7.4.1. Клінічні ознаки ушкоджень органів черевної порожнини

Діагностика ПТ ОЧП розпочинається із загального огляду потерпілого (визначаються ознаки травми на тулубі; колір шкірних покривів), пальпації передньої черевної стінки (визначення больового синдрому його локалізації та поширеності; м’язового дефансу; наявність характерних для ушкодження внутрішніх органів симптомів), аускультації черевної порожнини (визначається наявність перистальтичних шумів), перкусії черевної порожнини (притуплення у пологих ділянках черевної порожнини за наявності вільної рідини або відсутність печінкової тупості за наявності вільного газу; диференціювати заочеревинну гематому від вільної рідини).

Однак на підставі тільки отриманих під час огляду даних дуже важко встановити діагноз (без додаткових методів дослідження правильний діагноз вдалося встановити лише у 3,1% постраждалих із пошкодженням селезінки). Тому при підозрі на ПТ ОЧП потрібно використовувати додаткові методи дослідження, оскільки основним методом неінвазійної діагностики залишається УЗД. Завданням даного методу можна вважати виявлення вільної рідини у черевній порожнині, уточнення її локалізації та проведення її кількісної оцінки.

Коли виконання УЗД неможливо або під час його проведення отримані сумнівні дані, постраждалим із підозрою на ПТ ОЧП показано виконання діагностичного лапароцентезу (інформативність цього простого у виконанні малоінвазивного методу діагностики становить 96,2%). Єдиним протипоказанням до виконання лапароцентезу є післяопераційні рубці, однак у цьому випадку залишається можливість виконання діагностичної мікролапаротомії.

Деякі науковці як альтернативу лапароцентезу пропонують виконувати лапароскопію (відеолапароскопія), причому імовірність правильного результату становить 99,6%. Серед хірургів, що займаються проблемою ПТ ОЧП, спостерігаються суперечки щодо доцільності проведення даного дослідження як методу діагностики внутрішньочеревних ушкоджень. Відеолапароскопічна діагностика набуває особливого значення при ситуаціях, коли мають місце сумнівні клінічні дані (без достовірних ознак внутрішньочеревних ушкоджень). Деякі науковці стверджують, що проведення УЗД та лапароцентезу певною мірою не дозволяє виявити ушкоджений орган, об’єм та характер ушкодження, водночас відеолапароскопія дозволяє відділити домінуюче пошкодження від конкуруючого, та вважають, що важливим досягненням лапароскопії є «отримання імовірного результату про відсутність ушкодження органів живота».

Однак протипоказань для проведення лапароскопії у постраждалих із ПТ більше, ніж для проведення лапароцентезу. Деякі фахівці виділяють діагностичні (шок) та лікувальні (наявність гемоперитоніуму більш ніж

500,0 мл., множинні ушкодження ОЧП) протипоказання до проведення лапароскопії і стверджують про те, що лапароскопію неможливо вважати головним методом діагностики пошкодження ОЧП у постраждалих із ПТ. Це насамперед пов’язано з тим, що її використання обмежено як тяжкістю стану постраждалого, так і можливістю негативно вплинути на подальший перебіг травми (погіршити загальний стан постраждалого). У зв’язку з цим лапароскопію необхідно відносити до високоінвазивних методів діагностики, а її використання можливе лише у постраждалих зі стабільною гемодинамікою (тобто за відсутності ознак шоку). Водночас наявність гемоперитоніуму не дозволяє провести адекватну топічну діагностику ушкодженого органу. Водночас є твердження про неможливість використання діагностичної лапароскопії у постраждалих, які перебувають на спонтанному диханні, тому що це не сприяє адекватній роботі хірурга, збільшує час оперативного втручання та можливу кількість ускладнень.

Останнім часом часто виконується діагностична лапароскопія, однак аналіз нашого досвіду довів, що у невідкладній хірургії, а тим більше у травмованих постраждалих, вона застосовуватися не повинна.

Це пов’язано з тим, що:

- проведення діагностичної лапароскопії займає більше часу, ніж виконання діагностичного лапароцентезу, що значно затримує виконання лікувальних оперативних втручань;

- діагностичну лапароскопію неможливо виконувати при спаєчному процесі (у деяких постраждалих досить часто має місце оперований живіт та злукова хвороба);

- діагностичну лапароскопію протипоказано виконувати при поєднаній торако-абдомінальній травмі внаслідок зростання інтраабдомінального тиску і ймовірності додаткової компресії легень та серця, а також у зв’язку з можливою наявністю розриву діафрагми.

Діагностика ушкоджень ОЧП починається з клінічного огляду постраждалого. Відомо, що травма живота включає у себе: забій передньої черевної стінки живота; розрив м’язів передньої черевної стінки живота, ушкодження органів черевної порожнини (порожнистих та паренхіматозних) та ушкодження органів заочеревинного простору.

Так, забій передньої черевної стінки живота супроводжується локальним больовим синдромом, іноді спостерігається наявність підшкірної гематоми у місці травмування. При огляді виявляються помірна тахікардія, напруження м’язів при пальпації передньої черевної стінки живота, симптоми подразнення очеревини відсутні.

При розриві м’язів передньої черевної стінки живота клінічна картина більш виразна, ніж при забої передньої черевної стінки живота, іноді можна виявити післятравматичний дефект м’язів та грижове випинання.

При ушкодженні ОЧП симптомокомплекс включає у себе ознаки перитоніту, шоку та кровотечі. Так, при ушкодженні порожнистих органів спостерігається виразний больовий симптом, напруження м’язів передньої черевної стінки живота та симптоми подразнення очеревини, вимушене положення. Стан постраждалого, як правило, тяжкий відмічаються блідість шкірного покриву, тахікардія. При ушкодженні паренхіматозних органів спостерігаються ознаки шоку та кровотечі, позитивний симптом Kulenkampff, визначається притупленням перкуторного тону у пологих місцях живота, при дослідженні per rectum визначається нависання передньої стінки rectum. У постраждалого відмічаються блідість шкірного покриву, тахікардія, слабість, прогресуюче зниження АТ.

Ушкодження нирки можна запідозрити за наявності локального больового синдрому, припухлості поперекової ділянки з боку ушкодження, видалення сечі з домішками крові. У постраждалих визначаються притуплення перкуторного тону у пологих місцях живота, відмічається блідість шкіряного покриву, тахікардія, слабість, зниження АТ.

Розриви сечового міхура супроводжуються припиненням сечовиведення, притупленням перкуторного звуку у нижніх відділах живота та ознаками перитоніту.

Після проведення пальпації передньої черевної стінки, перкусії та аускультації черевної порожнини, у разі отримання сумнівних даних, а також при тяжкому стані постраждалого, коли неможливо повністю виключити ушкодження ОЧП, постраждалі направляються в операційну, де їм виконується діагностичний лапароцентез або мікролапаротомія, за результатами якої приймається рішення щодо виконання оперативного втручання.

У разі задовільного стану постраждалих, можливості проведення динамічного моніторингу та припустимості пошкодження ОЧП постраждалі госпіталізуються у відділення політравми для динамічного нагляду та подальшого обстеження з обов’язковим виконанням УЗД ОЧП.

Необхідно відмітити, що всім постраждалим із травмою живота та таза, доцільно виконувати катетеризацію сечового міхура (що дозволяє своєчасно запідозрити ушкодження сечового міхура, уретри та нирок).