3. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ (З НЕОНАТОЛОГІЇ)

Метою написання історії хвороби на V курсі є закріплення знань, отриманих  студентами під час вивчення модуля 3 «Неонатологія». Згідно з офіційним документом, ведення якого передбачено у відділенні новонародженого, доцільно змінити назву «історія хвороби» на «історія розвитку новонародженого».

Схема історії розвитку новонародженого на V курсі складається з таких розділів:

1) паспортної частини;

2) анамнезу життя (акушерсько-гінекологічний анамнез матері, родинний та соціальний анамнез, антенатальний та інтранатальний анамнез, стан дитини при народженні,  вигодовування, щеплення);

3) анамнезу захворювання;

4) даних об’єктивного обстеження хворого;

5) попереднього діагнозу та його обґрунтування;

6) плану обстеження хворого;

7) результатів обстеження;

8) диференціального діагнозу;

9) клінічного діагнозу та його обґрунтування;

10) етіології та патогенезу;

11) лікування;

12) щоденників;

13) епікризу, прогнозу, рекомендацій;

14) використаної літератури.

Титульний аркуш

Назва навчального закладу (повністю)

Назва кафедри (повністю)

Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю)

Викладач групи________________

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий_________________________________________

            /прізвище, ім'я, по батькові, вік/

Клінічний діагноз:

основний________________________________________

ускладнення _____________________________________

супутні захворювання _____________________________

Куратор студент ____ курсу ______  групи

___________________________факультету

_____________________________________

                      /П.І.П/б студента/

Початок курації (дата)_______________________

Кінець курації (дата)________________________

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П. І. П/б матері________________________________

Вік матері ____________________________________

Ким працює___________________________________

Домашня адреса_______________________________

Дата та година народження______________________

 

 

ІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

1.  АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Перебіг попередніх вагітностей та пологів. Наявність невиношування, абортів, викиднів, мертвонароджень в анамнезі. Наявність  вад розвитку та інших захворювань у дітей. Причина смерті у випадку неонатальної смертності.

Гострі та хронічні гінекологічні захворювання (оофорит, ендоцервіцит, кольпіт, вульвовагініт, фіброміома та інші).

Безплідність. Екстракорпоральне запліднення.

 

2.РОДИННИЙ ТА СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Вік і стан здоров’я членів сім’ї.

         Спадкові захворювання у родині.

Освіта.

Шкiдливi звички.

 

 

3.АНТЕНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

(перебіг даної вагітності)

Наявність ускладнень вагітності із зазначенням терміну їх виникнення: загроза переривання вагітності, гестоз, фетоплацентарна недостатність, резус-  або АВО-сенсибілізація, багатоводдя  або маловоддя).

Екстрагенітальні захворювання: анемія, захворювання серцево-судинної, сечовидільної, нервової систем, ШКТ, ендокринопатії.

Перинатальні інфекції: туберкульоз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна, герпетична інфекції, хламідіоз та інші. Гострі інфекційні захворювання або загострення латентної інфекції, особливо урогенітальної системи. Бактеріальний вагіноз. Гіпертермія під час вагітності. Обстеження  на  наявність  TORCH – інфекції (ІФА, ПЛР).

Фармакотерапія під час вагітності.

У випадку передчасних пологів зазначають, чи проводилася жінці профілактика РДС стероїдами  або мукосольваном.

         Результати пренатальної діагностики спадкової та уродженої патології.

 

4. ІНТРАНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

         Термін та характер пологів. При кесаревому розтині зазначають показання. Тривалість І, ІІ періодів пологів та безводного проміжку, характер та кількість навколоплідних вод.

Особливості перебігу пологів – наявність аномалій пологової діяльності та стимуляція пологів (первинна чи вторинна слабість пологової діяльності, затяжні, стрімкі пологи, застосування окситоцину, вакуум-екстрактора, акушерських щипців вихідних чи порожнинних тощо), відшарування плаценти (об’єм крововтрати).

Передлежання. Наявність обкручування пуповиною.

 

5. СТАН ДИТИНИ ПРИ НАРОДЖЕННІ

Доношена чи недоношена дитина, її стать.

Маса та зріст (відповідність гестаційному віку за перцентильними таблицями).

         Обвід голови та окружність грудної клітки (відповідність гестаційному віку).

         Оцінка за шкалою Апгар.

Первинна реанімація (санація, інгаляція кисню, ШВЛ мішком Амбу, інтубація трахеї).

