1.1. ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

 

Залізодефіцитна анемія зумовлена дефіцитом заліза у сироватці крові, кістковому мозку і депо, внаслідок чого порушується утворення гемоглобіну, а потім і еритроцитів.

У пострадянських країнах серед осіб молодого віку (ювенільний період) 50 % мають латентний дефіцит заліза (ЛДЗ), або залізо-дефіцитну анемію (ЗДА), а серед жінок дітородного віку дефіцит заліза спостерігається у 30 %. Водночас в економічно розвинених країнах вагітні страждають на дефіцит заліза набагато рідше. Так, у США у І триместрі вагітності дефіцит заліза виявлявся у 4 % білих жінок та у 13 % темношкірих. У ІІІ триместрі цей показник підвищувався до 19 %  у білих жінок і 38 % у темношкірих. Такі дані свідчать, що захворюваність на залізодефіцит залежить від ступеня економічного розвитку країни, етнічних традицій, геохімічних особливостей, місця проживання населення та рівня розвитку охорони здоров’я.                

     В Україні рівень захворюваності на ЗДА є надзвичайно високим, особливо серед дітей та жінок репродуктивного віку. За даними МОЗ України (2000р.), поширеність залізодефіцитної анемії складала 1163,9 на 100 000 населення, зокрема, серед дорослих - 610,2, серед дітей - 3598,6 на 100 000 населення. Захворюваність на цю патологію сягає 160,0 серед дорослих та 1479,9 серед дітей на 100 000 населення.

Етіологія. Залежно від причин, які викликають дефіцит заліза, виділяють 5 груп  ЗДА.

1 Хронічні постгеморагічні ЗДА.

2. ЗДА, пов’язані із порушенням всмоктування або/ та  недостатнім надходженням в організм із їжею.

3. ЗДА, пов’язані із  недостатнім вихідним рівнем заліза в орга-нізмі (частіше у дітей).

4. ЗДА, пов’язані із підвищеною потребою в залізі (без крово-втрат).

ЗДА, пов’язані із порушенням транспорту заліза.

Найбільш часто ЗДА спостерігається у жінок дітородного віку, що пов’язано із тривалими та рясними менструаціями. Якщо крововтрата за один менструальний цикл перевищує 50 мл, так звані менорагії, то втрата заліза більше цього рівня не компенсується залізом, яке потрапляє з їжі. З часом дефіцит заліза прогресує, тривалі роки прохо-дить латентно, доки не вичерпаються повністю запаси в організмі, розвивається клініка ЗДА. У 60% жінок менорагії мають  органічні причини - це фіброміома, поліпи, ендометрити, ендометріоз. Певну частку жінок із менорагіями складають хворі із дисфункцією яєчників.

ЗДА у жінок країн  Азії, Африки та Латинської Америки пов’язана із частою  вагітністю та пологами.  Під час вагітності, пологів і пода-льшого годування дитини жінка втрачає близько 1 грама заліза, або 1/3-1/4 його вмісту в організмі  (350 мг передається дитині, 250 мг залишається у плаценті, 50 мг складають крововтрати під час пологів, 400 мг заліза втрачається у процесі лактації). Така втрата заліза при звичайному годуванні відновлюється через 4-5 років, тому часті пологи призводять до тяжкої ЗДА  у жінок і  анемії у новонароджених.

Основною причиною ЗДА у чоловіків, а також у жінок, у яких відсутні гінекологічні захворювання, є крововтрати із травного тракту. Навіть при незначній крововтраті (5-10 мл за добу, відповідно  щомісячно – 200-250 мл, що складає 100-125 мг заліза) вже через 1-1,5 року з’являються ознаки ЗДА.

Основними причинами крововтрат, пов'язаних із патологією шлунково-кишкового тракту, є виразкова хвороба, ерозивний гастрит,  грижа стравохідного отвору діафрагми, пухлини шлунка та кишеч-ника, неспецифічний виразковий коліт, цироз печінки з явищами портальної гіпертензії, хронічний тромбофлебіт гемороїдальних вен, дивертикул Меккеля, дивертикули товстої кишки і таке інше. Іноді  постгеморагічна ЗДА може бути пов’язана із крововиливами в замкнуті порожнини із подальшим порушенням реутилізації заліза  гему. Такі крововтрати мають місце при гломічних пухлинах,  при ендометріозі, який не пов’язаний із порожниною матки. Подібний механізм має місце при ізольованому легеневому гемосидерозі.

