1.1. Проблеми репродуктивного здоров'я населення України

 

Сталий розвиток суспільства будь-якої країни значною мірою залежить від стану громадського здоров'я нації, її демографічної перспективи, що визначається здатністю населення до простого відтворення. Стійка тенденція до скорочення чисельності населення в Україні внаслідок зниження рівня народжуваності та підвищення рівня загальної смертності ставить під загрозу її майбутнє і зумовлює посилення уваги до сім'ї, як осередку відтворення населення і трудового потенціалу. Не менш важливе значення, як для відтворення населення, так і для збереження життя і здоров'я нового покоління, має стан репродуктивного здоров'я населення [7; 32].

     Репродуктивне здоров'я,  як  складова загального здоров'я,  є важливим   чинником   забезпечення    сприятливих    демографічних перспектив    країни,    важливою    передумовою   формування   її демографічного,  а  отже  й  соціально-економічного  потенціалу  у контексті   забезпечення  її  сталого  розвитку,  як  стратегічного завдання, що стоїть перед українським суспільством.  

Незадовільний стан    репродуктивного    здоров'я   населення потребує оптимізації існуючої служби планування  сім'ї  в  частині профілактики порушень репродуктивного здоров'я [15].

Репродуктивне здоров'я населення України, опосередковане численними факторами в ланцюгу „природа – сім'я – суспільство”, динамічно розвивається, зберігаючи сліди попередніх умов і генетичної детермінації [5; 62; 65; 46].

Репродуктивне здоров’я – індикатор стану здоров’я суспільства й держави [13].

Протягом останніх десятиріч в Україні утримується недостатній рівень репродуктивного здоров'я населення внаслідок наявності і негативного впливу політичної та соціально-економічної нестабільності в державі, природних умов життєдіяльності населення [2;5; 8].

Стан здоров'я сучасної людини значно погіршився наприкінці ХХ століття. Особливо гостро стоять ці питання в Україні. Це виявляється в прогресивній смертності, зниженні середньої тривалості життя, зростанні поширеності хвороб серед людей і різкому падінні їх народжуваності. При цьому, активно знижується відтворення населення, що може свідчить про погіршення здоров'я, передусім,  жінок. В той же час відомо, що для формування здоров’я особливо важливий період дитячого і підліткового віку, під час якого відбувається становлення репродуктивної функції. Між тим, спостерігається неухильне зростання загальної та гінекологічної захворюваності дівчат в Україні. Тому не дивно, що кожна третя жінка вступає в репродуктивний вік з проявами тієї чи іншої екстрагенітальної патології [25]. Ефективна система охорони репродуктивного здоров'я населення з обов'язковим урахуванням економічної, екологічної, макро- та мікросоціальної ситуації, трудових відносин і багатьох інших факторів є основною передумовою забезпечення належної охорони громадського здоров'я в цілому [47].

Репродуктивне здоров'я визначається як „стан повного фізичного, психічного та соціального благополуччя, а не лише відсутність захворювань в усьому, що стосується репродуктивної системи, її функцій та процесів в ній” [7]. Репродуктивне здоров'я впливає на здоров'я людини, з одного боку, і знаходиться під впливом різноманітних факторів, зокрема, соціальних, культурних, становища жінок у громаді, стилю життя, факторів навколишнього середовища, різних аспектів здоров'я людини, організації системи охорони здоров'я тощо, з іншого [31; 68; 70; 72]. В цілому в Україні, як і в інших розвинених країнах світу, система охорони репродуктивного здоров'я організована таким чином, щоб забезпечити контроль за станом майбутніх батьків на різних стадіях розвитку організму, і базується на Стратегії ВООЗ для країн Європейського регіону з цих питань, основними принципами якої є: зміцнення здоров'я жінок і чоловіків, у т.ч. і репродуктивного, шляхом організації більш доступної і менш затратної первинної медико-санітарної допомоги високої якості, включаючи служби охорони репродуктивного здоров'я (центри й інформаційні служби з питань планування сім'ї); розробка політики і програм підтримки виконання чоловіками і жінками обов'язків батьків, створення безпечних умов побуту; забезпечення умов безпечного материнства і відповідального батьківства [7; 68; 70, 72; 67; 71; 75].

Для оцінки стану репродуктивного здоров'я на національному і міжнародному рівнях ВООЗ рекомендовано сімнадцять показників [75]. Водночас різні країни і міжнародні організації пропонують різні рекомендації стосовно того, які показники оцінювати. Кількість показників для оцінки стану репродуктивного здоров'я коливається від 10 в Данії до 43 в Канаді [50; 57].

