2.2 ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ РАННЬОГО ВІКУ (З БІЛКОВО - ЕНЕРГЕТИЧНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ,  РАХІТОМ, ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ та іншими захворюваннями)

При з`ясуванні скарг звернути увагу на емоційний тонус (неспокій, роздратованість); підвищену пітливість; порушення сну та апетиту;  характер зригувань, блювоти та випорожнень.

         В анамнезі життя з'ясувати: від якої вагітності та пологів, чим закінчилися попередні; перебіг вагітності (гестози, режим, харчування, шкідливі впливи, захворювання); перебіг  пологів (тривалість, ускладнення), характеристика новонародженого (час і характер першого крику, гестаційний вік, маса, довжина, час прикладання до грудей, особливості проходження фізіологічних та перехідних станів, захворювання); режим та характер вигодовування на першому році життя (активність і тривалість смоктання при грудному вигодовуванні; назва та кількість штучних сумішей; час введення, систематичність та кількість соків, фруктових пюре, прикормів); динаміка зростання маси тіла та зросту за місяцями; динаміка розвитку статики та моторики по місяцях; ; чи проводилася профілактика рахіту (чим, дози, терміни); коли і як з`являлися зуби у дитини; хто і як доглядає за дитиною (тривалість  прогулянок, тривалість сну, купання).

         При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за ступенем дисфункції ЦНС, вираженістю диспептичного синдрому, кістковими деформаціями, порушенням вегетативного статусу, трофічними розладами, психомоторним та фізичним розвитком тощо.

         Відмічають поведінку дитини (інтерес до оточення, активність,  неспокій, переважання негативних емоцій тощо), наявність тремору підборіддя та кінцівок, судомну готовність. Оцінюють фізичний (маса тіла, довжина тіла, обвід голови, співвідношення маси до довжини тіла, індекс маси тіла)  і психомоторний розвиток (зоровоорієнтувальні реакції, слухові орієнтувальні реакції, емоції та соціальну поведінку, рухи руки та дії з предметами, загальні рухи, підготовчі етапи розвитку розуміння мови та активної мови, навички та уміння – для дітей першого року життя; активну мову, сенсорний розвиток, гру та дію з предметами, рухи, навички – для дітей  1-3  років).

Відмічають товщину підшкірно-жирової складки на окремих ділянках; вологість та еластичність шкіри; тургор тканин, ознаки трофічних розладів (блідість та сухість шкіри, ламкість та тьмяність волосся, зміни нігтів); тонус м`язів; симетричність кісток; величину та форму голови, наявність краніотабесу, малого тім`ячка; стан швів черепа; розміри, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западання великого тім`ячка; форму грудної клітки (конічна, циліндрична, плоска, «куряча», воронкоподібна); наявність “рахітичних чоток”, гарисонової борозни, “браслеток”, “ниток перлів”; скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне); наявність деформацій кісток таза; зміни суглобів; конфігурацію живота (форма, здуття, випинання, западання), його участь в акті дихання, видиму перистальтику; перкуторний звук, напруження стінки живота та болючість при пальпації живота; перистальтику кишечнику при аускультації; розміри, край, консистенцію та чутливість печінки; розміри, рухливість, чутливість, акустичні явища при глибокій пальпації кишок; стан ануса; характер випорожнень (консистенція, об’єм, колір, запах, патологічні домішки, частота); характер блювотних мас (об’єм , колір, запах, патологічні домішки, частота).

  План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, скребок на е/б), містить:

біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; печінкові проби; при гіповітамінозі «Д» - іонізований кальцій,  фосфор, лужна форфатаза, кальцитонін, кальцидіол, паратгормон, інше – за показаннями);

імунограму (за показаннями);

пробу Сулковича (при гіповітамінозі «Д») ;

копрограму;

аналіз калу на дисбактеріоз;

рентгенографію кісток кінцівок, грудної клітки (при гіповітамінозі «Д»)

ЕКГ;

УЗД ОБП;

ГФДС (за показаннями);

ректороманоскопію та колоноскопію (за показаннями);

морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки кишечнику.

Призначають консультацію невролога, отоларинголога.

        Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики рахіту мають значення анамнестичні дані про недоношеність; вигодовування коров`ячим молоком; дефіцит кальцію, фосфатів та вітаміну «Д» в їжі; захворювання кишечнику, нирок, печінки; відсутність профілактичних заходів; початок клінічних проявів                з 2 – 3-го місяця життя. Патогномонічними синдромами є: вегетативні порушення (пітливість, неспокій,  порушення сну та апетиту), зміни кісткової системи, функціональні порушення з боку інших систем. Лабораторна діагностика: підвищення рівня лужної фосфатази, зниження рівня іонізованого  кальцію та рівня фосфатів крові. Диференціюють ступені тяжкості, перебіг та клінічні варіанти рахіту. Легкий рахіт характеризується вегетативними порушеннями та незначними змінами кісткової системи (краніотабес, сплощення та асиметрія потилиці, лобні та тім’яні бугри). Середній ступінь тяжкості рахіту діагностується на підставі ураження кісток у 2 чи 3 відділах скелета, анемії, гіпотонії м’язів, збільшення печінки та селезінки, змін нервової системи. Тяжкому рахіту притаманні значні порушення нервової, кісткової та інших систем. При кальційпенічному варіанті рахіту відбувається більш виражене зниження кальцію крові, спостерігається гострий перебіг, що супроводжується процесами кісткової остеомаляції та підвищеною збудливістю. Зниження рівня фосфатів крові переважає при фосфорпенічному варіанті, для якого характерні  підгострий перебіг та процеси остеоїдної гіперплазії, загальмованість, гіпотонія.

Діагностика функціональних гастроінтестинальних розладів повинна відповідати Римським критеріям ІІІ. Наприклад, діагноз функціональної діареї базується на даних про зв`язок симптомів з порушенням харчування або психоемоційним навантаженням; диспептичних симптомах (нападоподібні нетривалі болі або дискомфорт у бокових та нижніх відділах живота, часті рідкі, кашкоподібні або гетерогенні випорожнення, можливо чергування із запором, без збільшення об`єму та патологічних домішок; здуття та бурчання живота, метеоризм, болючість при пальпації сигми або інших відділів товстого кишечнику); відсутність органічних, метаболічних, неопластичних захворювань. Диференціювати можливо з кишковою колікою, синдромом мальабсорбції.

В лікуванні ретельно описати режимні моменти (санітарно-гігієнічний, створення сприятливого мікроклімату). Складають меню з розрахунком нутрієнтів та калорійності (для дитини з білково-енергетичною недостатністю – на всі періоди трифазного харчування).