6.2. Особливості клініки та діагностики геморагічного шоку

 

Для гострої масивної крововтрати характерною є тріада симптомів: низький АТ, частий ниткоподібний Ps та холодна волога шкіра. Крім цього, нерідко спостерігається спрага, затьмарення свідомості, сухість у роті, розширення зіниць, прискорене дихання. Якщо у хворих свідомість збережена, то вони адинамічні, сонливі та постійно просять пити. Колір, вологість та температура шкіри є важливими показниками периферичного кровотоку. Холодна, бліда шкіра та бліді нігтьові ложа є свідченням спазму периферичних судин у відповідь на зниження ОЦК. Така перебудова кровообігу зі зменшенням кровопостачання шкіри та підшкірної основи, спрямована на стабілізацію кровотоку в життєво важливих органах, називається централізацією кровообігу. При глибоких розладах кровообігу шкіра набуває мармурового відтінку або стає сірувато-синюшною. Після натискання на ніготь капіляри нігтьового ложа повільно наповнюються кров’ю.

Діагностичні проблеми виникають тільки у випадку прихованих кровотеч (розриви аневризм черевних судин, субкапсулярні ушкодження печінки та селезінки, шлунково-кишкові кровотечі (до появи мелени та кривавого блювання)).

Перелік компонентів обстеження передбачає:

1. Огляд хворого.

2. Вимірювання АТ, ЧСС, ЧДР. Оцінювання величини крововтрати, застосовуючи ШІ або емпірично.

3. Моніторинг погодинного діурезу.

4. Клінічний аналіз крові, сечі.

5. Визначення гематокриту.

6. Біохімічне обстеження крові.

7. Аускультація серця, електрокардіографія.

8. Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9. Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеінограма, альфа-амілаза, осмолярність).

10. Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11. Дослідження імунологічного стану.

12. Консультації спеціалістів за необхідністю.

Оцінку величини крововтрати у постраждалих на догоспітальному етапі можна визначити декількома способами:

1. Визначення величини крововтрати за індексом Algover (1967р.).

Це визначення обґрунтовано на відношенні частоти Рs до рівня систолічного АТ. У нормі це відношення дорівнює приблизно 0,5 (або 0,54) (Рs/АТ-60/120).

При збільшенні цього показника до одиниці (Рs/АТ – 100/100) об’єм крововтрати становить 20,0% ОЦК, що дорівнює 1-1,2л для дорослого.

Якщо він зростає до 1,5 (Рs/АТ – 120/80), то крововтрата зростає до 30,0-40,0% ОЦК (1,5-2л).

Якщо індекс зростає до 2 (Рs/АТ – 120/60) об’єм крововтрати становить 50,0%, що становить близько 2,5л.

2. На практиці величину крововтрати визначають, використовуючи формулу Moore:

 

V= P+q+ ,

де V- об’єм крововтрати в мл;

Р - вага пацієнта в кг;

q - емпіричне число, яке відображає кількість крові в кілограмі маси (70 мл для чоловіків та 65 для жінок);

Ht1 - гематокрит у нормі (50 для чоловіків, 45 для жінок);

Ht2 - гематокрит пацієнта через 12-24 години після початку кровотечі.

 

3. Також для визначення величини крововтрати можна використовувати класифікацію P.L. Marino (1998р.), згідно з якою виділяють:

1-й клас – ортостатична тахікардія, передусім при переході з горизонтального положення в вертикальне.

2-й клас – ортостатична гіпотензія, або зниження АТ більше 15мм рт.ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне. Діурез зберігається.

3-й клас – гіпотензія у положенні лежачи на спині, олігурія (< 400мл/добу).

4-й клас – характеризується колапсом та порушенням свідомості до коми.

Одним із методів контролю за порушенням та відновленням мікроциркуляції є реєстрація різниці температури великого пальця ступні та ректальної температури. У нормі ця різниця становить 3-4 градуси. При порушенні мікроциркуляції температура пальця знижується.

У стаціонарі величини крові визначаються лабораторним методом.

Лабораторні методи передбачають визначення Ht, рівня Hb, відносної щільності або в’язкості крові.

Лабораторні методи розділяються на:

- розрахункові (застосування математичних формул);

- апаратні (застосування електрофізіологічних імпедансометричних методів);

- індикаторні (застосування барвників, електролітів, радіоізотопів).

Оцінку величини крововтрати залежно від щільності крові та величини гематокриту наведено в таблиці 6.2.

 

Таблиця 6.2. Оцінка величини крововтрати в залежності від щільності крові та величини гематокриту (В.І. Кулаков 1998р.)

 

Щільність крові, кг/мл                 Гематокрит, л/л         Місткість крововтрати, мл

1057-1054                      0,44-0,40 < 500

1053-1050                      0,38-0,32 1000

1049-1044                      0,30-0,22 1500

< 1044       < 0,22         > 1500

 

Щільність крові обчислюють за методом висячої краплі, порівнюючи її з відносною щільністю стандартних розчинів сульфату міді (мідного купоросу) щільністю від 1,030кг/мл до 1,060кг/мл.

 

 

Визначення центрального венозного тиску

Центральний венозний тиск – це показник наповнення правого шлуночка, що відображає його насосну функцію. Катетер для вимірювання ЦВТ уводять через підключичну або яремну вену так, щоб його кінчик знаходився в правому передсерді. В нормі ЦВТ коливається від 6,0 до 12,0см вд.ст. Зменшення ЦВТ нижче цих показників свідчить про гіповолемію. При дефіциті ОЦК у 1л ЦВТ зменшується на 7см вд.ст. Залежність величини ЦВТ від дефіциту ОЦК наведена у таблиці 6.3.

 

Таблиця 6.3. Оцінка величини крововтрати залежно від значення центрального венозного тиску

 

Значення ЦВТ (см вд.ст.)

                        Дефіцит ОЦК (% від норми)

+ 4,0            < 10

+2,0             < 20

0                     < 25

- 2,0             < 30

- 4,0             > 40

 

Визначення погодинного діурезу. Дослідження виконують за допомогою катетера: вимірюють кількість сечі, що відтікає в градуйовану склянку. Погодинний діурез характеризує видільну функцію нирок, що корелює зі станом ниркового кровообігу. Критичним рівнем є 40мл сечі за годину. Більш низькі цифри свідчать про серйозне порушення кровообігу нирок. При зниженні систолічного АТ до 50мм рт.ст. фільтраційна спроможність нирок припиняється. Контроль за сечовиділенням здійснюють протягом усього шокового періоду.