В цілому стан репродуктивного здоров'я населення України за останнє десятиріччя зазнав впливу різноманітних процесів, які продовжують спричиняти зростання захворюваності та смертності, і викликає занепокоєння, тому що не відповідає міжнародним стандартам [2; 4; 5; 54; 7; 12; 61; 30; 38].

На сучасному етапі стан репродуктивного здоров'я нації характеризується низьким рівнем народжуваності на тлі високого рівня основних складових загрози репродукції особи – безпліддя, мертвонароджуваності, спонтанних абортів, вроджених вад розвитку, материнської і малюкової смертності. Щорічно в репродуктивній вік вступає близько 300 тис. дівчат-підлітків, гармонійність розвитку яких багато в чому визначає наступне життя жінки, стан її репродуктивного потенціалу. За даними щорічних звітів, протягом останнього десятиріччя відмічається негативна динаміка їх соматичного і репродуктивного здоров'я. Нині вже при вступі в репродуктивний вік кожна дівчина має низку захворювань, у тому числі і тих, які впливають на формування репродуктивного здоров'я. Нині в середньому хвороби сечостатевої системи реєструються у 88-90 дівчат із кожної тисячі, розлади менструації – у 27-29, анемії і хвороби системи кровообігу – у 9-10 [7; 47; 31; 17; 16; 24; 37; 36; 38; 48; 49].

Основне навантаження з проблем репродуктивного здоров'я припадає на жінок, їх репродуктивний ризик проявляється на сімейному і популяційному рівнях і в цілому об'єднує всі соціальні та медичні фактори, що ведуть до зниження народжуваності і погіршення здоров'я нових генерацій дітей [7; 2; 16; 58; 21; 22; 63; 34].

Серед співвідносної дії факторів, що впливають на стан репродуктивного здоров'я жіночого населення, вагоме значення мають злоякісні новоутворення статевої системи та молочної залози, рівень захворюваності на які має негативну тенденцію. Смертність молодих жінок від раку молочної залози також зростає і з 1996 р. перевищує середні показники Євр.-А (27 країн Європейського регіону з дуже низькою смертністю серед дітей і дорослих), (у 2003 р. майже на 50 %). Смертність від раку матки має позитивну тенденцію, однак рівень її все ще значно перевищує середні показники Євр.-А (у 2003 р. шийки матки у 3 рази, а тіла матки – на 58 %) [7; 47; 24; 37; 36; 48; 49; 60; 69].

Серед хвороб, що негативно впливають на стан репродуктивного здоров'я, як чинники підвищення ризику позаматкової вагітності, безплідності, розладу менструацій, появи новоутворень, вагоме значення мають запальні захворювання жіночих статевих органів. Частота даної патології залишається високою і становить близько 130,0 на 10 тис. жінок [7; 38; 48; 58].

Порушення репродуктивного здоров'я жінок спричиняють й інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Дані хвороби реєструються у всіх вікових групах, в тому числі у вагітних. Лише у 2006 р. захворюваність жіночого населення на трихомоніаз становила 435,1 на 100 тис. жінок віком 18 років і старших, урогенітальний мікоплазмоз – 112,7, хламідійні хвороби – 112,0 [7; 38; 48].

Ситуація з ІПСШ, що склалася в Україні, створює сприятливі умови для поширення ВІЛ. Якщо до 1995 р. Україна належала до країн з низьким рівнем поширеності цієї інфекції, то нині український показник серед дорослого населення оцінюється на рівні 1,5 % (0,8-4,3 %). Серед цих випадків жінки становлять 41 % і більшість із них знаходиться на піці репродуктивного віку. Значна поширеність СНІДу сприяє погіршенню репродуктивного здоров'я жінок, зокрема, підвищенню рівня їх безпліддя, перинатальної патології [7; 29; 76].

Поширеність ВІЛ серед вагітних в Україні є однією з найвищих в Європі: 0,31 % в середині 2006 р. порівняно з 0,002 % у 1995 р. Кількість народжених ВІЛ-інфікованими матерями дітей також продовжує збільшуватись і досягла рекордного показника – 2736 за 2006 р. Однак, за визначенням ВООЗ, Україна досягла значних успіхів у зниженні передачі інфекції від матері до дитини. У 2006 р. 93,4 % від усіх ВІЛ-інфікованих вагітних отримували антиретровірусну профілактику. Внаслідок цього в Україні у 4 рази (з 28 до 7 %) знизився рівень передачі вірусу від матері до дитини порівняно з 2001 р. [29].