Дефіцит заліза  може розвинутися  у хворих на гемолітичну анемію із внутрішньосудинним гемолізом. Залізо при внутрішньосудинному  гемолізі виділяється із сечею  у вигляді гемоглобіну (гемоглобінурія та гемосидерину (гемосидеринурія). Найчастіше  дефіцит заліза спо-стерігається у хворих на пароксизмальну форму аутоімунної гемолітичної анемії.

Анемію часто спричиняють захворювання сечової системи, ускладнені мікро- та макрогематурією: хронічний гломеруло- і пієло-нефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз нирок, пухлини нирок і сечо-вого міхура. ЗДА може розвиватися при захворюваннях ендокринної, серцево-судинної та дихальної систем, при порушеннях всмоктування заліза у травному тракті - анентеральні стани, синдром мальабсорбції, хронічні ентерити. Дефіцит заліза аліментарного характеру може розвинутися у дітей та дорослих при недостатньому вмісті його у харчовому раціоні (хронічне недоїдання, голодування з лікувальною метою, одноманітна їжа з переважним вмістом жирів та цукру). У дітей (особливо дівчаток) може спостерігатися ЗДА, якщо під час вагітності жінка мала дефіцит надходження заліза в організм, перед-часні пологи, багатоплідну вагітність, недоношеність, передчасне перев’язування пуповини до припинення пульсації.

Групу ризику розвитку ЗДА становлять особи з високою фізіо-логічною потребою в залізі: вагітні,  жінки в період лактації з поліме-нореєю в анамнезі, діти раннього віку, насамперед недоношені, підлітки, маса тіла та зріст яких швидко збільшуються. До категорії ризику належать також донори та літні люди, у котрих частіше, ніж у інших, спостерігаються хронічні запалення, що зумовлюють пору-шення всмоктування та мікрокровотечі (мальабсорбція, гастректомія, дивертикули, дегенеративні зміни судин слизових оболонок, ішеміч-ний коліт тощо).

Патогенез. Залізо - це мікроелемент, що відповідає за окисно-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають на будь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окиснювальної токсичності заліза створюють залізозв'язувальні білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму.  Основні залізозв’язувальні протеїни - трансферин і феритин – транспортують і зберігають залізо в розчинній нетоксичній формі.

Дослідження останніх років показали  участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метабо-лізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін. Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофа-мінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто виявляються у вигляді психоемоційного стану людини. Все вище-зазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а й розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах .

В організмі здорової людини в середньому міститься 3 - 5 г заліза, 72,9% якого входить до складу  гемоглобіну (Hb), 3,3% - міоглобіну  та  16,4% знаходиться в запасах (депо) у вигляді  феритину (80%) і гемосидерину. Добова потреба організму в залізі складає 22-24 мг і   загалом покривається за рахунок заліза гема еритроцитів, які розпадаються.

Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько  14 мг заліза або у вигляді складової гему (м’ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2)  добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне - (Fe +3) - не більше 5%. Всього за добу у верхніх  відділах тонкої кишки абсорбується 1-2 мг заліза, або  8-15% від того, що міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефек-тивному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза, піровиноградна кислота. Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка - мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виді-ляється в просвіт кишечника, в якому з’єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попе-редників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми – трансферину. Невелика  частина заліза в ентероциті поєдну-ється із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.     

Зменшення потреби організму в залізі супроводжується зменшен-ням швидкості надходження його в плазму крові і збільшенням відкладення в ентероциті у вигляді феритину, який в подальшому через декілька днів елімінується при фізіологічному злущуванні епі-телію кишечника. Збільшення потреби організма в залізі при змен-шених запасах в депо супроводжується посиленням його надходження в плазму і різким зменшенням відкладення в ентероцитах.

У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком транс-феррином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кіль-кості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селе-зінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кіскового мозку. Кожна молекула трансферину може зв’язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну тре-тину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв’язувальна здатність. Ненасичена залізом  частина трансферрину позначається як латентна залізозв’язувальна здатність.

Трансферин може також зв’язуватися із хромом, міддю, магнієм, цинком, кобальтом, але спорідненість до цих мікроелементів значно нижча, ніж до заліза.

