Розділ 2.Матеріали та методи дослідження

Для визначення та подальшого розв’язання завдань дослідженя вивчено анамнестичні та клінічні особливості стану здоров’я гінекологічних хворих, після порожнинних та піхвових операцій, віком старше 60 років та визначено наявні у них фактори ризику розвитку тромбоемболічних та гнійно-запальних ускладнень.         

Клінічні спостереження, клініко-лабораторні, інструментальні та лабораторні методи дослідження, оперативне лікування в об’ємі тотальної абдомінальної гістеректомії та транспіхвової екстирпації матки за стандартними методиками проведено 60 пацієнткам протягом 2009-2012 років. Відповідно до мети і завдань дослідження пацієнток розподілено на репрезентативні групи, до яких увійшли хворі на лейоміому татки та генітальний пролапс, яким було запропоновано розроблений нами комплекс профілактики післяопераційних ускладнень (I група – 30 пацієнток), а також ті, яких вели за загальноприйнятими методиками  (II група – 30 пацієнток). Контролем слугували дані обстеження здорових жінок (III група – 30 пацієнток) старших вікових груп, що звернулися до Сумського клінічного перинатального центру для профілактичного обстеження.

Діагноз лейоміоми матки, гіперплазії едометрію, геніального пролапсу встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім аналізували дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функцій (кількості вагітностей і пологів, аборти та ускладнення), тривалість основного захворювання, попередні методи лікування. Вивчалися дані про гінекологічні захворювання, оперативні втручання. Визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і  близьких родичів). У випадку екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. Рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне й гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Стан екосистеми піхви визначали за результатами комплексного бактеріологічного обстеження. Піхвові мазки забирали із заднього склепіння та поміщали на предметне скло, висушували на повітрі та зберігали при кімнатній температурі, мікроскопію здійснювали після їх фарбування за Грамом, аналізували їх за системою Нугента.

Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на селективні середовища (м’ясопептонний бульйон, кров’яний агар), а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища (0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, Левина, Плоскірєва).

Ступінь атрофічного процесу у піхві оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров’я, рН-метрію вмісту піхви проводили за допомогою паперових смуг для рН-метрій з десятковою шкалою. Для  виключення

цервікальної неоплазії проводили діагностику мазків за Папаніколау.

Кольпоцитологічно визначали індекси зрілості: кількість парабазальних,, проміжних, поверхневих клітин, а потім розраховували каріопікнотичний індекс. Оцінку результатів здійснювали за загальноприйнятою методикою  [28,49,96].

 Коагуляційний гемостаз оцінювали за такими тестами: кількість тромбоцитів, час рекальцифікації плазми, протромбіновий час та тромбіновий час, концентрацію фібриногену у плазмі.

Патогістологічні дослідження операційного матеріалу (тканини матки, яєчників та маткових труб) та матеріалу, який отримували шляхом вишкрібання стінок матки до оперативного втручання проводили за допомогою методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном.

Ультразвукове обстеження органів малого тазу та дослідження доплерометричних показників артеріального кровоточу органів малого тазу здійснювали на сучасному УЗ-апараті. Вимірювали величину матки шляхом визначення поздовжнього, поперечного та передньо-заднього розмірів, розташування міоматозних вузлів та характер їх росту, оцінювали товщину та структуру ендометрію. З метою отримання об’єктивних даних під час УЗД вираховували середній індекс площі матки, що є добутком поздовжнього та поперечного розмірів [24,47,68,49].

Після визначення факторів ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих старших вікових груп після порожнинних та піхвових, а також враховуючи показники системи гемостазу, з метою прогнозування тромбоемболічних ускладнень та визначення необхідного обсягу профілактики, розроблено таблицю ступенів ризику троемболічних ускладнень у даної категорії хворих. Виділено групи низького помірного та високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Хворих, яких було прооперовано в об’ємі тотальної абдомінальної гістеректомії та транспіхвової екстирпації матки, фактором ризику , пов’язаним з операцією та станом пацієнтки, визначався ризик ІІА та ІІВ, що зумовлено об’ємом вказаної операції з відсутністю (А) чи наявністю (В) факторів ризику ТЕУ пов’язаних зі станом здоров’я хворої, а саме: вік понад 45 років, лейоміома матки, аденоміоз, патологія ендометрію, прийом ЗГТ, надмірна вага тіла, анемія, хвороби серця, гіпертензія, варикозна хвороба, захворювання печінки, щитоподібної залози та інші екстрагенітальні захворювання.

Спосіб профілактики ТЕУ полягав у неспецифічній профілактиці: еластична компресія нижніх кінцівок та активне ведення хворих. Окрім вищезазначеної профілактики, обов'язково призначали специфічну профілактику, яка передбачала застосування  Фраксипарину у профілактичних дозах  (0,3 мл 1 раз на добу).

У разі виявлення у хворих обох груп варикозної хвороби, їм призначали як до операції, так і після, судинний препарат Флебодія – по 600 мг 1 раз/добу протягом 2-3 місяців.

Із метою профілактики гнійно-септичних ускладнень застосовували у пацієнток І групи - антибактеріальні препарати широкого спектру дії (сульбактамакс по 1,5 гр. внутрішньовенно інтраопераційно) та  для профілактики анаеробної інфекції призначали мератин (по 100 мл 1 раз на добу внутрішньовенно); у ІІ групі – цефтріаксон по 1 гр.внутрішньовенно інтраопераційно та метрогіл 100 мг внутрішньовенно 1 раз на добу. Для оцінки їх клінічної ефективності включена бальна система на основі наступних ознак:

- загальний стан:

задовільний – 1 бал;

відносно задовільний – 2 бали;

середнього ступеню тяжкості – 3 бали;

тяжкий – 4 бали.

- лихоманка:

немає (температура тіла менше 37,0◦С) – 0 балів;

лихоманка при температурі 37,1- 37,9◦С – 1 бал;

більше 38,0◦С – 2 бали.

- озноб:

ні – 0 балів;

так – 1 бал.

- тахікардія:

ні – 0 балів;

так – 1 бал.

- стан післяопераційної рани:

без ускладнень – 0 балів;

запалення середньої інтенсивності – 1 бал;

інтенсивне запалення  - 2 бала;

запалення з гнійним відділяємим – 3 бали;

запалення з розходженням швів – 4 балаю

- характер виділень із піхви:

серозні – 0 балів,

кров'янисті – 1 бал;

гнійні – 2 бала.

- лейкоцитоз:

без відхилень (до 9,0 *109) – 0 балів,

до 12,0*109 – 1бал;

більше 12,0 *109 – 2 бали.

Максимальна оцінка згідно представленої системи відповідає 18 балам, мінімальна – 1 бал. Моніторинг указаних ознак проводили на 1, 2, 3, 4-5, 7-8 добу після операції.

Для ліквідації урогенітальних порушень та покращення показників вагінального здоров'я протягом 6 днів пацієнтки І групи отримували місцево у піхву препарат Флуомізин, що містить 10 мг деквалінія хлорида, а потім 6 днів – Гінофлор (0,03мг естріола та лактобацили); хворі у ІІ групі отримували лише традиційну передопераційну підготовку (Флуомізин 6 діб) та не отримували   естрогенотерапію.

При обробці результатів дослідження були використані методи варіаційної параметричної та непараметричної статистики (критерій Стьюдента, метод Манна-Уітні), коефіцієнт кореляції (r), дисперсійний аналіз (критерій Фішера), епідеміологічний аналіз. Проведена комп'ютерна обробка отриманих даних з використанням пакету аналізу Microsoft Excel. Результати подані у вигляді таблиць та діаграм.