Аборт в Україні все ще залишається одним із методів регулювання народжуваності і за своїми наслідками вважається основним чинником розладу репродуктивного здоров'я. Ускладнення після абортів спостерігаються в кожної третьої жінки, а у тих, які вперше завагітніли, їх частота наближається до 40 % [7; 5; 8; 57; 4; 54; 10].

Загальна кількість зареєстрованих у закладах охорони здоров'я МОЗ України абортів зменшилася із 715,3 тис. у 1995 р. до 229,6 у 2006 р., а їх частота на 1000 жінок фертильного віку – з 56,1 до 18,6 відповідно [18].

Водночас рівень абортів в Україні значно перевищує аналогічний показник у розвинених країнах Європи: в Іспанії – 5,2, Німеччині – 7,7, Італії – 11,4, Франції – 12,4, Норвегії – 15,6 [50; 48].

Одним із інтегральних показників стану репродуктивного здоров'я є безпліддя. За даними офіційної статистики, рівень безпліддя є невисоким – 3,5–2,8 на 1000 осіб жіночого населення і 0,5 – чоловічого. Водночас соціологічні дослідження свідчать про те, що є безплідними 6,8 % сімей України, тобто близько 1 млн. подружніх пар [7; 21; 38].

Низький рівень репродуктивного здоров'я жінок ще до настання вагітності проявляється і під час вагітності та пологів. Незважаючи на незначну позитивну динаміку, рівень захворювань вагітних, який впливає на перебіг вагітності, пологів і стан народжених дітей, залишається високим. Все ще майже у кожної третьої вагітної є прояви анемії, у кожної шостої – хвороби сечостатевої системи, у кожної п'ятнадцятої – хвороби системи кровообігу [7; 58; 16; 21].

Такий стан соматичного здоров'я вагітних спричиняє високу частоту ускладнень пологів, загрозу материнських і плодово-малюкових втрат. Лише завдяки впровадженню сучасних перинатальних технологій, які ґрунтуються на доказах, в Україні вдалося суттєво знизити частоту ускладнених пологів – з 67,6 % у 2002 р. до 48,1 % у 2006 р. [49].

Поєднання державної політики, зусиль українських медиків, допомога міжнародних проектів зумовили позитивну динаміку основних складових загрози репродукції особи – перинатальної, малюкової та материнської смертності. Адже зниження цих інтегральних показників не лише галузі охорони здоров'я, але й соціально-економічного розвитку країни спостерігалося на тлі погіршення репродуктивного здоров'я жінок [5; 4; 38; 58; 27].

Коефіцієнт материнської смертності за роки незалежності України знизився у 2,1 разу. Якщо у 80-ті роки цей показник становив 40,0–50,0 на 100 тис. народжених живими, на початку 90-их років – 39,7–32,4, то починаючи з 1996 р. він набув стабільної тенденції до зниження і у 2002 р. становив 21,7, а у 2007 р. – 17,8 відповідно [47; 16; 18; 27].

В цілому по Україні відмічається тенденція до зниження плодово-малюкових втрат. Рівень перинатальної смертності зменшився з 14,4 на 1000 народжених живими і мертвими у 1990 р. до 9,07 у 2002 р. і 8,7 у 2006 р. За рахунок зменшення ранньої неонатальної смертності з 5,8 на 1 тис. народжених живими до 3,9 та 3,7 відповідно. Другою складовою плодово-малюкових втрат є мертвонароджуваність, рівень якої знизився з 8,6 на        1 тис. народжених живими і мертвими у 1990 р. до 4,7 у 2002 р., а в подальшому мав тенденцію до зростання – 5,2 у 2005 р. і 4,9 у 2006 р. Показник малюкової смертності, який у  1985–1995 рр. невпинно зростав, протягом останніх років набув тенденції до зниження. У 2002 р. він становив 10,5 на 1000 народжених живими, а у 2006 р. – 9,9, проте залишається вищим, ніж у європейських країнах. Збільшення у 2007 р. рівнів перинатальної смертності до 11,1, мертвонароджуваності до 6,5, малюкової смертності до 11,2 зумовлені переходом України з 2007 р. на рекомендації ВООЗ щодо критеріїв перинатального періоду та порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених [47; 24; 37; 36; 48; 49].

Політичні зміни, що відбуваються у Центральній і Східній Європі разом з економічними негараздами, суттєво вплинули на положення жінок і стан їх загального та репродуктивного здоров'я [8; 70; 57; 12; 61; 56].

