4.2 Таблиці та графологічні структури до практичного заняття.

Шкала Апгар та сучасні вимоги до її використання.

Шкала Апгар була запропонована у 1953 році американським анестезіологом Вірджинією Апгар для оцінки відповіді немовляти на пологовий стрес.

Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апгар, вона залишається важливим методом об'єктивного обстеження дитини після народження.

Нижче ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов'язані зі застосуванням шкали Апгар.

Яка основна мета використання шкали Апгар ?

Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апгар використовується у комплексній діагностиці перинатальної гіпоксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки за межами 5-ї хвилини, - прогнозувати наслідки.

 

Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апгар ?

Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких інших умов.

 

Коли треба проводити оцінювання ?

На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступні 5 хв. до 20-ї хвилини або до отримання принаймі двох 8-бальних оцінок.

 

Які чинники впливають на результат оцінки за Апгар ?

гестаційний вік;

медикаментозне лікування матері;

наявність інфекційного захворювання;

нервово-м'язові порушення;

серцево-легеневі захворювання при народженні;

відсутність годинника;

проведення реанімації і оцінювання однією особою;

непослідовність самого процесу оцінювання.

 

Чи використовується результат оцінки за Апгар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності чи тяжкості перинатальної гіпоксії ?

Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.

 

Чи використовується результат оцінки за Апгар на 1/5-й хвилинах життя для визначення об'єму реанімаційних заходів?

 Ні.

Фактори ризику виникнення гіпоксії

 

Класифікація гіпоксичних уражень ЦНС (за Н.П.Шабаловим, Ю.І. Барашнєвим в модифікації клініки)

За часом виникнення: антенатальне;

 

інтранатальне; постнатальне;

 

 

перинатальне.

 

 

За тривалістю впливу на плід:

гостре;

хронічне;               

поєднане.

 

 

За етіологією:

гіпоксичне ураження ЦНС;

ішемічне ураження ЦНС

 ;

гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС.

 

 

 

 

 

За ступенем тяжкості:

легкий ступінь;

середній ступінь;

тяжкий ступінь.

За періодом:

гострий (0-30 діб);

ранній відновлювальний (до 3 міс.);

пізній відновлювальний (від 4 до 12 міс.).

За переважаючим клінічним синдромом гострого періоду:

синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;

синдром пригнічення ЦНС;

лікворно - гіпертензійний;

судомний;

                синдром вегето-вісцеральних розладів;

набряк мозку;

мозкова кома.

 

 

 

За клінічними синдромами відновлювального періоду:

астено-невротичний;

синдром вегето-вісцеральних розладів;

епісиндром;

синдром рухових порушень;

гідроцефальний синдром;

затримки психо- моторного і мовного розвитку.

 

Можливе завершення захворювання:

видужання;

 

 

синдром мінімальної мозкової дисфункція;

астено-невротичний;

затримка психофізичного і мовного розвитку;

епілепсія;

гідроцефалія;

дитячий церебральний параліч.

 

Приклад діагнозу: Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, середнього ступеня тяжкості, гострий період, синдром вегето-вісцеральних розладів.

 

 

 

Клінічні прояви гіпоксії залежно від ступеня тяжкості

 

Клінічні прояви гіпоксії з боку внутрішніх органів

Дихальна система: легенева гіпертензія, аспірація меконію, легенева кровотеча, ушкодження сурфактантної системи.

ССС: транзиторна ішемія міокарда, акроціаноз, ослаблення тонів серця, лівошлуночкова дисфункція, гіпотензія, тахі- чи брадикардія.

ШКТ: виразково-некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча.

Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігоурія, гостра ниркова недостатність.

Система крові: анемія, тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, поліцитемія.

Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

 

Діагностика

Антенатальна:

1 Виявлення факторів ризику у вагітної.

2 Кардіотокографія:

нестресовий тест- реєстрація ЧСС плода у відповідь на мимовільні рухи плода або скорочення матки.