Оцiнка за шкалою Доунса  або  Сільвермана  (у випадку респіраторного дистресу у доношених або недоношених дітей ).

Первинний висновок.

 

6. ВИГОДОВУВАННЯ

         Засіб ентерального годування (грудьми, з чашечки, через зонд).

         Термін прикладання до грудей матері. Достатність лактації.

         Суміш, яку використовують у разі гіпогалактії у матері.

         Розрахунок харчування.

         Режим вигодовування.

 

7. ЩЕПЛЕННЯ

(термін)

Вакцинація проти гепатиту В.

Вакцинація проти туберкульозу.

 

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Термін появи перших ознак захворювання.

Тактика ведення та методи лікування (переведення у відділення реанімації новонароджених, режим кувеза, повне парентеральне годування, штучна вентиляція легень,  замінне переливання крові та інші).

Динаміка стану дитини.

 

ІV.  ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий; якими провідними синдромами обумовлений. Температура. Реакція на огляд. Характер крику. Спонтанна рухова активність. Фізичний розвиток. Пропорційність тіла. Втрата маси тіла (абс., %) – відповідність нормі.  Динаміка маси тіла за останню добу.

Шкірні покриви та підшкірна клітковина. Колір (еритема, ціаноз, блідість, сіруватий відтінок, жовтяниця). Висипи. Milia. Телеангіектазії. Монголоїдні плями. Токсична еритема. Петехії. Крововиливи. Еластичність, вологість, тургор. Пастозність, набряки. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м’які тканини пляма зникає через       3 с (утримання плями понад 3 с свідчить про порушення мікроциркуляції).

Товщина та рівномірність розподілу підшкірно-жирового шару.

         Огляд голови. Форма голови (брахіоцефалічна, доліхоцефалічна). Обвід голови. Розмір та стан великого і малого  тім’ячка. Оцінюється стан черепних швів (сагітальний шов може бути відкритий не більше ніж 3 мм). Наявність і розмір  пологової пухлини або кефалогематоми.

         Обличчя (симетричність, ознаки дизморфії).

         Очі (аномалії розвитку, крововиливи у склери, колір склер, симетричність і розміри зіниць, прояви кон’юнктивіту).

         Ротова порожнина (оцінюють колір слизової, цілісність піднебіння, наявність висипу).

         Зовнішні органи слуху: оглядають форму та положення вушних раковин, зміна яких спостерігається при дисморфічних синдромах.

         Шия: при огляді звертають увагу на наявність або відсутність кривошиї.

          Грудна клітка:  форма (в нормі циліндричної форми, нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального).

         Легені. Характер, ритм і частота дихання (у нормі 30-60 за 1 хвилину). Носове дихання, наявність виділення з носових ходів. Наявність ознак дихальної недостатності. Оцінка за шкалою Доунса або Сільвермана. Характер перкуторного звуку над легенями. Характер дихання при порівняльній аускультації легень (у нормі – пуерильне). Локалізація, характер, звучність, динаміка хрипів.

  Серце. Визначаються межі відносної  серцевої тупості (у нормі верхня межа –ІІ ребро, права – права парастернальна лінія, ліва – на 1,5-2 см назовні від серединно-ключичної лінії). Аускультація серця (визначається характер тонів, наявність шумів). ЧСС (у стані спокою становить у середньому 100-160 за 1 хвилину).

Живіт. Форма живота, участь в акті дихання. Колір шкіри передньої черевної стінки. Огляд пупкової ранки (розмір, стан шкіри навколо ранки і пупкового кільця, характер темпів її загоєння). Пальпація печінки (в нормі виступає з - під краю правої реберної дуги не більше ніж на 2 см по середньо-ключичній лінії). Край селезінки не пальпується в нормі або може пальпуватися під реберною дугою.

Статеві органи. Визначають сформованість статевих органів за жіночим або чоловічим типом. У хлопчиків наявність фімозу є фізіологічною. Яєчка у доношених пальпуються в калитці. У доношених дівчат великі статеві губи прикривають малі.

         Сечова система. Глибока  пальпація нирок, кількість та колір сечі, діурез.

         Кінцівки, хребет, суглоби. Форма кінцівок (наявність клишоногості), кількість пальців з обох боків на руках і ногах. Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон у великих кульшових суглобах:  при розведенні в кульшових суглобах – розведення повне, симптом «клацання» відсутній. При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спинномозкової грижі.

