виникають з раннього дитинства. У ново- народжених можуть  бути цефалогематоми. Коли дитина починає ходити – при падіннях виникають носові кровотечі, гематоми в діляг-ці голови, м’яких тканинах. У старшому віці приєднуються кровови-ливи в суглоби. Одночасно можуть бути уражені від 1 до 6-8 суглобів. В анамнезі спостерігаються кровотечі після травм та операцій, але вони виникають не відразу, як це характерно для тромбоцитопенічної пурпури, а через 1-5 годин. Тривалі кровотечі також можливі після тонзилектомії, екстракції зуба.

Ураження суглобів внаслідок частих кровотеч може бути різного характеру:

1 Гострі гемартрози (первинні та рецидивні) – раптова поява чи поси-лення болю в суглобі внаслідок навіть незначної травми. Суглоб збільшений в об’ємі, гарячий на дотик, шкіра над ним гіперемійована. Внаслідок великих крововиливів характерний симптом флюктуації. Біль зникає після евакуації крові із порожнини суглоба і одночасної трансфузії антигемофільної плазми.

2 Хронічні геморагічні деструктивні остеоартрози – функція суглоба може бути не порушеною, але рентгенологічно виявляються всі  ознаки остеоартрозу (звуження суглобової щілини, остеофіти, деформація). З часом порушується і функція суглоба поряд із атрофією м’язів, які забезпечують рух суглобові.

3 Вторинний імунний ревматоїдний синдром  (як ускладнення основного захворювання) – проявами якого є хронічне запалення  дрібних суглобів кисті та стопи не пов’язане з крововиливами, з подальшою типовою деформацією, болем, вираженою ранковою ску-тістю. З віком поширеність і тяжкість ураження суглобів невпинно прогресує, що призводить до інвалідизації хворого. Прогресування ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів.

Лабораторна діагностика. Під час лабораторного дослідження діагноз гемофілії підтверджується подовженням активного парціаль-ного тромбопластинового часу (АПТЧ) за наявності нормальних показників протромбінового індексу. Кількість тромбоцитів не змен-шується, відповідно час кровотечі не змінений. Час зсідання крові збільшується, час рекальцифікації плазми подовжується.

Форма гемофілії встановлюється за допомогою додавання до плазми хворого так званої барієвої плазми (плазма здорової людини змішана із сульфатом барію, який зв’язує фактори протромбінового комплексу-ІІ,VII, IX та  X, але не зв’язує фактор VIII). Якщо подовжений АПТЧ нормалізується після додавання барієвої плазми, слід думати про гемофілію А, якщо ні – про гемофілію В. Більш точна диференційна діагностика проводиться під час змішування плазми хворого із зразками плазми хворих з попередньо відомою формою гемофілії і відсутності нормалізації зсідання плазми хворого при такому захворюванні.

Критерії діагностики:

- гематомний тип кровоточивості;

- ураження опорно-рухового апарату (гемартрози);

- стійкі пізні кровотечі після травм і  хірургічних втручань;

- спадковий характер захворювання (сімейні випадки хвороби по чоловічій лінії);

- початок захворювання в ранньому дитячому віці;

- подовження АПТЧ, часу зсідання крові, часу рекальцифікації плазми при нормальних показниках часу кровотечі, тромбінового і протромбінового часу;

- низька активність або повна відсутність у крові відповідного фактору зсідання (VIII, IX  чи XI)

Диференційна діагностика в першу чергу проводиться із хворобою Віллебранда, яка також має спадковий характер і зумовлена порушенням синтезу основного компонента фактору   VIII – VIII - ФВ, який бере участь у тромбоцитарно-судинному гомеостазі. Фактор VIII – ФВ регулює синтез одного із компонентів VIII фактору, в зв’язку з цим  при хворобі Віллебранда знижені обидва фактори – і VIII,  і  VIII – ФВ, тоді як при гемофілії лише – VIII, фактор  VIII -ФВ  не змінений. При хворобі Віллебранда досить рідко спостерігаються гемартрози, порушується адгезивність тромбоцитів, час кровотечі подовжений. Диференційну діагностику слід також проводити із  тромбоци-топенічною пурпурою, афібриногенемією, геморагічним васкулітом, дефіцитом вітаміну К, пухлинами нирок, пептичною виразкою, апендикулярним абсцесом.