Комплекс трансферин-залізо взаємодіє із трансфериновими рецеп-торами, які знаходяться на мембранах клітин еритрокаріоцитів і рети-кулоцитів кісткового мозку і  шляхом ендоцитозу проникає в клітину. Там залізо звільняється від трансферину, зв’язується з внутрішньо-клітинним білком сидерохіліном, який транспортує його в мітохондрії  для синтезу гемових (гемоглобіну, міоглобіну, цитохрому, ферментів- каталази, лактопероксидази) та  негемових сполук (феритину, гемо-сидерину, трансферину, ферментів - ксантиноксидази, НАД-Н-дегід-рогенази, аконітази).  Трансферин, який звільнився від заліза, неодно-разово бере участь в транспорті заліза. Час напіввиведення транс-ферину із крові становить 8 діб. На сьогодні відомі такі  функції пла-змового  трансферину:

- переміщає залізо від місця його всмоктування (клітини слизової оболонки тонкої кишки) і від місць зберігання (депо) в печінці, селезінці в кістковий мозок;

- транспортує не використане для синтезу гему залізо в депо;

- знешкоджує залізо (не зв’язане з білком токсичне для організму);

- бере участь в мітогенній проліферації Т-лімфоцитів, тобто  регу-лює роботу імунної системи;

- бере участь в протипухлинному імунітеті;

- відображає імунологічну реактивність організму (відноситься до гострофазових білків).

Основні запаси заліза в організмі протягом найбільш тривалого часу знаходяться в печінці (у вигляді феритину). Також депо є в селезінці (фагоцитувальні макрофаги), в кістковому мозку та в незнач-ній кількості  в епітелію кишок.

Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг за добу, що значно перевищує можливості всмоктування в кишечнику. Тому для гемо-поезу постійно використовується залізо, яке звільнилося під час роз-паду еритроцитів у селезінці.

Збереження заліза відбувається в депо у складі білків феритину і гемосидерину. Це так званий своєрідний резервний пул, куди надходить залізо, невикористане для синтезу гему в еритроцитах.

Найбільш поширеною формою депонованого заліза є феритин, який являє собою водорозчинний глікопротеїновий комплекс, що складається із заліза і білка апоферитину. Феритин міститься майже в усіх органах і тканинах, але найбільша його кількість міститься в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах та в сироватці крові. Наявний він і в слизовій оболонці тонкої кишки. Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Саме він складає запаси в організмі, які досить швидко мобілізуються при підвищеній потребі тканин у залізі.

Іншою формою депонованого заліза є гемосидерин - малорозчинна похідна  феритину  з більш високою концернтрацією заліза без апоферитинової оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, купферовських клітинах печінки.

Таким чином, в організмі людини залізо розподіляється так:

- залізо еритрону (у складі гемоглобіну еритроцитів кісткового мозку і тих, які циркулюють в крові, -2,8-2,9 г);

- залізо депо (у складі феритину та гемосидерину – 0,5-1,5 г);

- залізо тканинне (міоглобін, цитохроми, ферменти – 0,125 - 0,140 г);

- залізо транспортне (зв’язане із білком крові – трансферином – 0,003-0,004 г).

Організм в незначному ступені може регулювати надходження заліза із їжі  і не контролює його витрати. При від’ємному балансі обміну заліза спочатку витрачається залізо із депо (латентний дефіцит заліза), потім виникає тканинний дефіцит заліза, проявом якого є порушення ферментативної активності і дихальної функції в тканинах, і лише потім розвивається клініка ЗДА. Отже, патогенез ЗДА схема-тично можна відобразити наступним чином:

дефіцит заліза  порушення синтезу гему і гемоглобіну  анемія;

дефіцит заліза  порушення синтезу гему  порушення утворення цитохромів  порушення клітинного дихання (порушення утилізації кисню)  тканинна гіпоксія;

дефіцит заліза  порушення синтезу гему  зменшення         активності каталази  порушення функції антиоксидантних систем  активація вільнорадикального окислення  пошкодження клітин  гемоліз еритроцитів і розвиток дистрофічних змін у клітинах;

дефіцит заліза  порушення синтезу гему зменшення синтезу міоглобіну  погіршення пристосування клітин до гіпоксії.

 

Класифікації:

1 Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 ЗДА має шифр D50  (D50.0 - залізодефіцитна анемія, вторин-на внаслідок втрати крові;  D50.1- сидеропенічна дисфагія, синдром Келлі-Петерсона, синдром Пламмера-Вінсона; D50.8 - інші залізодефіцитні анемії; D50.9- залізодефіцитна анемія не уточнена).

