8.5. Екстрена медична допомога постраждалим із опіками

Невідкладна допомога

1. Припинення дії травмуючого агента, (винесення із вогню, видалення гарячих предметів, зрізання одягу).

2. Рано розпочате й тривале охолодження (холодною проточною водою або міхурами із льодом впродовж

20-30 хв).

3. Протишокові заходи (анальгетики в поєднанні з антигістамінними препаратами).

4. Для попередження турнікетного ефекту з постраждалого необхідно зняти металеві прикраси (кільця, браслети тощо).

5. Профілактика інфікування ранової поверхні (накладення пов’язок з 0,2% Sol. Furacilinum, 3,0-5,0% Sol. Acidi borici).

6. Початок інфузійної терапії (плазмозамінників: 0,9% Sol. sodium chloride, Polyglucinum, Rheopolyglucinum – 1-1,5л).

7. Евакуація постраждалого в лікувальний заклад.

8. Тепле питво соляно-лужних розчинів (1-2г харчової соди та 3-4г повареної солі на 1л води, мінеральна вода).

 

Спеціалізована допомога

При лікуванні хворого з опіковим шоком вирішується ряд завдань:

- купірування больового синдрому;

- усунення гіповолемії, заповнення об’єму циркулюючої крові, стабілізація гемодинаміки;

- корекція метаболічних порушень;

- боротьба з інфекцією;

- місцеве лікування опікових ран.

Корекція гемодинаміки покладена в основу протишокової терапії й здійснюється за допомогою трансфузійної терапії.

Об’єм трансфузії визначається за формулою Parkland:

 

4мл рідини х маса тіла хворого, (кг) х площа обпаленої поверхні, (%).

 

Залежно від площі опіків необхідний об’єм становить від 3-4 до 10-14 л. Загальний об’єм рідини не повинен перевищувати 110-120 мл на 1кг маси тіла у дорослих, у дітей же допускається до 140 мл.

Для правильного проведення трансфузійної терапії необхідно додержуватися правила «трьох катетерів»: внутрішньовенний катетер в одній із центральних вен (стегнової або підключичної), сечовий катетер для контролю діурезу й носовий катетер, через який підводиться кисень. Крім того, у шлунок уводиться зонд.

Для визначення об’єму плазми та інших колоїдних розчинів користуються, зокрема в Англії, формулою Mayer-Barclay, за якою:

 

об’єм плазми, що вводиться = площа опіку × маса тіла, (кг) / 2 (тобто 0,5 мл/кг на кожен відсоток).

 

1. Необхідно адекватно знеболити хворого. Для цього можуть бути використані традиційні засоби – наркотичні й ненаркотичні анальгетики у поєднанні з нейролептиками, антигістамінні препарати, а також показана нейровегетативно-стабілізуюча суміш, що, крім знеболювального ефекту нормалізує тонус посудин, усуває периферичний спазм посудин. З метою усунення останнього також використовуються Sol. Euphyllini, Sol. Droperidol, Sol. Papaverini hydrochloridi, Sol. Acidi nicotinici, Sol. No-Spa. Широко застосовується анестетик кетамін в аналгетичній дозі (0,5-1,0мг/кг маси тіла в/в, в/м) разом із Sol. Sibazonum.

2. Інгаляційна й неінгаляційна анестезія.

3. Реанімаційні заходи, при асфіксії – трахеостомія.

4. Для усунення гіповолемії, поліпшення реології, відновлення капілярної інфузії, нормалізації судинного тонусу до складу інфузійної терапії повинні входити такі препарати: нативна або суха плазма, альбумін, протеїн, плазмозамінники – Polyglucinum, Rheopolyglucinum, Polyoxidinum, Haemodesum.

5. Корекція порушень водно-електролітного балансу й метаболічного ацидозу забезпечується інфузією кристалоїдів з урахуванням позаниркових втрат. Для цього застосовуються: Sol. Ringer-Locke, Mafusolum, Quintasolum, Disolum, Acesolum.

6. Для купірування гіперкаліємії показане введення 10,0% Sol. Glucosae та Insulin. Для корекції гіпокаліємії показане введення Каlii chloridum з 10,0% Sol. Glucosae та Insulin.

