1.2.1. В12 –ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

 

Вперше цю патологію описав Адісон в 1849 р., а потім у 1872р. - Бірмер, який назвав її "прогресуючою перніціозною" (злоякісною) анемією.

В12 – дефіцитна анемія спостерігається у 1% населення,  переважно  осіб похилого віку. Захворюваність збільшується після 60 років  і складає 1:100, з подвоєнням кожні 10 років. У дітей перніціозна анемія діагностується досить рідко з частотою 1:10000, у віці 30-40 років – з частотою 1:500.

Вітамін В12 (ціанокобаламін) міститься  в  продуктах тваринного походження – м’ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках.  В них  ціанокобаламін зв’язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку  вітамін В12 звільняється від білка (в останньому випадку  - під  дією протеолітичних ферментів). Нестача вітаміну В12  в продуктах, голодування чи відмова від вживання продуктів тваринного поход-ження  (вегетаріанство) нерідко обумовлює розвиток  В12 - дефіцитної анемії. Вітамін В12, який надходить до організму з їжею, за пропо-зицією  Кастла (1930), називають "зовнішнім фактором" розвитку анемії. Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільний  лужностійкий фактор (його позначають як "внутрішній фактор" Кастла), який являє  собою глікопротеїн з молекулярною масою 50 000 - 60 000. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв’язується зі  специ-фічними рецепторами клітин слизової оболонки середньої та нижньої частин клубової кишки и далі надходить в кров. Лише незначна кіль-кість вітаміну В12 (близько 1 %) всмоктується у шлунку без участі вну-трішнього фактору. В  цілому в  добовому раціоні повинно міститися близько 3-7мг ціанокобаламіну. Транспорт вітаміну В12 відбувається за допомогою специфічних транспортних білків- транскобаламінів, які синтезуються  в печінці. Запаси вітаміну В12 в організмі досить великі (близько 2 - 5 мг). Основним депо є печінка. Із організму щоденно виводиться з екскрементами  близько 2 - 5 мкг цього вітаміну.  При значному зменшенні надходження  вітаміну В12 зовні  або ж змен-шенні його  всмоктування  анемія развивається лише через 3 - 6 років.

Етіологія. Причини, які викликають розвиток названої анемії, мо-жуть бути  розділені на три группи:

порушення  всмоктування вітаміну В12 в організмі:

- атрофія залоз фундального відділу шлунка (хвороба Аддісона-Бірмера):

- пухлини шлунка (поліпоз, рак);

- захворювання кишечника (термінальний ілеїт, дивертикули, пухлини, нориці);

- оперативні втручання на шлунку, кишечнику (резекція, гастр-ектомія, езофагоєюноанастомоз);

підвищені витрати вітаміну та порушення утилізації в кістковому мозку:

- кишечні паразити (дифілоботриоз);

- дисбактеріоз кишечника;

- захворювання печінки;

- гемобластози (гострий лейкоз, еритромієлоз, остеомієлофіброз);

недостатнє надходження вітаміну В12 в організм з  продуктами харчування (досить рідко).

Патогенез.    У клітинах із вітаміну В12 утворюються дві його  кофер-ментні форми: метилкобаламін і 5 – дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін  бере участь  у забезпеченні нормального, еритро-бластичного кровотворення. Тетрагідрофолієва кислота, яка утворюється за участю метилкобаламіну, необхідна для синтезу 5, 10- метилтетрагідрофолієвої кислоти (коферментна форма фолієвої кислоти), що бере участь в  утворенні тимідинфосфату. Останній  включається в ДНК еритрокаріоцитів і інших  клітин, які  інтенсивно діляться (шкіра, слизові оболонки). Недолік тимідинфосфату з порушенням  включення  в ДНК уридину і оротової кислоти призводить до порушення синтезу і структури ДНК,  внаслідок чого порушуються  процеси  ділення і дозрівання еритроцитів. Вони  збільшуються за розмірами (мегалобласти і мега-лоцити), у зв’язку з чим  подібні на еритрокаріоцити і мегалоцити у ембріона. Але ця подібність лише зовнішня. Еритроцити ембріона повноцінно забезпечують кисневотранспортну функцію. Еритроцити,  які утворились в умовах дефіциту вітаміну В12, є  результатом пато-логічного мегалобластичного еритропоезу. Їм властива низька мітотична активність і низька  резистентність, коротка  тривалість життя. Більша частина їх (до 50 %, в нормі близько 20 %) руйнуються  в кістковому  мозку. У зв’язку з цим суттєво  зменшується кількість еритроцитів  в периферичній  крові. Одночасно із порушенням утворення еритроцитів порушуються гранулоцитопоез і тромбо-цитопоез. З’являються клітини гігантських розмірів. До того ж збіль-шується фагоцитоз нейтрофілів кістковомозковими нейтрофілами. В окремих випадках до останніх утворюються аутоантитіла, які поси-люють нейтропенію у хворих на В12-дефіцитну анемію.

