6.3. Екстрена медична допомога постраждалим із кровотечею

Невідкладні заходи на догоспітальному етапі та в умовах стаціонару:

1. Зупинення зовнішньої кровотечі.

Зупинення кровотечі може бути тимчасовим та остаточним. Тимчасове зупинення кровотечі застосовується при наданні першої медичної допомоги. Існує безліч способів тимчасового зупинення кровотечі:

При венозній та капілярній кровотечі:

- накладення м’якого джгута дистальніше рани (кровотечі);

- накладення на рану давлячої пов’язки;

- тампонада рани марлевими серветками.

При артеріальній кровотечі:

- притискання артерії до кістки проксимальніше від рани в особливих анатомічних точках. Пальцьове притискання артерії застосовують лише в певних анатомічних точках, де судини розміщені поверхнево та поблизу від кісток, до яких їх можна притиснути. Притискати слід таким чином, щоб просвіт судини був перекритий. Тоді пульсація артерії у відділі, що розміщений нижче, повинна припинитись, а кровотеча – зупинитись.

Тривале зупинення кровотечі пальцьовим притисканням потребує значної фізичної сили. Тому цей метод застосовують для екстреного короткочасного зупинення кровотечі. При пораненнях кінцівок судини притискають вище від рани, при ушкодженні судин шиї – нижче. Притискання судин можна виконати кількома пальцями однієї кисті, великими пальцями обох кистей, долонею або кулаком.

Тривале притискання судини здійснюють великими пальцями обох рук; ставлять один палець на інший та по черзі використовують силу тиску пальців на судини.

Кровотечу з ран голови та шиї зупиняють за допомогою притискання загальної сонної артерії на середині заднього краю кивального м’яза до поперечних відростків шийних хребців, зокрема до горбика С6. Притискання цієї артерії болюче.

Зовнішню щелепну артерію притискають до нижнього краю нижньої щелепи на межі її задньої та середньої третини.

Скроневу артерію притискають на скроні.

Кровотечу у верхньому відділі плеча зупиняють притисканням підключичної артерії до І ребра. Для цього руку постраждалого опускають донизу та відводять назад, після чого притискають артерію за ключицею.

Підпахвинну артерію притискають у пахвовій ямці до головки плечової кістки.

При кровотечі з плеча та передпліччя – плечову артерію притискають пальцями до плечової кістки біля внутрішнього краю двоголового м’яза.

Променеву артерію притискають до променевої кістки в тому місці, де визначається Ps, ліктьову – до ліктьової кістки.

При кровотечі на стегні та гомілці – стегнову артерію притискають на середині пахової зв’язки і нижче від неї до горизонтальної гілки лобкової кістки. Цю судину можна фіксувати також між верхньою передньою остю клубової кістки та лобковим симфізом.

Підколінну артерію притискають до середини підколінної ямки, тильну артерію ступні – до тильної її поверхні посередині між зовнішньою та внутрішньою кісточками (дещо нижче від скакального суглоба).

Задню гомілкову артерію притискають до задньої поверхні внутрішньої кісточки.

При пораненні черевної аорти тимчасово зупинити кровотечу вдається сильним притисканням черевного відділу аорти до хребетного стовпа кулаком (зліва від пупка);

- притискання судини пальцем безпосередньо в рані;

- максимальне згинання кінцівки з обов’язковим розміщенням у ділянці суглоба валика з тканини. Зігнуту кінцівку додатково фіксують пов’язкою;

- накладення кровоспинного затискача;

- тимчасове шунтування судини. Для цього в просвіт центрального та периферичного відділів ушкодженої артерії вставляють стерильну поліхлорвінілову трубку необхідного діаметра, до якої фіксують лігатурами ушкоджені кінці артерії. Тимчасовий шунт функціонує від 1-2 годин до 3-4 діб;

- балонна обтурація при кровотечах у стравоході та шлунку з застосуванням зондів Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas.

