Додаток  А

(обов’язковий)

оцінкА фізичного розвитку дитини

        

«Затверджено»

Наказ МОЗ України

20.03.2008, №149

 

Фізичний розвиток дитини ВООЗ визначає як сумарний індикатор стану здоров’я окремої дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього віку - як критерії оцінки соціально-економічного розвитку окремого регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів, які здійснюються медичними працівниками щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей раннього віку.

Оцінка фізичного розвитку дитини проводиться при кожному обов’язковому медичному огляді дитини. Для цього проводяться виміри основних показників, а їх результати заносяться до відповідних графіків (наведені нижче). Це дає можливість побачити тенденцію фізичного розвитку дитини за період часу та виявити проблеми фізичного розвитку.

 

                   Графіки довжина тіла/зріст/вік

                   Залежно від віку дитини вимірюється стандартний показник довжини чи зросту. Значення  показника довжини тіла / зросту для даного віку показує, якої довжини тіла/зросту набула дитина даного віку на момент огляду. Цей показник допомагає виявити дітей із затримкою зросту та надто високих для свого віку. Високий зріст рідко становить проблему, за винятком випадків ендокринних розладів.

                   На графіку, на горизонтальній осі відкладаються значення віку, а на вертикальній осі - значення довжини/зросту тіла в сантиметрах. Вік дитини визначається в повних тижнях від народження до 3 місяців; у повних місяцях – від 3 до 12 місяців; та в повних роках та місяцях – надалі.

                   Для того щоб нанести значення довжини тіла / зросту для даного віку, потрібно:

на горизонтальній осі відкласти значення повних тижнів, місяців або років та місяців. Точки значення слід ставити на вертикальній лінії (а не між вертикальними лініями). Наприклад, якщо дитині 5,5 місяця, значення наносять на поділку 5 місяців (а не між 5 та 6 місяцями);

на вертикальній осі відкласти значення довжини тіла/зросту. Точки значення слід ставити на або між горизонтальними лініями. Наприклад, якщо довжина тіла дитини становить 60,5см, нанесіть значення в клітинку між горизонтальними лініями;

 

Продовження додатка  А

після нанесення точок за результатами двох або більше оглядів необхідно з’єднати точки прямою лінією для того, щоб побудувати криву та побачити динаміку;

перевірте, чи правильно занесені точки до графіка, та, за необхідності, повторіть антропометричні виміри. Наприклад, довжина тіла дитини не повинна бути меншою, ніж значення довжини тіла при попередньому огляді. У цьому разі, один з вимірів був здійснений неправильно. Тому необхідно чітко дотримуватися методики проведення антропометрії.

                   Графіки маса тіла/вік

                   Значення маси тіла для даного віку показує, якої маси тіла набрала дитина даного віку на момент огляду. Цей показник використовується для того, щоб визначити, чи має дитина недостатню або надто недостатню вагу, але не використовується для визначення надмірної ваги або ожиріння.

         Для того щоб нанести значення маси тіла для даного віку, необхідно:

на горизонтальній осі відкласти значення віку в повних тижнях, місяцях або роках та місяцях. Точки значення слід ставити на вертикальній лінії (але не між вертикальними лініями);

на вертикальній осі відкласти значення маси тіла. Точки значення потрібно ставити на горизонтальній лінії;

після нанесення точок за результатами двох або більше оглядів з’єднати їх між собою прямою лінією, щоб побудувати криву та побачити динаміку.

 

                   Графіки співвідношення маса тіла/довжина тіла/зріст/вік

                   Графік співвідношення маси тіла до довжини тіла/зросту допомагає у виявленні дітей з дуже низькою масою тіла та дітей з високим співвідношенням маси до довжини тіла/зросту, що може свідчити про ризик розвитку надмірної ваги або ожиріння.

                   На цьому графіку на горизонтальній осі відкладаються значення довжина тіла дитини або зріст у сантиметрах, а на горизонтальній осі  – маса в кілограмах.

                   Для того щоб нанести на графік значення співвідношення маси тіла до довжини тіла/зросту, потрібно:

на горизонтальній осі відкласти значення довжини тіла або зросту . Точки значення слід ставити на вертикальній лінії. Необхідно заокруглити значення до найближчого цілого сантиметра;

на вертикальній осі нанести значення маси. Точки значення потрібно ставити на або між горизонтальними лініями;

після нанесення показників співвідношення маси тіла до довжини тіла/ зросту за два або більше оглядів, з’єднати точки прямою лінією, щоб побудувати криву та побачити динаміку.