За даними доповіді про стан здоров'я в світі (Копенгаген, 6 квітня   2005 р.), в Європейському регіоні все ще зберігається різниця між країнами стосовно основних показників репродуктивного здоров'я. У 2001 р., за офіційними даними, рівень материнської смертності в республіках Центральної Азії становив 42 на 100 тис. народжених живими, тоді як у країнах Євросоюзу – 5 [69; 66; 73]. У країнах Західної Європи за останні 20 років материнська смертність зменшилась до рівня 5–10 смертей на 100 тис. живонароджених. Темпи зниження цього показника значно нижчі в нових незалежних державах (ННД), де сьогодні показник у середньому становить 35. В цілому в країнах Центральної і Східної Європи (КЦСЄ) і ННД, за середніми даними, найважливішою причиною материнських втрат є ускладнення при виконанні аборту [63; 65; 31]. За даними ВООЗ, рівень материнської смертності в Україні має чітку тенденцію до зниження і протягом останніх років значно нижчий, ніж в Євр. В+С (16 країн Європейського регіону з низьким рівнем смертності серед дітей і дорослих, 9 країн Європейського регіону з низьким рівнем смертності серед дітей і високим рівнем смертності серед дорослих), однак все ще в 4 рази перевищує середні показники Євр.- А. Водночас за спільною оцінкою ВООЗ, ЮНІСЕФ і Фонду ООН в області народонаселення рівень материнської смертності в Україні значно вищий, ніж за даними національної статистики (35 на 1000 тис. живонароджених і 24,7 відповідно у 2000 р.) [74; 78].

За даними світової статистики, рівень малюкової смертності в Європейському регіоні у 2004 р. становив 18 на 1000 народжених живими, неонатальної смертності – 11, а в Україні – 14 і 9 відповідно [78; 35]. Водночас за класифікацією Європейського регіонального бюро ВООЗ, Україна належить до країн з низьким рівнем малюкової смертності (група Євр.- В+С). Протягом останнього десятиріччя процес скорочення малюкової смертності в Україні відбувався швидше, ніж у середньому по Євр. В+С, однак ЮНІСЕФ дає менш оптимістичні оцінки цього показника порівняно з національним. За ЮНІСЄФ, рівень малюкової смертності в Україні становив 20 випадків на 1000 народжених живими у 1995 р. і 15 у 2003 р., а за даними національної статистики – відповідно 14,8 та 9,5 [60].

Таким чином, завдяки зусиллям зацікавлених у вирішенні проблеми зміцнення репродуктивного здоров'я населення України сторін останніми роками вдалося домогтися позитивних зрушень щодо зменшення таких чинників репродуктивного здоров'я, як штучне переривання вагітності у дівчаток до 14 років, дівчат та жінок фертильного віку, деякі екстрагенітальні захворювання у вагітних жінок, а також вдалося зберегти позитивні тенденції частоти таких основних складових загрози репродукції особи, як материнська, перинатальна і малюкова смертність [31; 51; 52]. Водночас стан репродуктивного здоров'я населення України залишається за межами міжнародних стандартів.

Недостатній рівень репродуктивного здоров'я населення України утримується внаслідок наявності і негативного впливу політичної та соціально-економічної нестабільності в державі, природних умов життєдіяльності населення [7; 38; 19; 20].

Проведений спеціалістами аналіз браку можливостей поліпшення здоров'я матерів на національному рівні, громад і домогосподарств засвідчив, що на державному рівні наявні: брак фінансових та матеріальних ресурсів, необхідних для забезпечення найвищих можливих стандартів охорони репродуктивного здоров'я, брак державної політики щодо системи внутрішнього аудиту і включення освітнього компоненту з питань формування знань і навичок на всіх рівнях освіти та мінімального пакету медичних послуг, відсутність міжвідомчої співпраці у сфері охорони здоров'я жінок [7; 38].

 До вагомих перешкод поліпшення стану репродуктивного здоров'я та репродукції особи належать: низький життєвий рівень населення, хронічний стрес від зміни соціальної формації в країні, несприятлива екологічна ситуація. За даними вибіркових обстежень домогосподарств, в Україні у 2005–2006 рр. все ще більшість населення (56,6 і 53,7 %) мала середньодушові сукупні витрати, нижчі за прожитковий мінімум, і витрати цієї категорії населення на продукти харчування не забезпечували вартості нормативного набору продуктів харчування [3].