- накладення джгута – найбільш ефективний, але й більш травматичний спосіб тимчасового зупинення кровотечі.

Кровоспинний джгут являє собою гумову стрічку завдовжки 125см, завширшки 3-4мм. На одному кінці стрічки є гачок, на другому – металевий ланцюжок.

 

 

Малюнок 10 – Кровоспинний джгут

 

Джгут накладають на плече та стегно. Не рекомендується його накладати на верхню третину плеча (можливе травмування променевого нерва) та нижню третину стегна (перетискання стегнової артерії супроводжується ушкодженням м’яких тканин).

Не слід накладати джгут на нижні третини передпліччя та гомілки, тому що в цих місцях немає м’язів – під джгутом може некротизуватися шкіра. До того ж у цих місцях не завжди вдається стиснути артерію.

При накладанні гумового джгута на кінцівку необхідно дотримуватися таких правил.

Джгут накладають поверх одягу, щоб не защемити шкіру між його витками. Накладати джгут необхідно на рівну прокладку, без складок, по можливості ближче до рани. Однією рукою захоплюють кінець джгута, другою – його середину і, сильно розтягнувши, обводять 2-3 рази навколо кінцівки. Вільні кінці джгута зав’язують вузлом або закріплюють за допомогою гачка та ланцюжка.

До джгута або до одягу постраждалого прикріплюють записку з зазначенням часу його накладання. Якщо джгут накладено правильно, кровотеча з рани припиняється, кінцівка стає блідою та холодною, периферичний Ps не визначається.

 

 

Малюнок 11 – Правильно накладений джгут

 

У холодну пору року після накладання джгута кінцівку треба обгорнути теплою ковдрою, щоб не сталося обмороження.

Після накладання джгута проводять імобілізацію кінцівки транспортною шиною, вводять знеболюючі засоби та госпіталізують хворого.

За відсутності стандартного джгута для зупинення зовнішньої кровотечі використовують джгут-закрутку з підручних засобів (краватки, хустинки, пояса, підтяжок тощо).

Закрутку накладають на м’яку підкладку. Краї підручного засобу, що використовується як закрутка, обводять навколо кінцівки вище від місця поранення та вільно зв’язують між собою. Потім в утворену петлю вставляють паличку та закручують її доти, доки не зупиниться кровотеча. Щоб вузол не розкручувався, паличку фіксують до пов’язки або прибинтовують до кінцівки.

Не можна використовувати як джгут тонкі й тверді предмети (дріт, тонкий шнур, кабель тощо), оскільки вони можуть ушкодити тканини.

Необхідно пам’ятати, що неправильно накладений джгут може призвести до тяжких ускладнень. Накладання джгута на тривалий час, а також надмірне його затягування можуть спричинити порушення рухової функції кінцівки (параліч) внаслідок травми нервових стовбурів. У той самий час при слабкому затягуванні джгута недостатньо стискається магістральна артерія, внаслідок чого циркуляція крові в кінцівці не припиняється. Більш того, в таких випадках стискаються тільки вени, внаслідок чого розвивається венозний застій у кінцівці та посилюється венозна кровотеча.

Найнебезпечнішими ускладненнями перетягування кінцівки джгутом є змертвіння тканин та розвиток гангрени. Слід пам’ятати: джгут можна залишати на кінцівці не довше ніж 1,5 години, а в холодну пору року – 30 хв. Якщо за цей час кровотеча не припинилася, джгут слід ослабити на кілька хв, а потім знову затягнути. Загалом джгут може бути накладеним на кінцівку не більше ніж на 2 години. Якщо джгут необхідно тримати довше, його слід зняти та накласти вище. Під час розслаблення джгута проводять пальцьове притискання магістральної судини.