Дефіцит вітаміну В12, а в подальшому метилкобаламіну, приз-водить до порушення дозрівання епітеліальних клітин травного тракту (вони також швидко діляться), що сприяє розвитку атрофії слизової оболонки шлунка та тонкої кишки з відповідною симптоматикою.

Другий кофермент вітаміну В12 – 5-дезоксиаденозилкобаламін бере участь в обміні  жирних кислот шляхом каталізації утворення бурш-тинової кислоти із метилмалонової. Внаслідок дефіциту  вітаміну В12 утворюється надлишок метилмалонової кислоти, яка є токсичною для нервових клітин. Це призводить до порушення утворення мієліну в нейронах головного і спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів) з подальшим розладом у нервовій системі.

Класифікації. 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 В12– дефіцитна анемія має шифр D5 (D 51.0 - В12 - дефіцитна анемія, зумо-влена недостатністю внутрішнього фактору: анемії Аддісона-Бірмера та перніциозна (природжена), вроджена недостатність внутрішнього фактору;  D 51.1 - В12- дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В12-мальабсорбції з протеїнурією, синдром Імерслунд-Гресбека, мега-лобластична спадкова анемія; D 51.2  - дефіцит транскобаламіну ІІ; D51.3 - інші вітамін В12 - дефіцитні аліментарні анемії, анемія веге-таріанців; D 51.8 - інші вітамін В12- дефіцитні анемії; D 51.8 - вітамін В12- дефіцитна анемія, не уточнена).

2 Класифікація В12 та фолієво-дефіцитних анемій (Воробйов А.І., 1985).

І Екзогенний дефіцит вітаміну В12 (у продуктах харчування);

II Дефіцит вітаміну В12 внаслідок ендогенних факторів:

Порушення секреції внутрішнього фактору (гастроглікопротеїну):

- після резекції шлунка;

- гастрит типу А.

2. Ураження тонкої кишки - анентеральна резекція тонкої кишки.

3. Конкурентне поглинання вітаміну В12 в кишках:

- дифілоботріоз;

- синдром ”сліпої петлі”;

- целіакія.

III Спадкові форми В12 (фолієво)-дефіцитної анемії:

1. Синдром Імерслунд-Гресбека.

2. Спадковий дефіцит транскобаламіну II.

3. Спадкове порушення секреції гастроглікопротеїну.

IV Фолієво-дефіцитні анемії:

1. Екзогенний дефіцит фолієвої кислоти.

1.1 Дефіцит фолатів у їжі.

1.2 Підвищена потреба організму:

- вагітність;

- алкоголізм і цироз печінки,

- захворювання, що проходять з підвищеною клітинною проліфе-рацією.

2. Ендогенний дефіцит фолієвої кислоти

2.1 Стан після резекції тонкої кишки.

2.2 Спру, целіакія, синдром ”сліпої петлі”.

2.3 Медикаментозно-індукований дефіцит.

3. Спадкове порушення транспорту фолатів через стінку тонкої кишки.

Клініка. Спостерігаються 3 основні синдроми:

- гастроентерологічний синдром;

- неврологічний синдром;

 - синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії.

