1.3. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

 

Гемолітичні анемії(ГА) -  група захворювань, для яких характерний підвищений розпад еритроцитів (гемоліз) внаслідок скорочення тривалості їх життя.

У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів складає  100-120 днів. Еритроцити, які старіють, підлягають секвестрації у синусах селезінки, а також в кістковому мозку. Внаслідок фізіологічного розпаду еритроцитів утворюється  пігмент білірубіну, який  циркулює в крові у  вигляді вільного (некон’югованого) білірубіну і  тран-спортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з’єднується із  глюкуроновою кислотою. Білірубін-глюкуронід (кон’югований) потрапляє із печінкових  клітин у жовчні  ходи і виділяється разом із жовчю в кишечник. При гемолітичній анемії внаслідок посиленого розпаду еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів.1Патологічний гемоліз  за механізмом може бути внутрішньо-клітинним і внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у селезінці, і супроводжується підвищеним вмістом у сироватці крові вільного (некон’югованого з глюкуроновою кисло-тою) білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення камінців у жовчному міхурі  та протоках.

При внутрішньосудинному гемолізі (гемоліз відбувається в судин-ному руслі  за участю комплементу) гемоглобін надходить  в підви-щеній кількості  в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або ж у вигляді  гемосидерину. Останній може  відкладатися у вну-трішніх органах з подальшим розвитком гемо сидерозу

2 З причин гемолізу:  обумовлені еритроцитарними (екстрактор-пускулярні )     та  ендоеритроцитарними (корпускулярні ) факторами.

3 За клінічним  перебігом  гемоліз може бути гострим  та  хронічним.     4 За походженням усі гемолітичні  анемії  поділяються  на дві ве-ликі групи: спадкові та набуті. Спадкові гемолітичні анемії є наслід-ком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які в подальшому втрачають свою функціональну повноцінність та стійкість. Вони, в свою чергу, поділяються на:

- мембранопатії (мікросфероцитоз – Міньковського-Шафара, овало-цитоз та ін.), пов’язані з дефектом мембрани еритроцитів, внаслідок чого змінюється форма еритроцитів;

- ферментопатії, зумовлені дефіцитом ферментних систем в еритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глута-тіон-редуктази);

 - гемоглобінопатії (таласемія, серпоподібноклітинна анемія), що спричинені порушенням структури та синтезу гемоглобіну.

Набуті  гемолітичні  анемії  пов’язані із дією різних факторів, які сприяють руйнуванню еритроцитів:

 із дією антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетеро- та аутоімунні);

 із зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації (хвороба Маркіафави-Мікелі);

 із механічним пошкодженням оболонки еритроцита (протези клапанів серця, маршова гемоглобінурія);

 хімічним пошкодженням еритроцитів (гемолітичні отруйні речовини - гідразин, миш’як, свинець, тяжкі метали, фенол, толуол, бензол, анілін, трихлоретилен, тринітробензол, лізол, сірководень, оцтова та інші кислоти, мідь, пестициди та інші);

 дією біологічних і бактеріальних токсинів;

 дією паразитів (малярія, токсоплазмоз)

Класифікації

1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) – МКХ-10 гемолітична анемія має шифр D55-D59 (D55 – анемія внаслідок ферментних порушень; D56 – таласемія; D57 – серпоподібноклітинні порушення; D58 – інші спадкові гемолітичні анемії; D59 – набута гемолітична анемія).

2 Класифікація гемолітичної анемії Воробйова  А. І., 1985.

I  Спадкові гемолітичні анемії:

1 Зумовлені порушенням мембрани еритроцитів:

а) спадковий мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз,  піропойкілоцитоз;

б) спадкова з відсутністю Rh-антигенів;

в) порушення структури ліпідів.

2 Зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів:

а) дефіцит активності Ґ-6-ФДҐ;

б) дефіцит активності піруваткінази еритроцитів.

3 Таласемії.

4 Зумовлені порушенням ланцюгів глобіну:

а) носії гемоглобіну, що змінює структуру в умовах  гіпоксії;

б) серпоподібноклітинна анемія;

в) носії аномальних стабільних гемоглобінів;

г) носії аномальних нестабільних гемоглобінів.

II  Набуті гемолітичні анемії:

     1 Гемолітичні анемії, зумовлені дією антитіл (імунні):

а) ізоімунні;

б) гетероімунні;

в) автоімунні.

2 Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).

3 Гемолітичні анемії, зумовлені механічним руйнуванням еритроцитів.

а) маршова гемоглобінурія;

б) механічний гемоліз під час протезування клапанів серця і  судин;

в) гемолітично-уремічний синдром.

4 Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну Е.

Найбільш поширеною серед спадкових ГА є спадковий мікро-сфероцитоз (хвороба Міньковського-Шоффара). Це захворюваня  вперше було  описано в 1900 г. Міньковським, а в подальшому більш детально -  Шоффаром. Аутосомно-домінантне успадкування хвороби,   в  основі якої лежить генетичний дефект білка спектрину мембрани еритроцита.

Патогенез. Внаслідок підвищеної  проникності дефектної мем-брани  для іонів натрію  збільшується вміст води в еритроцитах, вони, на відміну від подвійновгнутих нормальних, набувають сферичної форми, втрачають здатність до  деформації при проходженні через вузькі місця кровотоку.  Це призводить до сповільнення їх руху в синусах селезінки, відриву частини еритроцитів з утворенням мікро-сфероцитів (мікросфероцитоз) і швидкого  їх руйнування. Такі ери-троцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці призводить до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа.