 

Продовження додатка  А

           Графіки індекс маси тіла/вік 

                   Індекс маси тіла (ІМТ) використовується для проведення скринінгу на надмірну вагу та ожиріння. Як правило, графік ІМТ для даного віку показує результати, подібні до результатів графіка співвідношення маси до довжини тіла /зросту дитини. На цьому графіку на горизонтальній осі відкладаються значення віку в повних тижнях, місяцях або роках та місяцях. На вертикальній осі відкладається ІМТ.

                   Індекс маси тіла визначається за такою  формулою: значення маси тіла поділити на зріст у квадраті (кг/м²). Показник зросту необхідно перевести в метри. Результат обчислень округлити до десятих.

                   Для того щоб нанести на графік показник індексу маси тіла дитини для даного віку, потрібно:

на горизонтальній осі відкласти значення віку в повних тижнях, місяцях або роках та місяцях. Точки значення слід ставити на вертикальній лінії (а не між вертикальними лініями); 

на вертикальній осі відкласти значення ІМТ. Точки значення потрібно ставити на горизонтальній лінії або між лініями;

після нанесення точок за результатами  двох або більше оглядів з’єднати їх прямою лінією, щоб побудувати криву та побачити динаміку.

 

Графіки фізичного розвитку дитини (ВООЗ, 2006)

ІнтерпрЕтація показників фізичного розвитку

                   Інтерпретація показників фізичного розвитку залежить від того, де знаходиться показник фізичного розвитку на графіку. Значення показників фізичного розвитку, що знаходяться вище або нижче ліній стандартного відхилення (СВ), інтерпретуються таким чином:

значення, що знаходяться між лініями стандартних відхилень «−2» та «−3», вважаються нижчими від лінії стандартного відхилення «– 2»;

значення, що знаходяться між лініями стандартних відхилень «2» та «3», вважаються вищими від лінії стандартного відхилення «2».

                   Якщо, показник знаходиться безпосередньо на лінії стандартного відхилення, вважається, що це значення потрапляє в категорію меншої тяжкості. Наприклад, якщо показник маси для даного віку знаходиться на лінії «−3», вважається, що дитина має недостатню вагу, але не вкрай недостатню вагу.

                   Нижченаведена таблиця подає зведену інформацію щодо визначення проблем фізичного розвитку з огляду на стандартне відхилення. Необхідно порівняти показники, нанесені на графіки фізичного розвитку дитини, із лініями СВ, щоб визначити, де знаходиться показник фізичного розвитку  відносно ліній стандартного відхилення. Виміри, які потрапляють у зафарбовані клітинки, знаходяться в межах норми.             

 

Інтерпретація СВ  -  показників фізичного розвитку

         Примітки:

Дитина, показники зросту якої потрапляють у цю категорію, є дуже високою. Високий зріст рідко являє собою проблему, за винятком тих випадків, коли він може свідчити про наявність ендокринного розладу (наприклад, пухлина, що виробляє гормони зросту). Якщо у вас виникає підозра на ендокринні розлади у дитини, її потрібно направити на консультацію до спеціаліста (наприклад, якщо у дитини, надто високої для свого віку, батьки нормального зросту).

Дитина, чий показник маси для даного віку потрапляє в цю категорію, може мати проблему фізичного розвитку, але такі висновки краще робити на основі аналізу показників співвідношення маси до  довжини тіла/зросту або ІМТ для даного віку.

Показник, який  знаходиться вище лінії 1 стандартного відхилення, означає імовірний ризик. Висхідна динаміка у напрямку лінії 2 стандартного відхилення свідчить про наявність ризику.

Існує імовірність того, що дитина з затримкою або сильною затримкою зросту матиме надмірну вагу.

 

                   Щоб зробити висновок про фізичний розвиток дитини, необхідно оцінити всі графіки фізичного розвитку та результати спостереження за дитиною.