Критерії адекватного (реактивного) тесту:

ЧСС плода між 120 і 160/хв.,

варіабельність серцевого ритму 5/хв.,

2 епізоди акцелерацій (збільшення ЧСС плода) протягом 20 хвилин.

Стресовий тест - реєстрація ЧСС плода у відповідь на індуковані скорочення матки.

Свідченням гіпоксії плода є поява децелерацій (зменшення ЧСС плода) після 3 скорочень матки.

3 Біофізичний профіль плода: дихальна активність плода (3 і > рухів протягом 30 хв.), рухова активність (3 великих рухи тулуба протягом 30 хв.), тонус плода, нестресовий тест, кількість амніотичної рідини.

4 УЗ- дослідження стану плаценти та доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід.

 

Інтранатальна:

1 Виявлення факторів ризику у вагітної.

2 Визначення ЧСС плода (тахікардія >180/хв. або брадикардія <120/хв.).

3 Домішок меконію в навколоплідних водах.

4 Газометрія крові плода.

 

Перинатальна:

Крім порушення функції зовнішнього дихання до ознак перинатальної гіпоксії відносять:

глибокий метаболічний або змішаний ацидоз (рН<7,0);

оцінка за Апгар 0-3 бали довше 5 хв. після народження;

судоми, кома та/або м’язова гіпотонія;

синдром поліорганної недостатності.

 

 

Первинна допомога новонародженому в пологовому залі проводиться згідно клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим (Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007 р.).

Надається всім живонародженим дітям, незалежно від їх гестаційного віку та маси тіла.

 

Ознаки живонародженості (достатньо 1 ознаки):

самостійне дихання;

серцебиття;

пульсація пуповини;

мимовільні рухи м’язів.

7 Провести короткотривалу (не більше 2 разів) тактильну стимуляцію новонародженого (постукування по п'ятці, поплескування по підошві).

8 Оцінити наявність і характер самостійного дихання - у разі відсутності самостійного дихання або за наявності дихання типу гаспінг:

- негайно розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) з допомогою мішка і маски, використанням 90-100% кисню і частотою 40-60/хв;

- початковий тиск вентиляції звичайно становить 30-40 см водного ст., а діти з незрілими і ураженими легенями можуть і після кількох перших вдихів потребувати тиску на вдиху 20-40 см водного ст.;

- якщо після накладання маски на обличчя дитини і проведення кількох вентиляцій мішком рухи грудної клітки відсутні, потрібно: а) повторно накласти маску, забезпечуючи її щільне прилягання до обличчя, і знову вентилювати; за відсутності ефекту послідовно виконати зазначені нижче заходи, кожного разу перевіряючи ефективність вентиляції:

б) перевірити положення голови;

в) перевірити наявність секрету у ротовій порожнині і за потреби провести відсмоктування;

г) спробувати вентилювати з напіввідкритим ротом, використовуючи повітровід;

д) збільшити тиск на вдиху.

за відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї і подумати також про можливість уроджених аномалій розвитку;

після 2 хв. проведення ШВЛ мішком і маскою у шлунок слід увести зонд, щоб запобігти роздуванню живота та аспірації;

за наявності адекватного самостійного дихання потрібно відразу переходити до п.10.

9 Вентилювати легені дитини 100% киснем протягом 15-30 сек. із частотою 40-60/хв.

10 Оцінити ЧСС:

Якщо ЧСС > 100/хв

 

Оцінити колір шкіри

 

 

Генералізований

 ціаноз

 

Рожевий або

локальний ціаноз

 

 

Стежити за наявністю самостійного дихання, повторно визначити ЧСС, колір шкіри.

Припинити ШВЛ за наявності самостійного дихання, провести короткотривалу тактильну стимуляцію і призначити вільний потік кисню.

Призначити вільний потік кисню (щонайменше 80%) зі швидкістю 5 л/хв і стежити за кольором шкіри та слизових, а також наявністю самостійного дихання.