2 Класифікація (Гайдукова С.М. і співавт., 2001)

1 Анемії внаслідок екзогенної (аліментарної) недостатності заліза.

2 Анемії внаслідок ендогенної недостатності заліза.

2.1 Ювенільний хлороз.

2.2 Залізодефіцитна анемія вагітних.

3 Анемії внаслідок недостатності заліза.

3.1 Ахлоргідрична залізодефіцитна анемія.

3.2 Агастральна залізодефіцитна анемія.

3.3 Анентеральна залізодефіцитна анемія.

Клініка. Розвиток дефіциту заліза має три стадії.

 Перша - характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів - так званий прихований залізодефіцит (прелатентна стадія), виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті. На цій стадії також зменшується рівень феритину в сироватці крові і інформативним є десфераловий  тест.

Друга стадія - це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гему, збільшенням вмісту протопорфіринів в ерит-роцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об'єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в ери-троциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті. Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, ери-троцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено змен-шенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемогло-біну в периферичній крові зберігається в межах норми.

 Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини  ЗДА спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об'єму еритроцитів, зниження рівня сироват-кового заліза та підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону вна-слідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.

Відповідно до рівня гемоглобіну (Hb) ЗДА поділяється на три ступеня тяжкості:

І (легкий) - Hb не менше 90 г/л. Клінічними ознаками є підвищена втомлюваність, погіршення пам'яті, м'язова слабкість, біль у ділян-ці серця, запаморочення, блідість шкіри, артеріальнагіпотонія;

ІІ (середній) - Hb від 70 до 90 г/л. Симптоми, що характеризували легку стадію, виявляються значно окресленіше та поглибленіше;

ІІІ (тяжкий) - Hb менше 70 г/л. Проявляється тахікардією, запамороченням, парастезіями та набряками кінцівок, спотворенням смаку, "заїдами", випадінням волосся та ламкістю нігтів. Іноді спостерігається нічний енурез, утруднення ковтання, субфебрильна температура тіла.

При застосуванні даної класифікації слід пам'ятати про різну адаптаційну здатність організму людини, що залежить від причин ане-мії та супутньої патології, тривалості залізодефіцитного стану, віку, фізичного навантаження та психологічного стану хворого.

 Симптоми ЗДА та ЛДЗ різноманітні і залежать від вираженості сидерозпенії й анемічного синдрому.

 Сидеропенія (гіпосидероз) виникає внаслідок дефіциту заліза у тканинах. Тканинний фонд - це перш за все залізо міоглобіну та  ферментів, що беруть участь в окисно-відновних процесах (цитохро-моксидази, сукцинатдегідрогенази та інших). Зменшення кількості заліза в цьому фонді впливає на тканинне дихання клітин і стан всіх тканин організму. Гіпосидероз виявляють переважно в таких органах:

- шкіра та її придатки, слизові оболонки (сухість шкіри, ламкість і поперечна смугастість, ложкоподібна ввігнутість нігтів - койлоніхії, розшарування кінчиків волосся, ангулярний стоматит - «заїди»),

- травний канал (зниження і спотворення апетиту - бажання їсти землю, крейду, вапно, зубну пасту, багато морозива та льоду); дисфа-гія - порушення ковтання через утворення стравохідних перетинок (синдром Пламмера - Вінсона); печія язика, який стає воскоподібним, блискучим; атрофія слизової оболонки шлунка та кишечника, закреп або діарея),

- нервова система (швидка втомлюваність, зниження пам’яті, праце-здатності, неуважність, головний біль, запаморочення, зниження інтелектуальних можливостей),

- серцевосудинна система (тахікардія, діастолічна дисфункція, часті суправентрикулярні і шлуночкові аритмії, особливо у пацієнтів похилого віку).

При дефіциті заліза під час огляду спостерігають специфічну блідість шкіри з алебастровим або зеленкуватим відтінком, що стало основою для назви «хлороз».

Внаслідок недостатності заліза порушується мієлінізація нервових стовбурів, відзначено зниження електричної активності в півкулях і потиличних частках головного мозку.

При зниженні кількості заліза погіршується функція імунної системи, внаслідок чого у пацієнтів часто виникають гострі респіраторні вірусні інфекції, зменшується проліферативна активність лімфоцитів і синтез інтерлейкіну.