Клініка. Мікросфероцитоз  має класичну клінічну картину ГА із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця,  спленомегалія. Крім цього, наявні спадкові стигми - деформація скелета (куполо-подібний  череп, високе “готичне” піднебіння, широке перенісся,  короткі пальці), аномалія очей, зубів, отосклероз. Анемія зазвичай проявляється у підлітків, іноді у дорослих. Ступінь тяжкості анемії залежить від співвідношення між швидкістю руйнування еритроцитів і регенераційної здатності еритропоезу. Наявність анемії в дитячому віці призводить до порушення розумового і фізичного розвитку. Зазвичай, навіть при досить низьких показниках еритроцитів та Hb, суб’єктивно хворі почувають себе значно краще, ніж при ЗДА. “Не настількі хворі, скільки жовтушні”.

Вираженість жовтяниці залежить,  з одного боку,  від ступеня руйнування еритроцитів, з іншого – від функціональної здатності печінки зв’язувати  білірубін із глюкуроновою кислотою і виділятися із жовчю. Якщо гемоліз не виражений, жовтяниця може бути відсутньою. Внаслідок поєднання жовтяниці із  анемією шкіра хворих має лимонно-жовтий колір. Втричі підвищений вміст білірубіну у жовчі (плейохромія) сприяє утворенню камінців у жовчному міхурі. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової коліки і розвитком механічної жовтяниці – досить часте ускладнення мікросфероцитозу. У разі латентного перебігу гемолітичної хвороби без  вираженої анемії та жовтяниці, але із зменшенням тривалості життя еритроцитів  в клінічній картині  домінує плейохромія і підвищення виділення стеркобіліногену. В подальшому може розвинутися жовчнокам’яна хвороба і як ускладнення - холестатичний гепатит та цироз печінки.

 Спленомегалія при мікросфероцитозі не досягає значного ступеня. На тлі хронічного перебігу ГА під впливом будь-якої інфекції чи струсу може розвинутися гемолітичний криз з різким погіршенням самопо-чуття,  загостренням симптомів хвороби (посилення ступеня тяжкості анемії, жовтяниці, уробілінурії), підвищенням температури тіла.

Одним із небезпечних ускладнень ГА  з тяжким перебігом анемії є гіпопластичний криз – тимчасова недостатність еритропоезу трива-лістю 7-15 днів. Такі хворі  потребують невідкладної допомоги.

Лабораторна діагностика:

різного ступеня тяжкості, частіше помірна,  нормохромна анемія (показники Hb та еритроцитів зменшуються паралельно), після гемолітичного кризу анемія посилюється (показники Hb іноді  зменшуються до 20-30г/л);

еритроцити мають вигляд мікросфероцитів;

ретикулоцитоз, частіше помірний, відображає ступінь компен-саторного кровотворення в кістковому мозку; після гемолітичної кризи посилюється і відсутній після гіпопластичної кризи; кількість тромбоцитів та лейкоцитів залишається незмінною, лише після кризи лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом;

білірубінемія (за рахунок непрямого), (підвищення прямого – у разі ЖКХ); нормальні показники можливі при задовільній роботі печінки і незначному гемолізі (не виключають діагнозу ГА);

уробілінурія (ступінь вираженості  також залежить від функції печінки);

збільшення виділення стеркобіліногену із калом (темний колір калу – плейозхомія);

збільшення вмісту заліза в сироватці крові;

в мієлограмі – ознаки гіперплазії червоного ростка з еритронор-мобластичною реакцією – кількість еритрокаріоцитів у кістковому мозку більше 25%; у разі гіпопластичного кризу – еритробластопенія;

осмотична резистентність еритроцитів знижена – початок гемолізу при концентрації хлориду натрію 0,75%, закінчення гемолізу - 0,45% (у здорових - 0,45-0,4 та 0,35 відповідно)

Критерії діагностики: нормохромна анемія, жовтяниця, сплено-мегалія, мікросфероцити в периферичній крові, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, гіпербілірубінемія (з перевагою некон’югованої фракції), уробілінурія, багато стерко-біліну у калі, гіперплазія еритроїдного ростка в мієлограмі (перевага еритро- і нормобластів).

Принципи лікування. Єдиним ефективним методом лікування спадкового мікросфероцитозу є спленектомія, після якої сфероцити залишаються, але анемічний синдром ліквідується. Відсутність  ефек-ту від  спленектомії свідчить про невідповідність діагнозу або наяв-ність додаткової селезінки. Спленектомія у дітей до 10 років підвищує ризик інфекційних захворюваньї у зв’язку із неповноцінністю імунної системи. Прямими показаннями для проведення спленектомії є такі:

- наявність гемолітичних і гіпопластичних кризів;

- стабільно тяжкий або середній ступінь тяжкості анемії у дітей, що негативно впливає на  їх фізичний та розумовий розвиток;

- випадки захворювання, які ускладнені ЖКХ із нападами печін-кової коліки і холестатичним гепатитом (у таких випадках паралельно із спленектомією проводять холецистектомію).

У разі тяжкого гемолітичного або гіпопластичного кризу показано переливання еритроцитарної маси.