При зменшенні ціанозу поступово знижувати концентрацію кисню, віддаляючи кисневу трубку від обличчя дитини

                      Якщо ЧСС < 100/хв

 

 

Менше 60/хв                                                            60-100/хв

 

 

                                                                              Не зростає                  Зростає

 

                              

 

Що потрібно перевірити перед початком допоміжної вентиляції реанімаційним мішком?

Підібрати маску відповідного розміру.

Бути певним, що дихальні шляхи прохідні.

Забезпечити правильне положення голови дитини.

Зайняти правильне положення біля новонародженого.

 

Як часто потрібно стискувати мішок?

На початкових етапах реанімації новонароджених частота вентиляцій повинна становити 40-60 за хвилину, тобто майже один раз за секунду. Щоб допомогти підтримати частоту вентиляції у таких межах, під час виконання процедури спробуйте рахувати вголос:

Як вводити шлунковий зонд?

Обладнання, яке буде потрібне вам для введення ротошлункового зонда під час вентиляції, включає:

• зонд для годування розміром 8F;

 • шприц об'ємом 20 мл.

Основні кроки виконання процедури такі:

1 Завжди вимірюйте довжину зонда, який ви збираєтеся вводити. Він має бути достатньо довгим, щоб досягти шлунка, але не настільки, щоб вийти з нього. Довжина введеного зонда повинна дорівнювати відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка (найнижчого краю груднини). Позначте сантиметрову поділку на зонді, що відповідає цій відстані. Щоб максимально зменшити тривалість зупинок під час вентиляції, вимірювання потрібної глибини введення ротошлункового зонда можна проводити приблизно, не знімаючи маску.

2 Вводити зонд краще через рот, а не через ніс. Ніс має бути вільним для вентиляції, яку можна відновити відразу після введення зонда.

3 Після введення зонда на потрібну відстань приєднайте до нього шприц і швидко, але обережно заберіть шлунковий вміст.

4 Від'єднайте шприц від зонда і залишіть його кінець відкритим, щоб забезпечити подальший вихід повітря зі шлунка.

5 Лейкопластиром приклейте зонд до щоки дитини для гарантії того, що його кінець залишиться у шлунку і не витягнеться назад до стравоходу.

 

 

Що таке непрямий масаж серця?

Непрямий масаж серця, який іноді називають зовнішнім, здійснюється ритмічними натисканнями на груднину з метою:

компресії серця між хребтом і грудниною;

підвищення внутрішньогрудного тиску;

забезпечення викиду крові до життєво важливих органів.

 

Як треба розташувати руки на поверхні грудної клітки, щоб розпочати непрямий масаж серця?

Існують різні техніки проведення непрямого масажу серця, а саме:

• техніка з використанням великих пальців обох рук (метод великих пальців);

• техніка з використанням двох пальців однієї руки (метод двох пальців).

 

 

Де саме на груднині мають розміщуватися ваші пальці?

Під час проведення непрямого масажу серця новонародженого натискування здійснюють на нижню третину груднини, розташовану між мечоподібним відростком і лінією, що з’єднує соски. Ви можете швидко знайти потрібну ділянку груднини, провівши пальцями по нижньому краю ребер до виявлення мечоподібного відростка. Потім покладіть свої пальці на груднину над мечоподібним відростком. Потрібно уникати натискування безпосередньо на мечоподібний відросток.

Яким має бути положення Ваших рук при використанні методу великих пальців

Техніка методу полягає в охопленні грудної клітки дитини обома руками так, щоб зафіксувати великі пальці на потрібній ділянці грудини, а іншими – підтримувати спину новонародженого. Якщо дитина велика, то пальці розміщують поруч (один біля одного), а якщо маленька - один над одним.

 

Яким має бути положення Ваших рук при використанні методу двох пальців?

Компресію груднини у разі використання цього методу забезпечують кінчиками середнього і вказівного (другого) або безіменного (четвертого) пальців.

Ваша друга рука має підтримувати спину дитини, підвищуючи ефективність стискання серця між грудниною і хребтом. Підтримуючи спину рукою, ви можете відчути силу натискування і глибину компресій.

