1.5. Роль вагінальної екосистеми у профілактиці післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп.

Проблема постменопаузи набула останніми роками особливе значення у зв'язку зі значним збільшенням тривалості життя жінок. Однак той період життя, за рахунок якого збільшується ця тривалість, характеризується віковими інволютивно змінами, що нерідко виходять за рамки фізіологічних процесів старіння, розвитком ряду патологічних симптомів, синдромів і захворювань. На тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, у кожної другої жінки виникають клімактеричні порушення. Симптоми урогенітальних порушень виникають приблизно через 5 років і більше після припинення менструацій і надалі прогресують, приводячи до функціональних і анатомічних змін у піхві, уретрі, сечовому міхурі, сечоводах [20,46,58].         Дефіцит естрогенів закономірно викликає порушення проліферативних процесів піхвового епітелію, придушення мітотичної активності клітин, у першу чергу базального і парабазального шарів, зміну чутливості рецепторного апарату. Як відомо, специфічна регуляція піхви визначається рецепторами до естрогенів, протеїнами, альтернативними гормонами, клітинними елементами імунокомпетентних клітин. У міру прогресування естрогенного дефіциту на тлі загальних інволютивних змін в організмі відбувається значна зміна мікроціноза піхви [18,36,75].          Відомо, що у жінок репродуктивного віку у мікроцінозі піхви переважають пероксин-продукуючі лактобацили, які забезпечують захисні властивості піхви, конкуруючи з патогенними мікроорганізмами. Шляхом розщеплення глікогену, що утворюється в епітелії піхви завдяки наявності достатньої кількості естрогенів, утворюється молочна кислота, що забезпечує кисле середовище в межах коливання рН від 3, 8 до 4, 4 [32,45]. Це у свою чергу призводить до пригнічення росту патогенних і умовно-патогенних бактерій. Поряд із притаманними їй захисними властивостями піхвова флора у жінок репродуктивного віку має досить виражену ферментативну, вітаміноутворюючу, імуностимулюючу та інші функції, необхідні для нормального функціонування екосистеми і її захисної дії [14,39,48].          У період постменопаузи ці захисні властивості втрачаються, слизова оболонка піхви стоншується, легко виразкується із подальшим інфікуванням не тільки патогенними, але й умовно-патогенними мікроорганізмами. У міру прогресування дефіциту естрогенів, наростають і атрофічні зміни у піхві, які характеризуються: зниженням кровотоку та кровопостачання; фрагментацією еластичних і гіалінозом колагенових волокон; зменшенням вмісту глікогену у клітинах епітелію піхви; зниженням колонізації лактобацил; значним зниженням кількості молочної кислоти; підвищенням рН піхви до 5,5 - 6,8 [27,54] .

          Зі збільшенням тривалості постменопаузи відбувається різке улужнення піхвового середовища, розвиток дисбіотичних та атрофічних процесів [8,41,65].           Атрофічні процеси, особливо виражені у слизовій піхви, захоплюють  сполучнотканинні й м'язові структури піхви, м'язи тазового дна, уретри, сечового міхура, що закономірно призводить як до анатомічних, так і до функціональних порушень сечостатевої системи [36,78].          Багатошаровий плоский епітелій, що покриває зовнішню поверхню піхвової частини шийки матки (екзоцервікс), зазнає аналогічних змін із прогресуючими явищами атрофії. Клінічними проявами атрофічних вагінітів і цервіцитів є вельми характерні скарги на сухість, свербіж, виділення з піхви, що носять тривалий, рецидивуючий і наполегливий характер, кров'янисті виділення при фізичному навантаженні і статевих контактах, при спробі провести дослідження в дзеркалах; різні сексуальні порушення, аж до неможливості статевої близькості .           Схематично динаміку сексуальних порушень можна представити таким чином: спочатку з'являється сухість піхви, зниження коітальної, а потім і сексуальної активності, зниження оргазму і збудження, згодом неможливість статевих контактів [6,29,48,86,92].

Основними методами дослідження, які безумовно не вичерпують весь арсенал методів і можуть бути необхідні для обстеження конкретної хворої, є: клінічний метод, розширена кольпоскопія, кольпоцитологія, бактеріоскопія, бактеріологічний метод, визначення рН піхвового вмісту.           Важливе значення мають зв'язок з віком хворих, характерні клінічні ознаки у вигляді вульвітів, вагінітів, екзо-та ендоцервіцитів, дистрофічних процесів вульви і піхви. При цьому необхідно пам'ятати, що характерними особливостями клінічного перебігу вікових змін нижнього відділу статевих шляхів у жінок у постменопаузі є їх тривалий, рецидивуючий перебіг, поєднання із урологічними симптомами, відсутність ефекту від антибактеріальної та інших видів терапії, не включають застосування естрогенів у тому чи іншому вигляді  [25,56].           Важко переоцінити значимість кольпоскопії при оцінці стану шийки матки в постменопаузі. Як правило, кольпоскопічна картина шийки матки в постменопаузі є досить характерною: багатошаровий плоский епітелій стоншений, субепітеліальні судини строми легко кровоточать при контакті і можуть не скорочуватися на пробу з розчином оцтової кислоти; стик багатошарового плоского і циліндричного епітелію знаходиться на рівні зовнішнього зіву, визначається картина  дифузного або вогнищевого екзоцервіцита, проба Шиллера слабо позитивний [34,53,75].           При кольпоцитології у постменопаузальному періоді виявляються 5 основних типів піхвових мазків: проліферативний, проміжний, змішаний, атрофічний та цитолітичний. Проліферативний і проміжні типи мазків можуть рідко зустрічатися у менопаузі або на початку постменопаузи, змішаний, атрофічний або цитолітичним – типи мазків, що найчастіше зустрічаються. Про виражений дефіцит естрогенів свідчать мазки атрофічного і цитолітичного типів, які зустрічаються у 63 - 68% жінок з тривалістю менопаузи більше 5 років [30,56,105].           Підрахунок каріопікнотіческого індексу та індексу дозрівання дозволяє більш точно визначити ступінь естрогенних впливів, вірніше, естрогенного дефіциту. У постменопаузі він не перевищує 15 - 20% і коливається від 0 (виражений дефіцит) до 20 (помірний дефіцит) [3,16,45,103] .         Надзвичайно важливим у відношенні онкологічної настороженості стосовно патології шийки матки є Pap-smear-test, що дозволяє з точністю до 95% виявити передракові процеси шийки матки, які не виявляються за допомогою інших неінвазивних методик. Мазки-відбитки з шийки матки по Папанікалау підрозділяються на 5 основних класів.         Бактеріоскопічний і бактеріологічний методи дозволяють виявити стан мікрофлори піхви, специфічних і неспецифічних збудників супутньої інфекції, дисбіотичних процесів піхви. За літературними даними [2], у жінок в постменопаузі атрофічні процеси нерідко ускладнюються бактеріальним вагінозом, однією з ознак якого є наявність "ключових" клітин у піхвовому мазку.

Додатковим методом діагностики стану мікробіоценозу є визначення рН піхвового вмісту за допомогою паперових індикаторів або біохімічних методів [17,37].

Встановлено, що не тільки рівень КПІ, а й рівень рН можуть бути використані для непрямої оцінки ступеню естрогенної недостатності. Якщо у здорових жінок рН коливається від 3,5 до 5,5, то в період постменопаузи від 5,5 до 7, при цьому рН> 6 відповідає значній вираженостіатрофічних процесів [3].