                   Попередня таблиця демонструє проблеми, які можна виявити, розглянувши лише один показник фізичного розвитку. Однак дуже важливо взяти до уваги всі графіки фізичного розвитку дитини разом. Розгляд усіх графіків фізичного розвитку дитини разом допомагає визначити характер проблем фізичного розвитку. Також необхідно подивитися на динаміку показників за період спостереження за дитиною. Наприклад, якщо дитина має недостатню масу тіла за графіком маси тіла для даного віку, слід також розглянути графік - довжина тіла/зріст -  для даного віку та співвідношення маси до довжини / зросту тіла.

                   Показник довжина тіла/зріст/вік показує приріст зросту дитини. Затримка фізичного розвитку (показник довжина тіла/зріст для даного віку нижче лінії «−2» може свідчити, що впродовж тривалого періоду часу дитина отримувала поживні речовини в кількості, недостатній для забезпечення нормального зросту дитини та/або, що дитина часто хворіла. Дитина з затримкою фізичного розвитку може мати нормальні показники співвідношення маси тіла до довжини тіла /зросту, але мати низькі показники маси тіла для даного віку через невисокий зріст.

                   Показник співвідношення маса тіла/довжина тіла/зріст нижче лінії «−2»  стандартного відхилення може свідчити про значне недоїдання дитини та/або захворювання, яке спричинило різку втрату маси.

                   Показник індекс маси тіла для даного віку. ІМТ, як правило, не зростає з віком на відміну від маси та зросту окремо. ІМТ дитини різко зростає, коли дитина швидко набирає масу порівняно зі зростом у перші шість місяців життя. ІМТ знижується пізніше у віці до 1 року і залишається стабільним від 2 до 5 років життя. Показник ІМТ для даного віку подібний до  показника співвідношення маси до довжини тіла/зросту і використовується як скринінг на надмірну масу тіла та ожиріння. При інтерпретації ризику надмірної ваги варто взяти до уваги вагу батьків дитини. Якщо у дитини один із батьків страждає на ожиріння, це збільшує ризик дитини набрати надмірну масу. Дитина, в якої один із батьків страждає на ожиріння, має 40% ризику розвитку надмірної ваги, тоді як у дитини, обоє батьків якої страждають на ожиріння, ризик надмірної ваги зростає до 70%. Важливо розуміти, що надмірна маса та ожиріння можуть існувати паралельно із затримкою зросту.

 

Інтерпретація динаміки графіків фізичного розвитку дитини

                   Для визначення динаміки фізичного розвитку дитини слід проаналізувати динаміку показників фізичного розвитку, які нанесені на графік за результатами декількох оглядів. Динаміка може свідчити про хороший та сталий фізичний розвиток дитини, або про те, що дитина має ризик виникнення проблем, і її слід оглянути повторно.

                   «У нормі» графік фізичного розвитку дитини буде проходити паралельно медіані (лінія, яка позначена 0 на кожному графіку) та лініям стандартних відхилень. Більшість дітей розвивається «за графіком», який проходить по лінії СВ або між ними та більш-менш паралельно медіані; графік може проходити під або над медіаною. При інтерпретації графіків фізичного розвитку дитини слід пам’ятати про ситуації, які можуть вказувати на проблему або наявність ризику:

- крива фізичного розвитку дитини перетинає лінію стандартного відхилення;

- на графіку фізичного розвитку дитини спостерігається різкий підйом або зниження;

- відсутність позитивної динаміки графіка фізичного розвитку дитини (маса або зріст дитини не збільшується).

                   Оцінка  вищезазначених випадків залежить від того, коли почалися зміни у динаміці кривих фізичного розвитку дитини та який їх напрямок. Наприклад, якщо дитина хворіла та втратила масу, швидкий приріст маси (демонструється різким підйомом на графіку) може бути позитивною ознакою того, що дитина «наздогнала в розвитку».

                   Важливо проаналізувати ситуацію в цілому при інтерпретації динаміки графіків фізичного розвитку дитини.

                  

                   Перетинання лінії стандартного відхилення

                   Перетинання кривою фізичного розвитку дитини лінії стандартного відхилення свідчить про потенційний ризик. Інтерпретація ризику базується на тому, де саме відносно медіани почалися зміни, динаміка цих змін, з обов’язковим урахуванням анамнезу:

Якщо крива фізичного розвитку дитини перетинає лінію стандартного відхилення, це означає, що у розвитку дитини відбулися значні зміни.