Порівняно з методом великих пальців ця техніка більше стомлює, якщо потрібно проводити тривалий непрямий масаж серця. Але цей спосіб можна використовувати незалежно від розмірів новонародженого і ваших рук. Додатковою перевагою методу двох пальців є те, що його використання залишає вільним доступ до залишку пуповини, якщо потрібно вводити ліки.

 

З якою силою потрібно натискувати на груднину?

Потрібно натискувати на груднину із силою, щоб забезпечити її ретракцію (вгинання) на глибину, що дорівнює приблизно 1/3 передньо-заднього діаметра грудної клітини.

Як часто проводити компресії в поєднанні з вентиляцією?

                Виконання цих двох процедур потрібно координувати таким чином, щоб проводити вентиляцію після кожного третього натискування на груднину - 30 вентиляцій і 90 компресій за 1 хв.

Особі, яка проводить масаж серця, потрібно координувати виконання процедур, голосно рахуючи: "Раз-і-Два-і-Три-і-Вдих-і". На рахунок "Вдих-і" особа, яка відповідає за вентиляцію, стискує мішок, а на "Раз-і" - відпускає його.

Отже, один цикл дій складається з трьох компресій і однієї вентиляції.

Цикл, що складається з чотирьох дій, повинен займати приблизно 2 с.

Повинно відбуватися приблизно 120 дій за 1 хв. (90 натискувань і 30 вентиляцій).

 

Коли потрібно вводити адреналін (епінефрин)?

Епінефрин показаний, якщо частота серцевих скорочень новонародженого залишається менше 60 за 1 хв. після проведення допоміжної вентиляції протягом 30 с і додаткових 30 с координованого з вентиляцією непрямого масажу серця.

У новонароджених найбільше доступними шляхами введення препарату є:

Ендотрахеальна трубка. Епінефрин, введений ендотрахеально, всмокчеться у кров легеневих вен, які впадають прямо в серце. Це найбільш доступний шлях введення, але час, потрібний на абсорбцію епінефрину у легенях, сповільнює досягнення ефекту порівняно з введенням ліків безпосередньо у кров.

Вена пуповини. Епінефрин, введений через катетер у вену пуповини, потрапляє до нижньої порожнистої вени, яка впадає у праве передсердя. Цей шлях сприяє більш ефективному досягненню потрібної концентрації епінефрину в крові, але на катетеризацію судини витрачається додатковий час.

Медикаменти, що використовуються для реанімації новонароджених

 

 

Введення медикаментів

Кровозамінники

гостра кровотеча в матері під час пологів або безпосередньо перед пологами;

наявність симптомів гіповолемії у новонародженого:

блідість, незважаючи на адекватну оксигенацію;

відсутність реакції на реанімаційні заходи, що проводяться;

знижені параметри пульсу при нормальній ЧСС;

артеріальна гіпотензія.

 

Розчин соди

1)  відсутність серцевої діяльності і неефективність решти заходів.

 

Налоксону гідрохлорид

1)            виражена дихальна депресія в новонародженого;

2)            введення матері наркотиків протягом останніх 4 годин.

               

Слід пам'ятати, що важливе значення має послідовність виконання реанімаційних процедур. Не можна розпочинати непрямий масаж серця, якщо ще не проводилась ШВЛ; так само не можна вводити медикаменти дитині, якій ще не робили непрямого масажу серця. Лише в одній ситуації (відсутність серцевої діяльності) ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну треба розпочинати (проводити) одночасно. Важливо також дотримуватись певної послідовності введення медикаментів. Першим завжди вводиться адреналін. Його неефективність визначає можливість застосування кровозамінників. Використання розчинів соди і налоксону визначається специфічними показаннями.

 

 

 

Можливі ускладнення при первинній реанімації новонароджених

 

Приклади підсумкового тестового контролю

1) Виберіть прийом тактильної стимуляції, який не може зашкодити дитині:

-поплескування по спинці;

-натискання на грудну клітку;

- поплескування по щоках;

-обдування холодним киснем або повітрям;

+поплескування по стопі або постукування по п'ятці.