7. Для боротьби з гіперактивністю кінінів необхідне використання інгібіторів протеаз до 30000 одиниць за добу в перерахунку на контрикал.

8. Необхідне введення Sol. Heparinum в ранній термін з метою дезагрегації формених елементів та попередження необоротних змін у мікроциркуляції (доза 10-30000 одиниць за добу під контролем показників системи згортання крові).

9. Для стабілізації клітинних мембран показане введення кортикостероїдів, а також вітамінів групи В, Sol. Acidum ascorbinicum. Функція міокарда підтримується введенням Natrii-adenosintriphosphatum, Sol. Riboxinum, Sol. Cocarboxylasi hydrochloridum.

10. На тлі проведеної інфузійної терапії необхідний строгий контроль центральної гемодинаміки (Ps, АТ, ЦВТ), діурезу. При зниженні останнього необхідна медикаментозна стимуляція.

11. У тяжких випадках при нестабільній гемодинаміці й зниженому діурезі можна використовувати Sol. Dofaminum у діуретичній дозі (5-7мкг/кг/хв).

12. Для купірування кисневої недостатності – інгаляція зволоженого кисню.

13. Спеціальне харчування. Для опікових хворих розроблені спеціальні дієти з добовою енергоцінністю 4000-5000ккал (50-60ккал на 1кг маси тіла). Раніше вважалося необхідним проводити парентеральне харчування – введення жирових емульсій та амінокислот. Але зараз найбільш раціональним вважається ентеральне зондове харчування. Раніше для цього використовувалися дитячі суміші «Маля», «Здоров’я», уже в Радянському Союзі почали розробляти спеціальні суміші, які містять на 1мл рідини 1ккал. На сьогодні у своєму розпорядженні ми маємо суміші, що містять до 1,5ккал на 1мл («Peptomen», «Berlamin modular»).

14. Зігрівання хворого.

15. Антибактеріальна терапія. Системно вводяться антибактеріальні препарати широкого спектра дії – проти грампозитивної та грамнегативної флори. Монотерапія неприйнятна. При цьому необхідно враховувати, що хворому знадобиться не один цикл антибактеріальної терапії. Для хворого із глибокими опіками строк перебування в стаціонарі складе не менше 1,5-2 місяців, отже, йому буде потрібно не менше 6-8 антибактеріальних препаратів (зі зміною препарату кожні 7-10 діб).

Якщо загальна площа ураження становить до 40,0% поверхні тіла, антибактеріальна терапія проводиться за ескалаційною схемою (цефалоспорини ІІ покоління, аміноглікозиди ІІ-ІІІ поколінь, фторхінолони ІІ покоління). При загальній площі ураження більше 40,0% поверхні антибактеріальна терапія проводиться за деескалаційною схемою (фторхінолони та аміноглікозиди ІV покоління, карбопенеми, іміпенеми, глікопептиди).

16. Потрібно забезпечити ізоляцію опікових хворих з метою боротьби з перехресною інфекцією. Якщо хворий доставляється із синьогнійною інфекцією, через 1-2 доби це відбивається й на інших хворих у відділенні. З тієї тисячі дорослих хворих, які щорічно помирають від опіків в Україні, близько 40,0-50,0% гинуть внаслідок перехресної інфекції.

17. Методи екстракорпоральної дезінтоксикації. Найефективніші з них – плазмоферез, гемосорбція, ультрафільтрація.

18. Перев’язки проводяться під загальним знеболюванням. Пов’язки накладаються з Jodobac, Betadine, Sol.: Chlorhexidine, Furacilin та іншими вологовисихаючими препаратами, що мають бактерицидну та бактеріостатичну дію. Використовуються також препарати групи сорбентів.

19. Введення Serum аntitetanus та Anatoxin tetanus.

20. Хірургічні методи лікування обпечених хворих (некректомія, вільна автодермопластика, пластика за Філатовим, застосування алотрансплантатів, ксенотрансплантатів, штучних покрить тощо).

Критеріями ефективності проведеної терапії є: поліпшення загального стану, стабілізація гемодинаміки, відновлення діурезу, відсутність спраги, припинення нудоти й блювання, підняття температури до субфебрильної та вище, нормалізація ОЦК, КОС, водно-електролітного балансу, усунення гемоконцентрації, гіпо- та диспротеїнемії.