1.3 Гнійно-запальні ускладнення у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.

Післяопераційні гнійно-септичні захворювання були й залишаються однією з найбільш актуальних проблем гінекології, як у нашій країні, так і за кордоном [1 - 7]. Особливої актуальності дана проблема набуває в зв'язку з тим, що протягом останнього десятиріччя відзначається суттєве підвищення кількості гінекологічних оперативних втручань [1, 3, 6], що пов'язано зі зростанням частоти патологічних станів, які є показанням для оперативного лікування. Незважаючи на впровадження нових та удосконалення існуючих методів хірургічного втручання, проблема ускладнень після гінекологічних операцій лишається актуальною. Частота післяопераційних ускладнень у  післяопераційному періоді складає від 3 до 40 % [26-27]. Причому частота запальних ускладнень після планових оперативних втручань у 3-5 разів нижча, ніж після екстренних. Крім того, розвиток інфекційних ускладнень приводить до подовження термінів перебування хворої у стаціонарі й, відповідно, до збільшення вартості лікування на 10-20% [28].         У такій ситуації особливого значення набуває проведення заходів профілактики виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, так як останні негативно впливають на основні показники діяльності акушерсько-гінекологічної служби. Будь-яке післяопераційне гнійно-септичне захворювання потребує досить великих матеріальних затрат, що при нинішньому стані фінансування охорони здоров'я лягає важким тягарем на той лікувальний заклад, у якому виникло дане ускладнення. На жаль, у деяких випадках, післяопераційні гнійно-септичні ускладнення стають причиною післяопераційної летальності [2, 5, 8].

На сьогоднішній день у всіх випадках оперативних втручань у гінекології (порожнинні, пластичні операції) проводиться та чи інша антибактеріальна профілактика гнійно-септичних ускладнень [8-19], однак її ефективність все ж залишається недостатньою [11, 14, 15, 29]. У більшості випадків використовується довгостроковий протокол антибактеріальної профілактики [10, 18], що крім досить значних матеріальних затрат приводить до підвищеної кількості антибіотикостійких штамів мікроорганізмів [13] і порушень стану мікробіоценозу кишечнику та статевих шляхів жінки, що вкрай негативно впливає на репродуктивне здоров'я і якість життя прооперованих пацієнток [28].          Найчастіше використовується комбінація одного з антибіотиків (для впливу на аеробну мікрофлору) і метронідазолу для внутрішньовенного введення (для впливу на анаеробну мікрофлору).          Крім застосування антибактеріальних засобів, для запобігання виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень використовуються також сучасні шовні матеріали при виконанні оперативних втручань. Усе це дозволяє значно зменшити частоту післяопераційних ускладнень.         Для проведення адекватних профілактичних заходів (у першу чергу мається на увазі антибактеріальна профілактика) необхідно дуже ретельно зважити всі фактори ризику виникнення зазначених ускладнень. Антибактеріальна профілактика повинна обов'язково враховувати ступінь ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, отже, вона повинна бути диференційованою й максимально мінімізованою враховуючи негативний вплив антибактеріальних засобів на стан мікробіоценозу хворих.         Фактори ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень можна поділити на 5 груп [23]:1. Фактори, зумовлені станом макроорганізму.

2. Фактори, пов'язані з характером збудника (мікроорганізму).3. Фактори, пов'язані із станом генітальної сфери.4. Госпітальні фактори ризику.5. Інтраопераційні фактори ризику.         До першої групи відносяться хворі з ожирінням, цукровим діабетом, анемією, нирковою або печінковою недостатністю, з недостатністю кровообігу, зі зниженим імунним статусом, наркомани, а також хворі віком понад 60 років.         До другої - характер збудника, його вірулентність, характер контамінації (ендогенна чи екзогенна).         До третьої групи відносяться жінки із  захворюваннями, які передаються статевим шляхом; із великою кількістю абортів в анамнезі; з хронічними аднекситами; з безпліддям, а також жінки, які тривалий час використовували ВМК.