Гастроентерологічний синдром характеризується запально-атрофічними змінами  слизової травного тракту, починаючи з ротової порожнини (лакований язик з вогнищевими ділянками червоного кольору та виразковими змінами – глосит Хантера) і закінчуючи пря-мою кишкою. Головною скаргою таких хворих є відчуття печії  та болю ( в язиці, слизовій ясен, губ, прямої кишки). Характерні відчуття тяжкості після вживання їжі, відрижка, тупий біль в епігастрії, послаблення випорожнення або чергування із запорами. Клініка гастроентероколіту погіршує перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12.

Проявами неврологічного синдрому є психічні розлади (порушення пам’яті, марення, галюцинації, психози з депресивними та маніа-кальними станами) та  ознаки фунікулярного мієлозу бокових та (чи) задніх стовпів спинного мозку, що є наслідком демієлінізації, а потім і дегенеративних змін нервових волокон у спинному мозку і пери-феричних нервах. При переважному ураженні задніх стовпів спостерігається картина псевдотабесу: порушення просторової, глибокої та вібраційної чутливості, сенсорна атаксія, порушення ходи, парестезії, болючі відчуття, оніміння кінцівок,  порушення функції тазових органів (нетримання), зниження сухожильних рефлексів (іноді до арефлексії), атрофія м’язів нижніх кінцівок, але без втрати больової чутливості. Якщо ж переважає ураження бокових стовпів, виникає картина спастичного спинального паралічу: нижній спастичний пара-парез з підвищенням тонусу, підвищеними рефлексами і клонусами, позитивними патологічними рефлексами, порушенням функції тазо-вих органів (затримка). Іноді спостерігаються порушення, які пов’я-зані з ураженням окремих периферичних і черепних нервів.

Анемія різного ступеня тяжкості призводить до порушення функції органів дихання та кровообігу внаслідок гіпоксії. Шкіра хворих бліда з лимонно-жовтим відтінком, іноді з  субіктеричністю склер. Але ане-мію внаслідок дефіциту вітаміну В12 хворі суб’єктивно краще перено-сять, ніж ЗДА, навіть при низьких показниках червоної крові, що свідчить про високу функціональну активність макроцитів. Проте швидкий розвиток анемії іноді призводить до перніціозної коми і може бути причиною підвищення температури до 38–40º С.

Лабораторна діагностика.  В периферичній крові значно знижене число еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8x1012/л. Вони  великого розміру - до 10 - 12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Зазвичай спостерігаються мегалобласти. В багатьох  еритроцитах спо-стерігаються залишки  ядра  (тільця Жоллі) і нуклеолеми (кільця Ке-бота). Характерні анізоцитоз (переважають макро- і мегалоцити), пой-кілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація цитоплазми ери-троцитів. Еритроцити в надлишку насичені гемоглобіном.  Кольоро-вий показник підвищений більш ніж на 1,1-1,3.  Проте загальний вміст  гемоглобіну в крові суттєво  зменшується за рахунок значного зниження кількості еритроцитів. Кількість  ретикулоцитів зазвичай зменшена, рідше  - нормальна.  Спостерігається  лейкопенія (за раху-нок  нейтрофілів), яка поєднується із полісегментованими,  гігант-ських розмірів нейтрофілами, а також тромбоцитопенія. У зв’язку із підвищеним  гемолізом еритроцитів (загалом в  кістовому мозку) роз-вивається білірубінемія.

У кістковому мозку спостерігаються  мегалобласти  діаметром до 15 мкм, а також мегалокаріоцити. Мегалобласти характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми.  Швидке утворення  гемоглобіну (уже в мегалобластах)  поєднується із запізненням дифе-ренціації ядра. Названі зміни в  клітинах  еритрону поєднуються з  порушенням диференціації і інших  клітин мієлоїдного ряду: мега-каріобласти, мієлоцити, метамієлоцити, паличко- та  сегментоядерні лейкоцити, які  також збільшені за розмірами, їх ядра мають більш ніжну, ніж у нормі, структуру хроматину.

Слід зазначити, що мегалобласти при  В12– дефіцитній анемії не є особливою популяцією клітин, оскільки здатні за наявності відпо-відної коферментної форми диференціювати в звичайні еритро-каріоцити протягом декількох годин. Це означає, що одна ін’єкція вітаміну В12 взмозі повністю змінити морфологічну картину кістко-вого мозку, що іноді призводить до ускладнення діагностики зайво-рювання, появи  стертої  клінічної картини.