Анемічний синдром. Анемічний синдром поєднує в собі відомі і неспецифічні симптоми, характерні для будь-якої анемії:

запаморочення,

 шум у вухах,

 «мушки» перед очима,

 серцебиття,

 задишка під час фізичного навантаження.

 За відсутності корекції заліза в організмі і посиленні анемічного синдрому приєднуються гемодинамічні порушення. Посилюється задишка, серцебиття, з’являються біль в грудній клітці та  набряки. Об’єктивно приєднуються розширення лівої межі серцевої тупості вліво,  послаблюються тони серця, з’являється систолічний шум на верхівці серця та легеневій артерії,  „шум вовчка” – на яремній вені, тахікардія, гіпотензія. На ЕКГ спостерігаються зміни, які  характерні для порушення фази реполяризації – зниження зубця Т та інтервалу ST. Вищенаведені ознаки характеризують метаболічну кардіоміопатію з подальшим розвитком серцевої недостатності.

Проявом ЗДА також може бути підвищення температури до 37,5 С,  що є частою причиною діагностичних помилок.

ЗДА має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. За відсутності повноцінного патогенетичного лікування ремісія може бути не повною і супроводжуватися постійним тканинним дефіцитом заліза.

Своєчасне розпізнавання ЗДА і ЛДЗ, встановлення причин їх виникнення і корекція цих станів за допомогою адекватної терапії надзвичайно важливе для запобігання необоротним дистрофічним змінам в організмі

Лабораторна діагностика

Діагностика ЗДА та ЛДЗ заснована на аналізі даних клінічних і лабораторних досліджень.

1 Периферична кров.

Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та ретикулоцитів, а також  визначення:

- середнього об’єму еритроциту - MCV (mean corpuscular volume – N 75-95мкм3),

- середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах - MCH (mean corpus-cular hemoglobin- N 24-33пг),

- середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах - MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),

- гістограми об’єму еритроцитів, що оцінює ступінь анізоцитозу - RDW (red cell distribution width).

2 Біохімічні дослідження.

Визначення заліза у сироватці крові, загальної залізозв’язувальної здатності сироватки крові, насичення залізом трансферину, вміст трансферину, феритину у сироватці крові, десфераловий тест.

3 Кістковий мозок.

Обчислення показників мієлограми, визначення кістковомозкових індексів, кількості сидеробластів.

4 Дослідження вільного протопорфірину в еритроцитах.

На початку захворювання кількість еритроцитів не зменшується, але вони зменшені за розмірами (мікроцити) і недостатньо насичені гемоглобіном (гіпохромія). Рівень зменшення гемоглобіну випереджає зменшення еритроцитів. Спостерігається низький кольоровий показ-ник (0,7-0,5) і зменшення MCHС. У мазках крові переважають неве-ликі гіпохромні еритроцити,  анулоцити (еритроцити з відсутнім гемо-глобіном у центрі у вигляді кілець), неоднакового розміру та форми (анізоцитоз, пойкілоцитоз). При тяжкій анемії можуть з’являтися ери-тробласти. Кількість ретикулоцитів не змінюється. Але якщо анемія викликана гострою кровотечею, безпосередньо після неї рівень рети-кулоцитів підвищується, що є важливою ознакою кровотечі. Осмотична резистентність еритроцитів мало змінюється або дещо підвищена.

Кількість лейкоцитів має нерізко виражену тенденцію до зниження, але лейкоцитарна формула не змінюється. Рівень тромбоцитів не змі-нюється,  лише при кровотечах дещо підвищується.

 Рівень феритину сироватки крові визначений радіоімунним мето-дом, зменшується вже на прелатентній стадії ЗДА. В нормі його вміст складає 85-130 мкг/л у чоловіків та 58-150 мкг/л у жінок.

 Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, який визначається за методом Henry,  складає 0,7-1,7 мг/л, або  12,5-30,4 мкмоль/л, при ЗДА він зменшується до 1,8-5,4 мкмоль/л. Загальна залізозв’язувальна здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) збіль-шується (N - 1,7-4,7 мг/л, або 30,6-84,6 мкмоль/л). Близько третини (30-35%) всього трансферину сироватки крові пов’язано із залізом (показник насичення трансферина залізом). Решта трансферину вільна і характеризує  приховану залізозв’язувальну здатність сироватки кро-ві. У хворих на ЗДА відсоток насичення трансферином зменшується до 10-20, при цьому збільшується прихована залізозв’язувальна здат-ність плазми.