На громадському рівні недостатніми є ініціативи щодо підвищення обізнаності населення у питаннях формування та збереження репродуктивного здоров'я, безпечного материнства [38]. Проблемними залишаються питання мінімізації несприятливих чинників навколишнього середовища. Вже чітко встановлено, що близько 10 % активних хімічних сполук проявляють мутагенну та канцерогенну активність, загрожуючи нинішньому і майбутнім поколінням. Нині понад чверть викидів у поверхневі водні об'єкти України є забрудненими, п'ята частина шкідливих речовин, що викидаються із стаціонарних джерел, потрапляє в атмосферне повітря, майже дві третини утворених токсичних відходів виробництва накопичується у навколишньому середовищі [7; 38; 19; 20].

Все ще проблемними залишаються питання рівного доступу населення до служб репродуктивного здоров'я. Нині середньометричний радіус обслуговування на первинному рівні медичної допомоги на селі становить 7,2 км і коливається від 2,5 км в АР Крим до 9,05 км у Луганській, Рівненській, Херсонській областях. Водночас низька забезпеченість мешканців села індивідуальним транспортом і значна вартість транспортних послуг ускладнюють задоволення потреб жінок сільських поселень навіть у первинній медичній допомозі [7; 38].

На рівні домогосподарств проблемними з позицій формування і збереження репродуктивного здоров'я залишаються питання недостатньої обізнаності членів родини щодо гендерних питань, здорового способу життя, соціальної захищеності сімей, насильства в сім'ї [33].

Низький стан репродуктивного здоров'я і невідповідність його міжнародним стандартам зумовлюють необхідність посилення інтегрованого підходу до вирішення соціальних питань, спрямованих на формування і зміцнення репродуктивного здоров'я, впровадження сучасних медико-організаційних технологій репродуктивного здоров'я.

Тому наразі в державі активно впроваджувалися заходи щодо програмно-цільового забезпечення системи охорони репродуктивного здоров'я.

Реалізації державної політики у сфері репродуктивного здоров'я в умовах політичних і соціально-економічних перетворень сприяли укази Президента України та постанови Кабінету Міністрів України. За період суверенності України видано понад 100 указів і постанов, які стосувались нагальних проблем охорони здоров'я населення [7].

Серед них найвагомішими є Укази Президента України: від 08.08.2000 р. №963/2000 „Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України”, від 0712.2000 р. №1313/2000 „Про концепцію розвитку охорони здоров'я України”. В обох документах зазначається необхідність поліпшення демографічної ситуації, пріоритетність охорони здоров'я жінок і дітей.

Указами Президента і постановами Кабінету Міністрів України затверджено національні та міжгалузеві програми, які визначають основні заходи щодо поліпшення репродуктивного здоров'я населення, зокрема: „Цільова комплексна програма генетичного моніторингу в Україні на 1999–2003 рр.” (1999 р.), Національна програма „Репродуктивне здоров'я 2001–2005” (2001 р.), Міжгалузева комплексна програма „Здоров'я нації” (2002р.), якими передбачено міжвідомчу співпрацю та комплексне вирішення проблем репродуктивного здоров'я.

Виконання заходів цих програм та впровадження у діяльність служби охорони здоров'я матері і дитини сучасних медико-організаційних технологій, що ґрунтуються на доказах, сприяли зниженню частоти абортів в Україні серед підлітків 15–17 років з 8,6 у 2000 р. до 4,8 у 2006 р., а серед жінок фертильного віку з 32,1 до 18,6 на 1000 населення відповідного віку і статі та зумовили утримання за цей період позитивної тенденції материнської смертності з 24,7 до 11,5 на 100 тис. народжених живими та малюкової – з 11,9 до 9,8 на 1000 народжених живими і мертвими [49].

З метою подальшого поліпшення основних складових репродуктивного здоров'я населення України, як важливої складової забезпечення соціально-економічного потенціалу країни, у 2006 р. МОЗ України розроблено розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. №244 „Про схвалення Концепції Державної програми „Репродуктивне здоров'я нації на 2006–2015 роки”” та постанова Кабінету Міністрів України від 27.12.2006 р. №1849 «Про затвердження Державної програми „Репродуктивне здоров'я нації” на період до 2015 р.”, цільовими групами вирішення проблем здоров'я якої стали діти, підлітки, дорослі жінки та чоловіки, а очікуваними результатами – поліпшення основних показників репродуктивного здоров'я.

За прогнозними даними, індикаторами очікуваних результатів до    2015 р. визначено: зниження рівня материнської смертності на 20 %, запальних захворювань статевих органів серед підлітків на 20 %, анемій у вагітних на 45 %, зменшення рівня штучного переривання вагітності на      20 %, підвищення рівня використання сучасних засобів запобігання незапланованій вагітності на 20 %, доведення рівня впровадження в амбулаторно-поліклінічних педіатричних закладах системи надання послуг „Клініка, дружня до молоді” до 90 %.