 Критерії діагностики :

- атрофічний гастрит (гунтеровський глосит, лакований язик);

-ознаки ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз);

- зниження кількості еритроцитів і Нb;

- високий кольоровий показник;

- макроцитоз, мегалоцитоз;

- нормобласти в крові, тільця Жоллі і кільця Кебота;

- ретикулоцитопенія (за відсутності лікування вітаміном В12);

- нейтрофілоцитопенія, гіперсегментація нейтрофілів;

- лейкопенія, тромбоцитопенія;

- підвищений вміст сироваткового заліза, білірубіну;

- ознаки мегалобластичного кровотворення в мієлограмі (мегало-бласти у великій кількості, полісегментарність нейтрофілів).

У спеціалізованих лабораторіях з діагностичною метою можна визначити: рівень ціанокобаламіну в сироватці крові, оцінити його функцію всмоктування; активність гастроглікопротеїду та знайти антитіла до нього; підвищений рівень виділення  метилмалонової кислоти з сечею після навантаження гістидином. Необхідно також провести додаткові обстеження для встановлення діагнозу (ФЕГДС з біопсією для підтвердження атрофії слизової, за необхідності –колоноскопію, УЗД огранів черевної порожнини).

Диференційна  діагностика

Мегалобластну анемію потрібно диференціювати з:

- аутоімунною гемолітичною анемією;

- апластичною анемією;

- залізодефіцитною анемією;

- хворобою Маркіафави-Мікелі.

Приклади формулювання діагнозу

1 Гастрит за типом А: зі зниженою кислототвірною функцією шлунка, НТ II; ендогенна перніціозна (В12-дефіцитна) анемія Едісона-Бірмера, середньої  тяжкості. ФКХ II.

2 Поліпоз шлунка, НТ I; ендогенна перніціозна анемія, легкого сту-пеня. ФКХ I.

Принципи лікування

Режим – залежно від тяжкості анемії.

Дієта – стіл №15.

Комплекс лікувальних заходів слід проводити з урахуванням етіології, вираженості анемії та наявності неврологічних порушень. Необхідно орієнтуватися на такі положення:

- необхідною умовою лікування В12 - дефіцитної анемії при глистній інвазії є  дегельмінтизація ( при дефілоботріозі призначають фенасал за певною схемою чи екстракт чоловічого папоротника, вер-мокс за схемою);

- при органічних захворюваннях кишечника і проносах слід призначати ферментні препарати (панзинорм, панкреатин, мезім, креон, пангрол та ін.);

- нормалізація кишечної флори досягається прийняттям пробіотиків (лактовіт, біфіформ та ін.), а також призначенням дієти, яка сприяє  ліквідації диспепсії внаслідок синдромів бродіння чи гниття;

- збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безперечною забороною алкоголю;

- патогенетична терапія здійснюється за допомогою:

- парентерального введення вітаміну В12 - ціанокобаламіну по 200-500 мкг/добу протягом 4-6 тижнів, або оксікобаламіну, який більш активно засвоюється організмом по 500-1000 мкг щоденно або через день. За наявності фунікулярного мієлозу вітамін В12 призначається в добовій дозі 1000 мкг. Після нормалізації показників крові хворі отримують по 500 мкг  вітаміну В12 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців, згодом упродовж усього життя  – 2 рази на міс. з двомісячною перервою протягом року (всього 20 ін’єкцій за рік), що є вторинною профілактикою захворювання (первинна профілактика відсутня);

- нормалізації змінених показників  центральної гемодинаміки (у разі потреби - при значному сниженні гемоглобіну, коматозному стані - проводять гемотрансфузії - еритроцитарну масу або відмиті еритроцити вводять  по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузій);

- нейтралізації антитіл до гастромукопротеїну ("внутрішнього фак-тору") чи комплексу гастромукопротеїн + вітамін В12 (кортикосте-роїдна терапія - преднізолон -20 - 30 мг/добу).

Показником ефективності лікування є ретикулоцитарний криз на 6-7-му добу лікування, наявність нормобластичного кровотворення  з поступовим досягненням повної клініко-гематологічної ремісії.