Якщо крива фізичного розвитку набула напрямку до медіани, це означає, що зміни мають  позитивну тенденцію.

Якщо крива фізичного розвитку набула напрямку від медіани, це є свідченням ризику або проблеми.

Якщо крива фізичного розвитку дитини проходить поряд із медіаною, час від часу її перетинаючи, це нормально.

Якщо крива фізичного розвитку зростає або падає, перетинаючи при цьому лінію стандартного відхилення, слід провести аналіз, оскільки ця тенденція може бути свідченням проблеми. Наприклад: при вчасному виявленні тенденції до надмірної або недостатньої маси можливе раннє втручання з метою корекції та попередження проблеми.

 

                   Різке зростання або зниження кривої фізичного розвитку дитини

                   Будь-який різкий підйом або зниження кривої фізичного розвитку дитини вимагає уваги. Якщо дитина хворіла або недостатньо харчувалася, під час періоду відновлення нормального харчування очікується різкий підйом кривої, оскільки дитина «наздоганяє» у розвитку. В іншому випадку різкий підйом кривої фізичного розвитку свідчить про зміну характеру харчування дитини, яке призвело до надмірної маси.

Якщо дитина швидко набрала масу, слід оцінити її довжину/зріст.

Якщо збільшилася лише маса дитини, це свідчить про наявність   проблеми.

Якщо маса та зріст дитини збільшилися пропорційно, це означає, що дитина «наздоганяє у розвитку» завдяки покращанню харчування або дитина одужала після захворювання. У такій ситуації повинен відбутися підйом кривої показників маси для даного віку та кривої довжини тіла/зросту для даного віку, в той час як графік співвідношення маси до довжини тіла зросту матиме сталу динаміку паралельно лінії стандартного відхилення.

Різке зниження кривих фізичного розвитку здорової дитини або дитини, що недоїдала, свідчить про проблему розвитку, яка вимагає втручання та лікування.

Якщо у дитини надмірна маса, різкі зниження кривої маси тіла не є нормальним. Не повинно бути різких падінь на графіку фізичного розвитку, оскільки різка втрата надто великої кількості ваги не є бажаною. Дитина з надмірною вагою повинна утримувати свою вагу, збільшуючи зріст.

 

                            Відсутність динаміки кривої фізичного розвитку

                   Відсутність динаміки кривої фізичного розвитку (стагнація), як правило, свідчить про проблему:

Якщо маса дитини залишається незмінною протягом певного періоду часу, в той час як зріст дитини збільшується, у дитини швидше за все є порушення.

Якщо зріст дитини залишається незмінним протягом певного періоду часу, це означає, що дитина не росте. Винятком є ситуації, коли дитина з надмірною вагою або ожирінням утримує свою вагу протягом певного періоду часу, досягаючи більш здорового співвідношення маси до зросту або індексу маси тіла для даного віку.

Якщо дитина з надмірною вагою з часом втрачає масу, і втрата маси помірна, зріст дитини повинен продовжувати збільшуватися. Однак якщо зріст дитини з часом не збільшується, це свідчить про порушення у такому випадку крива зросту до даного віку не буде мати позитивної динаміки. Цю проблему наявно продемонструє відсутність позитивної динаміки графіка зросту для даного віку.

Що стосується дітей у вікових групах, у яких відбувається швидкий скачок зросту, який демонструється на графіку крутими кривими підйому (наприклад протягом перших шести місяців життя), стагнація розвитку навіть протягом одного місяця свідчить про потенційну проблему.

 

                   Тактика при виявленні відхилень у фізичному розвитку дитини

                   Необхідно встановити причину відхилення у фізичному розвитку:

1) виключити стани, загрозливі для життя дитини;

2) провести оцінку харчування;

3) провести обстеження, за необхідності із залученням лікарів-спеціалістів (лікаря-ендокринолога дитячого, генетика,  лікаря-невролога дитячого, інших - за показаннями).

                   Провести консультування з вигодовування та  харчування.

 

                   Відповідне лікування у разі виявлення захворювання

                   Відхилення у фізичному розвитку потребують консультацій лікарів-спеціалістів та повинні враховуватися при встановленні клінічного діагнозу. У будь-якому випадку оцінка та інтерпретація показників фізичного розвитку дитини обов’язково здійснюються в динаміці.