Диференційний діагноз ускладнюється при крововиливах в брижу, сальник, коли  клінічна картина може імітувати гостру хірурггічну патологію (гострий апендицит, непрохідність кишечника тощо). І єдиним діагностичним критерієм у даних випадках може бути покращання стану хворого після інтенсивної замісної терапії (пере-ливання антигемофільної плазми).

Приклади формулювання діагнозу:

1 Гемофілія А: середньої тяжкості, ускладена гемартрозом правого колінного суглоба. ФКХ II.

2 Гемофілія В: легкої форми, шлунково-кишкова кровотеча (дата), ФКХ І.

3 Гемофілія С: середньої тяжкості, кровотеча після екстракції зуба (дата). ФКХ II.

Принципи лікування.

Режим залежить від перебігу процесу і наявності ускладнень.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Основним у лікуванні є замісна терапія з використанням гемопреципітатів, які містять VIII фактор (антиге-мофільна плазма, кріопреципітат, ліофілізований концентрат VIII фак-тору). Найбільшу ефективність має кріопреципітат - білковий кон-центрат, який містить велику кількість VIII фактору, фібриногену і фактору ХІІІ, але мало альбуміну й інших білків, що дозволяє вводити його у великій кількості в організм хворого у разі потреби. Виділений  із плазми за допомогою кріопреципітації. Вводять в/в після попе-реднього розморожування (зберігається при температурі-30°С) в умо-вах кімнатної температури в дозах від 10 до 30-50 од/кг за добу за 1-2 рази (у випадках невеликих кровотеч, малих хірургічних втручань, помірних гострих гемартрозів – 15-20 од/кг;  тяжких гемартрозів, під-шкірних і м’язових гематомах, видалення декількох зубів, порожнин-них операціях – 35-40 од/кг; кровотеч при тяжких травмах, макро-гематурії, профузних шлунково-кишкових  кровотечах, травматичних оперативних втручаннях на легенях, печінці - 60-100 од/кг). Курс лікування складає 7-14 діб.

Об’єм кріопреципітату в 10 разів менший від об’єму антиге-мофільної плазми.

Концентрат фактору VІІІ (профілат, гемофіл, моноклейт – США; факторейт - Франція; кріобумен - Австрія, кріофактор – Іспанія) – високоактивний препарат з великим вмістом  VІІІ фактору (в одному флаконі міститься 250, 500, 1000 од) і надзвичайно низьким вмістом баластних речовин. Методика використання така сама як і кріо-преципітату.

При гемофілії В призначають концентрат ІX фактору (бебулін – Австрія; гемофактор – Іспанія). Вводять 1 раз на добу 4-8 доз (до 40-50 од/кг). Період напіввиведення складає близько 24 год. Уводять також  свіжозаморожену (10-20 мл/кг щоденно) або суху плазму. Якщо є гемофілія С  або  Д,  вводять  концентрований XI або  XII фактори відповідно, свіжозаморожену (від 5 до 10 мл/кг щоденно залежно від тяжкості захворювання і вираженості кровотечі) або суху плазму. Уведення препарату проводять через кожні 48 год спочатку лікування, далі через 72 год, оскільки період напіввиведення фактору XI після першої трансфузії близько 60 год, після повторних -120 год.

В екстремальних випадках проводять масивні прямі переливання крові. Ділянки, які кровоточать, обробляють тромбопластином, тром-біном, амінокапроновою кислотою. Амінокапронову кислоту призна-чають також  перорально (по 0,2 г кожні 4 години протягом 5-7 днів або парантерально 5% -150 мл) при будь-яких кровотечах, за винятком гематурії. При гематурії сприяє утворенню нерозчинних згустків крові в сечових шляхах. У таких випадках доцільно призначати глюко-кортикостероїди.

При гострих гемартрозах суглоб тимчасово імобілізують, кров із порожнини суглоба видаляють і вводять глюкокортикоїди. При ревматоїдному синдромі призначають глюкокортикоїди 20-40мг на добу. В період ремісії захворювання доцільно призначати фізіотера-певтичні процедури та лікувальну фізкультуру.

Попередження кровотеч при гемофілії досягається  шляхом призна-чення систематичного та перед оперативним втручанням введення відповідних концентратів.