У кістковому мозку – еритробластична реакція із затримкою дозрі-вання і гемоглобінізації еритробластів на рівні поліхроматофільного нормоцита (кількість останніх збільшується). Кількість сидеробластів різко зменшується - <20% (в N 20-50%), сидероцити відсутні.  Збіль-шується співвідношення клітин білого та червоного ростків (N-3:1), кількість останніх переважає. У більшості еритробластів з’являються дегенеративні зміни у вигляді вакуолінизації цитоплазми, пікноза ядра, відсутність цитоплазми (голі ядра). Для лейкопоезу характерне деяке збільшення кількості незрілих гранулоцитів.

Хворим на ЗДА проводять десфераловий тест – визначають кіль-кість заліза, яке виділяється із сечею після внутрішньовенного  введення 500 мг десфералу (комплексон, продукт життєдіяльності актиноміцетів, який зв’язує залізо). Цей тест дає можливість визна-чити депо заліза в організмі. У здорових осіб  із сечею після введення десфералу виділяється 0,8-1,8 мг заліза за добу. У хворих на ЗДА цей показник зменшується до 0,4 мг і менший вже на прелатентній стадії дефіциту заліза. Якщо ж показник залишається нормальним за наяв-ності клінічних ознак ЗДА, швидше за все причиною патологічного стану може бути інфекційний чи інший запальний процес в організмі. Збільшення кількості виділеного заліза з сечею за наявності анемії свідчить про наявність заліза в депо без його реутилізації (гемо-сидероз внутрішніх органів).

Для встановлення причин і факторів ЗДА необхідно провести додаткове обстеження :

- дослідженні кислотності шлункового соку (рН-метрія);

- дослідження калу на наявність паразитів;

- дослідження калу на приховану кров;

- рентгенологічне та ендоскопічне (ФЕГДС, за необхідності – іриго-скопія, ректороманоскопія, колоноскопія) дослідження травного тракту;

- гінекологічне та урологічне обстеження хворих.

Критерії діагностики:

- наявність анемічного та сидеропенічного синдромів;

- низький кольоровий показник (<0,85);

- гіпохромія еритроцитів;

- мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів (у мазку периферичної крові);

- зменшення середньої концентрації Hb в еритроциті;

- зменшення вмісту заліза в сироватці крові;

- збільшення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки

- збільшення ненасиченої залізозв’язувальної здатності сироватки крові;

-зменшення кількості сидеробластів в кістковому мозку.

Диференційну діагностику потрібно проводити з:

- В12 (фолієво) –дефіцитною анемією;

- анеміями, зумовленими порушенням синтезу порфіринів;

- сепсисом;

- лейкозом;

- ревмокардитом.

Приклади формулювання діагнозу:

ЗДА легкого ступеня: ендогенна, за типом ювенільного хлорозу.

Хронічний гастрит А з різко зниженою секреторною функцією шлунка, фаза загострення; НТ (недостатність травлення) ІІ; ахлор-гідрична залізодефіцитна анемія, середнього ступеня тяжкості; ФКХ (функціональний клас хворого) ІІ.

Вагітність  24 тижні ендогенна залізодефіцитна анемія легкого ступеня.

Принципи лікування

Режим – залежно від тяжкості анемії.

Дієта – стіл №15,  збагачений білками, вітамінами, залізом та іншими мікроелементами.

Етіотропна терапія - радикальна. При виявленні причини ЗДА ліку-вальні заходи спрямовані на її усунення: лікування ентериту, оперативне втручання з приводу фіброміоми, пухлини кишечника та ін.

Патогенетична терапія проводиться, якщо в основі ЗДА лежить захворювання, яке важко піддається лікуванню.

Правила, дотримання яких сприяє успішному лікуванню ЗДА і ЛДЗ:

- дієта є доцільною, але  не може повністю усунути дефіцит заліза. Слід пам’ятати, що вживання деяких продуктів харчування:   напівсирої печінки (високий вміст заліза) – може призвести до сальмо-нельозу, глистяної інвазії; моркви - у великій кількості – до каротино-вої жовтяниці. Найбільш доцільно вживати в їжу м’ясні продукти (особливо яловичину), які містять гемове залізо (Fe+2), що добре всмоктується. Продукти рослинного походження містять негемове залізо (Fe+3), яке повинно під дією кислоти відновитись до Fe+2, тому із рослинних продуктів залізо всмоктується гірше;

- гемотрансфузію слід застосовувати  лише при життєвих показаннях (Hb <30 г/л, гемодинамічні розлади, термінові пологи чи  оперативні втручання). При гемотрансфузіях завжди існує небезпека сироваткового гепатиту, інфекційного мононуклеозу, СНІДу, венеричних хвороб.