Неврологічний статус новонародженого оцінюється за такими показниками:

загальною активністю;

спонтанною руховою активністю;

характером крику;

наявністю асиметрії обличчя;

станом зіниць;

очними симптомами;

м’язовим тонусом;

періостальними рефлексами;

вестибулярними рефлексами;

наявністю тремору;

наявністю судом;

апное та ін.

Але особливе значення має перевірка основних безумовних (фізіологічних рефлексів) новонароджених:

смоктання;

ковтання;

долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (при натисканні на долоні поверхні кисті дитина відкриває рот);

хапальний рефлекс Робінсона (вкладений у долоню палець дитина затискує так, що її можна підняти);

рефлекс повзання, або феномен Бауера (у позі на животі дитина робить спроби повзати);

рефлекс ходіння (дитина переставляє ніжки, якщо підтримувати її у вертикальному положенні);

рефлекс спинного хребта (дугоподібний вигин тіла у разі розгладжування шкіри спини).

 

V.  ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі даних анамнезу життя та захворювання, даних об`єктивного обстеження хворого (вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми)  обґрунтовують попередній діагноз.

 

VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

         Крім загальноклінічних аналізів (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі), призначають сучасні лабораторно-інструментальні методи дослідження для підтвердження діагнозу.  План обстеження може передбачати біохімічний, імунологічний та серологічний аналізи крові (визначення певних показників), цитологічні та бактеріологічні дослідження, інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД, НСГ, рентгенографія, КТ, МРТ тощо), а також консультації  спеціалістів певного профілю з урахуванням характеру патології.

 

VІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

         Результати лабораторних та інструментальних досліджень, їх оцінка, загальний висновок. Консультативні висновки  спеціалістів.

 

VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

         Диференціацію проводять із захворюваннями, які мають спільні ознаки, порівнюючи наявні у хворого симптоми і дані додаткових обстежень з подібними при інших захворюваннях. Під час зіставлення клініко-лабораторних даних зазначають відмінності.

 

IХ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

         На підставі попереднього діагнозу (даних анамнезу, клінічних проявів), даних додаткових методів обстеження, консультативних висновків та  результатів диференціальної діагностики обґрунтовують клінічний діагноз (відповідно до сучасної класифікації захворювань):

- основний;

- ускладнення;

- супутні захворювання.

 

 

X.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Питання етіології і патогенезу основного захворювання має важливе значення для обґрунтування раціонального лікування. Необхідно зазначити, який конкретно етіологічний фактор міг стати причиною хвороби в даному випадку, які умови сприяли її виникненню, як можуть розвиватися зміни у подальшому.

 

 

XІ. ЛІКУВАННЯ

         Лікування, призначене куратором,  не обов’язково збігається з тим, яке хворий отримує в клініці. Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне,  симптоматичне) передбачає: режим, харчування (ентеральне або парентеральне), медикаментозну терапію (дози, шляхи та кратність введення препаратів,  рецепти на основні препарати).

 

 

XІІ. ЩОДЕННИКИ

         У щоденнику відмічають: день життя новонародженого, температуру тіла, ЧСС, ЧД, АТ, сатурацію кисню, масу тіла, добову динаміку ваги, режим (кувеза/ліжечка), засіб, об’єм та кратність ентерального годування, наявність стазу, залишку, його характер, кратність та наявність зригувань, блювання, кратність та характер випорожнень, діурез за попередню добу, оцінюють тяжкість стану та динаміку захворювання (за рахунок чого покращився або погіршився стан хворого); описують об'єктивний статус (стан та зміни в основних та уражених системах); обґрунтовуються та коригують лікарські призначення, а також розрахунки харчування.

Оформлюють лист спостереження (крива температури тіла, ЧСС, ЧД,  АТ, діурез, маса тіла хворої дитини, частота і характер випорожнень, наявність блювання).

 

 

XIІІ.  ЕПІКРИЗ

         Епікриз - це стислий зміст історії хвороби (розвитку) новонародженого, в якому повинно бути подано:

- прізвище, ім'я, по батькові,  вік матері новонародженого;

- дату народження дитини;

- найбільш суттєві моменти з анамнезу життя, захворювання, основних ознак (бажано у вигляді синдромів) з обов’язковим викладенням результатів обстеження;

- особливості перебігу захворювання у даної дитини;

- розгорнутий клінічний діагноз;

- проведене лікування з оцінкою його ефективності;

- прогноз щодо життя та майбутнього здоров’я дитини;

- рекомендації (додаткове обстеження, лікування, диспансерне спостереження).

 

 

ХІV. ЛІТЕРАТУРА

 

Список використаної літератури.

 

 

Підпис куратора ____________________