 

2) У дитини наявне самостійне дихання, ЧСС більше 100/хв., колір шкіри повністю рожевий, що відповідає оцінці за шкалою Апгар:

-6-7 балів;

+8-10 балів;

-4-5 балів;

-2-3 бали;

-0-1 бал.

 

3) Якщо ви нарахували 4 ударів серця за 6 с, то повідомте,

що ЧСС дитини становить:

+40 за 1 хв

-70 за 1 хв

-90 за 1хв

-120 за 1 хв

-50 за 1 хв

 

4) Для синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості при гіпоксичному ураженні ЦНС характерно:

+гіперестезія;

-адинамія;

-відсутність свідомості;

-м'язова гіпотонія;

-гіпорефлексія.

 

5) Яка з перелічених ознак не відповідає оцінці 2 бали за шкалою Апгар?

+акроціаноз;

-ЧСС 100/хв та більше;

-наявність нормального дихання;

-голосний крик;

-активні рухи.

Приклади ситуаційних задач

Задача 1

У доношеної дитини, яка щойно народилася, незважаючи на зігрівання, забезпечення правильного положення, відсмоктування, обсушування і тактильну стимуляцію, немає самостійного дихання. Після 30 с допоміжної вентиляції легень мішком і маскою 100% киснем зберігається апное, ЧСС 90 ударів за хвилину. Який наступний крок (кроки)  необхідно виконати дитині?

 

 

Задача 2

Дівчинка народилася в термін вагітності 38 тижнів у 20- річної жінки від першої вагітності, що перебігала з артеріальною гіпертензією, перших пологів, навколоплідні води були чистими. Після народження дитину переносять під джерело променевого світла, де виявляють наявність у неї апное, ціанозу і зниженого м’язового тонусу. Дівчинці забезпечують правильне положення, щоб відкрити її дихальні шляхи, одночасно гумовою грушею відсмоктують вміст рота і носа. Новонароджену витирають теплими рушниками, забирають мокру білизну, знову забезпечують правильне положення голови і проводять додаткову тактильну стимуляцію поплескуванням по підошвах дитини. Однак, після проведення зазначених заходів самостійного дихання ще немає. Зазначте, що і як довго Ви будете робити в цьому випадку.

Задача 3

Дитина народилася в термін вагітності 42 тижнів у 23- річної жінки від першої вагітності, що мала перебіг на фоні цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, перших пологів, навколоплідні води були чистими. В пологах декілька разів відзначають уповільнення серцевого ритму плода. Після народження дитину переносять під джерело променевого світла, де виявляють наявність у неї апное, ціанозу і зниженого м’язового тонусу. Забезпечують правильне положення, щоб відкрити її дихальні шляхи, одночасно гумовою грушею відсмоктують вміст рота і носа. Новонароджену витирають теплими рушниками, забирають мокру білизну, знову забезпечують правильне положення голови і проводять додаткову тактильну стимуляцію поплескуванням по підошвах дитини. Однак, після проведення зазначених заходів самостійного дихання ще немає. Дитині розпочинають вентиляцію під позитивним тиском за допомогою мішка і маски з використанням 100% кисню. Яку маніпуляцію необхідно зробити додатково, якщо вентиляція мішком і маскою буде тривати довше кількох хвилин.

 

Задача  4

Жінка 35 років госпіталізована до пологового будинку на ранній стадій термінових пологів. Вагітність друга (перша закінчилася народженням живої доношеної дитини), мала фізіологічний перебіг, термін гестації 39 тижнів. Незабаром після госпіталізації відходять води з густим меконієм, що нагадують „гороховий суп”. Моніторинг серцевого ритму плода виявляє нерегулярні пізні сповільнення (децелерації) ритму. Вирішують вести пологи через природні пологові шляхи. Вкажіть, коли і які першочергові дії необхідно провести цій дитині при народженні.