Помилкою є накладання джгута при венозній або капілярній кровотечі, коли можна обійтися тугою пов’язкою. Тому медичний працівник у сумнівних випадках зобов’язаний перевірити доцільність накладання джгута. Він знімає з рани пов’язку, пальцями притискає магістральну артерію вище від рани, повільно розпускає джгут та приймає пальці з артерії. Якщо кровотеча відсутня протягом 2-3 хв, на рану накладають тугу пов’язку, а джгут залишають на кінцівці незатягнутим, щоб за необхідності відразу його зафіксувати.

Остаточне зупинення кровотечі:

- механічні методи (перев’язка судини в рані, прошивання судини разом із прилеглими тканинами);

- фізичні методи (використання високої або низької температури, діатермічна коагуляція, інфрачервона коагуляція, лазерне зварювання та ін.);

- хімічні методи (Sol. Acidum aminocaproicum, Sol. Calcii chloridi, Sol. Vicasolum, Sol. Acidum ascorbinicum, Sol. Dicynone);

- біологічні методи (переливання тромбоцитарної маси, еритроцитів, крові).

2. Імобілізація.

3. Знеболення (2-4мл. 50,0% Sol. Analginum, 1-5мл. Sol. Baralgin, 1-2мл 1,0% Sol. Promedolum).

4. Відновлення дефіциту ОЦК – основний компонент лікування.

Доцільно починати із застосування плазмозамінніків з двох причин. Тяжкість стану при крововтраті залежить від зниження ОЦК, а не від кисневої ємності, яка визначається кількістю гемоглобіну. При цьому поповнювати необхідно в першу чергу дефіцит ОЦК, а потім вже її якісний склад. Слід відмітити, що при крововтраті 1-1,5л виключно здоровим людям можна не переливати кров, а обмежитися застосуванням кровозамінників. По-друге, для підготовки переливання донорської крові потрібен час, а терапію слід починати негайно. Критеріями ефективності поповнення крововтрати можуть бути такі ознаки, як: підвищення АТ, нормальний колір шкірних покривів, збільшення діурезу до 1мл/хв.

Співвідношення кристалоїдів та колоїдів повинно бути 2/1 – 3/1; колоїди слід вводити після інфузії кристалоїдів в об’ємі не менше 800мл; можливе паралельне (у дві вени) введення, але швидкість інфузії кристалоїдів повинна бути вища, ніж колоїдів.

Якщо індекс Algover близько 1,0 – то кристалоїдів потрібно вводити 800-1200мл. зі швидкістю 50-100мл/хв., а колоїдів – 400-500мл.

Якщо індекс Algover близько 1,5 – то кристалоїдів потрібно вводити 1200-2000мл зі швидкістю 100-200мл/хв, а колоїдів – 400-600мл.

Якщо індекс Algover близько 2,0 та більше, то кристалоїдів потрібно вводити 2500-3000мл зі швидкістю до 400мл/хв, а колоїдів не більше 800мл.

Додатково: Sol. Prednisolone 1-2мг/кг в/в струминно. Після усунення гіповолемії – дофамін 4-5мкг/кг/хв. Систолічний АТ потрібно підтримувати на рівні 80-100мм рт.ст.

Схема малооб’ємної гемодилюції при профузних кровотечах та тяжких формах шоку.

При гострій крововтраті за типом «відкритий кран» застосовують 10,0% Sol. sodium chloride (6,3-7,5%) – 30-40мл в/в струминно, потім по 5мл за 1 хвилину протягом перших 10 хв, потім по 4мл за 1 хвилину протягом наступних 20-30 хв до стабілізації систолічного артеріального тиску вище 70 мм рт.ст., потім по 0,5-2мл за 1 хв на весь час евакуації.

При зупиненій кровотечі: 10,0% Sol. sodium chloride (6,3-7,5%) – 20мл в/в струминно, потім по 4мл за 1 хвилину (сумарно 200-250мл до стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні не нижче 70 мм рт.ст.).