3 Препарати заліза (актиферин, фероградумент, хоферол, конферон, сорбіфер-дурулес, ранферон, тардиферон) - основна замісна терапія при його дефіциті. Призначати вітаміни групи В, фолієву кислоту без спеціальних показань не рекомендується.

4 Перевага під час вибору залізовмісних лікарських форм віддається засобам для застосування усередину. Препарати заліза для кращого всмоктування краще приймати перед вживанням їжі.

Препарати для парентерального введення (ферум лек та інші) часто зумовлюють алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, флебіти, утворення інфільтрату, абсцесу, сидерозу внутрішніх органів, в рідких випадках - саркоми м’яких тканин. Парентерально препарати заліза призначаються лише за наявності строгих показань (порушення всмоктування заліза, гастректомія, ентерити з синдромом маль-абсорбції, резекція кишок, непереносимість та неефективність пер-орального прийняття, загострення виразкової хвороби).

5 Феротерапію після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів слід продовжувати протягом декількох місяців для поновлення запасів заліза. Доза препаратів і тривалість лікування індивідуальні.

Виходячи із вищесказаного виділяють декілька етапів у лікуванні ЗДА.

Першим етапом є нормалізація рівня Hb в крові  шляхом призначення препаратів заліза  в перерахунку на відновлене залізо (Fe+2)  в добовій дозі 200-300 мг протягом 1-2 місяців. Наприклад,  тардиферон, який містить 100мг Fe+2 в одній пігулці, необхідно приймати 2-3 рази на добу  залежно від ступеня тяжкості анемії.

На другому етапі нормалізують депо заліза в організмі. Призна-чають препарати заліза в дозі, яка дорівнює половині лікувальної (тар-диферон  - 1 піг. на добу) протягом 1-2 місяців.

Третім етапом лікування ЗДА є профілактичне призначення препа-ратів заліза в повній лікувальній дозі протягом одного тижня кожного місяця особам з явними чи підозрою на приховані кровотечі. До групи ризику відносяться жінки з тривалими (> 5днів) та рясними монстру-аціями, хворі на хронічні хвороби з кровотечами, які тяжко лікуються (неспецифічний виразковий коліт, дивертикули, геморой тощо).

Прийняття препаратів простих солей заліза  може ускладнюватися побічними ефектами, в основному пов'язаними із шлунково-кишковим трактом. Це відбувається внаслідок їх здатності легко дисоціювати із виділенням вільних іонів заліза. Вивільнені іони заліза можуть денатурувати білок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що проявляється дискомфортом, нудотою, іноді блюванням, діареєю. Застосування препаратів заліза per os у окремих хворих може усклад-нюватися запорами, оскільки залізо зв'язує сірчастий водень, що є фізіологічним стимулятором перистальтики.

Зважаючи на те, що вільні радикали заліза здатні підсилювати процеси перекисного окиснення ліпідів, що існують при гіпоксичних станах, до складу препаратів простих солей включають антиоксиданти для попередження вільнорадикальних реакцій. Введення таких анти-оксидантів та стимуляторів абсорбції, як вітамін Е, аскорбінова кисло-та, глюкоза, фруктозодифосфат, бурштинова чи лимонна кислота, по-кращують переносимість препаратів заліза.

Клінічна практика свідчить, що переносимість того чи іншого препарату заліза є індивідуальною. Підбір оптимального за пере-носимістю лікарського засобу відбувається емпірично.

Позитивним ефектом застосування препаратів заліза може вва-жатися підвищення концентрації Hb в середньому на 1 г/л за добу (близько 20 г/л кожні 3 тижні), причому чим тяжчий ступінь анемії, тим більшим є цей приріст. Найбільш ранньою ознакою позитивного ефекту лікування є виникнення ретикулоцитарного кризу (збільшення кількості ретикулоцитів на 4-7-му добу  від моменту призначення пре-парату у порівнянні з вихідним у 2 -10 разів).