До четвертої групи слід віднести хворих, які перебували у стаціонарі протягом 4-5 днів до оперативного втручання.          До п'ятої групи повинні бути віднесені хворі з великим об'ємом оперативного втручання, а також тривалістю останнього більш ніж 2,5-3 години, з великою інтраопераційною крововтратою, з вираженим спайковим процесом.          Основні напрямки профілактики гнійно-септичних захворювань після оперативних втручань це: ретельне дотримання правил асептики й антисептики [13], призначення із профілактичною метою антибактеріальних засобів [14], санація вогнищ генітальної й екстрагенітальної інфекції [5], удосконалення техніки оперативних втручань [11, 12, 16], використання сучасних шовних матеріалів [24], проведення адекватної інфузійно-трансфузійної терапії у післяопераційному періоді [7, 11] та інше. Усі ці заходи безперечно, дозволяють знизити частоту виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, але вона все ж залишається досить високою [1, 3, 4, 5, 27, 28].          З метою профілактики післяопераційних ускладнень, найбільш часто використовуються ті чи інші антибактеріальні засоби. Це пов'язано з тим, що розвиток ускладнень післяопераційного періоду найчастіше виникає внаслідок активації ендогенної мікрофлори [25]. Найбільш поширеними, на сьогоднішній день, комбінаціями антибактеріальної терапії є призначення цефалоспоринів ІІ-ІІІ поколінь із метронідазолом [23] або ампіциліну з метронідазолом [14, 29]. У більшості випадків профілактика гнійно-септичних ускладнень починається інтраопераційно і триває протягом 4-5 днів [4 - 6, 14, 15]. Для боротьби з анаеробною мікрофлорою більшість авторів [4] вважають за доцільне вводити внутрішньовенно метронідазол. Але тут є певна проблема. Річ у тім, що в останні роки численними роботами було показано, що на сьогоднішній день існує понад 100 метронідазолстійких штамів мікроорганізмів [21-23].

Традиційним методом профілактики гнійно-септичних ускладнень після гінекологічних операцій, виконаних шляхом лапаротомії, є активне ведення післяопераційного періоду, адекватна інфузійно-трансфузійна терапія й антибактеріальна профілактика [4, 5, 15], яка проводиться, як правило, довгостроковими курсами, що слід вважати не зовсім раціональним, зважаючи на можливу побічну дію антибактеріальних засобів [26].            Річ у тім, що контамінації операційної рани під час лапаротомії уникнути практично неможливо і вона відбувається в 80-90% випадків [30]. Це привело до ідеї застосування антибіотиків до оперативного втручання. Такий підхід вперше був запропонований чеським хірургом Я. Малеком, а експериментально обґрунтував його J. Burke в 1961 році [31]. В своїх роботах він довів, що у випадку, коли збудник раньової інфекції протягом більше трьох годин знаходиться поза впливом антибіотика, то подальше застосування антибіотику є неефективним.           На сьогоднішній день під антибіотико-профілактикою розуміють не профілактичний курс антибіотиків, який призначається у післяопераційному періоді, а периопераційне призначення їх. Метою профілактичного призначення антибіотиків є досягнення ними необхідної концентрації у тканинах до моменту можливої контамінації останніх і підтримання такого рівня під час оперативного втручання, а також протягом першої доби післяопераційного періоду [31].           Застосування антибактеріальних препаратів із профілактичною метою повинно бути обґрунтованим, як і  показання до призначення того чи іншого антибіотику [32].           Ідеальний антибіотик повинен відповідати наступним вимогам:· бути активним щодо основних збудників післяопераційних ускладнень;· період його напіввиведення після однократного введення повинен бути достатнім для підтримання бактерицидної концентрації у крові і тканинах хворої під час оперативного втручання;· бути бактерицидним і мінімально токсичним, мати високу біодоступність;· не повинен підвищувати інтраопераційну крововтрату;· мати мінімальний ризик взаємодії з препаратами, які використовуються під час наркозу;· оптимальним повинно бути співвідношення ціна/якість цього препарату;· не повинен мати нефро- або ототоксичної дії [33].