Додатково: Sol. Prednisolone, плазмозамінники (при недостатній ефективності), Sol. Dofaminum (після усування гіповолемії).

Sol. Dofaminum (Dopamine hydrochloride) – дофаміноміметик.

У малих дозах (1-5мкг/кг/хв) розширює ниркові мезентеріальні, церебральні та коронарні артерії.

У середніх дозах (5-10мкг/кг/хв) підвищує скороченість міокарда, хвилинну місткість серця дещо підвищує АТ та ЧСС, покращує коронарний кровообіг, знижується перед й після навантаження.

Великі дози (більше 10-15мкг/кг/хв) роблять масивну судинозвужуючу дію.

Показники до застосування:

- серцева недостатність;

- гіпотонія;

- кардіогенний шок та інші шокові стани.

Особливості введення: початкова швидкість 2-3мкг/кг/хв, поступово збільшувати дозу на 1мкг/кг/хв кожні 10-15 хв. Оптимальна доза 3-10мкг/кг/хв. Він інактивується лужними розчинами. Протипоказання: гіповолемія, захворювання периферичних судин, шлуночкові та надшлуночкові аритмії, феохромоцитома. Побічні ефекти: тахікардія, гіпертензія, аритмія, головний біль, централізація кровообігу, порушення мікроциркуляції. Форма випуску: ампули по 5мг 0,5% та 4,0% розчину.

 

Sol Noradrenaline hydrotartras (Norepinephrine) – α-адреноміметик.

Дія: звужує артеріоли та вени, підвищує систолічний та діастолічний тиск, розширює коронарні судини.

Показання до застосування:

- гостра гіпотонія (шок, колапс), зумовлена зниженням судинного тонусу;

- за неефективності Sol. Dofaminum.

Особливості введення: вводити тільки в/в; початкова швидкість 8-12мкг/хв. При досягненні бажаного АТ перейти на підтримуючу дозу 2-4мкг/хв. Оптимальна швидкість введення 2-8мкг/хв, при якому з’являється позитивний ізотропний ефект. Протипоказання: гіповолемія, повна АВ-блокада, прояви атеросклерозу, тиреотоксикоз, вагітність, наркоз фторотаном. Побічні ефекти: гіпертензія, аритмія, нудота, головний біль, рефлекторна брадикардія, некрози, при в/в та п/ш введеннях. Форма випуску: ампули по 1мл 0,2% розчину.

Розрахунок швидкості інфузії:

 

С = Δ × М × 20 / К,

 

де С – швидкість, кап/хв.;

Δ – задана доза препарату, мкг/кг/хв.;

М – маса тіла, кг;

20 – кількість крапель в 1мл водного розчину;

К – концентрація препарату в зробленому розчині мкг/мл.

 

На сьогодні розчинами вибору залишаються:

- 0,9% Sol. sodium chloride;

- Ringer’s solution– збалансований розчин електролітів, відновлює водно-сольовий баланс та дефіцит рідини в організмі, покращує капілярний кровообіг та перфузію тканин;

- Rеоsоrвilасt – комплексний інфузійний препарат, який покращує мікроциркуляцію, зменшує інтоксикацію, стабілізує гемодинаміку, а також корегує кислотно-лужний баланс;

- Sоrвilасt – гіперосмолярний препарат, який покращує гемодинаміку, володіє дезінтоксикаційними властивостями, збільшує енергетичний ресурс, активний осмотичний діуретик, знижує внутрішньочерепний тиск, а також підвищує лужний резерв крові;

- Polyglucinum – препарат декстрану з протишоковою дією, який виконує плазмозамінну функцію, покращує гемодинаміку, підвищує ОЦК, підвищує АТ;

- Gecodes – препарат гідроксиетилкрохмалю з плазмозамінною дією, протишоковою дією, корегує гіповолемію, підвищує АТ.

Препарати гідроксіетилкрохмалу: «Infucol HES», «Stabisol GAK», «Refortan GAK».