4.2 Матеріали та графологічні структури до практичного заняття

 

Групи пологових травм:

1 Пологова травма ЦНС (внутрішньочерепний крововилив).

2 Пологова травма спинного мозку та периферичної нервової системи.

3 Пологова травма м’яких тканин (пологова пухлина, крововилив під апоневроз, кефалогематома).

4 Пологова травма шкіри (садна, рани, пухирі з геморагічним вмістом, поширені гематоми) та підшкірної клітковини (адіпонекроз).

5 Пологова травма м’язів.

6 Пологова травма кісток (перелом ключиці, стегна та ін.).

 

 

 

 7

Пологова травма внутрішніх органів (розрив печінки, нирок).

 

 

 

 

Типи внутрішньочерепних крововиливів:

 

1 Внутрішньошлуночкові крововиливи (пери- та інтравентрикулярні).

2 Субарахноїдальні крововиливи.

3 Субдуральні крововиливи.

4 Епідуральні крововиливи.

5 Паренхіматозні крововиливи.

6 Мозочкові крововиливи.

 

Приклади діагнозів:

1 Пологова травма ЦНС: перивентрикулярний крововилив І ст., гострий період, тяжкий перебіг, судомний синдром.

2 Краніоспінальна пологова травма: пологова травма ЦНС, ПВК ІІ ст., спінальна пологова травма, ураження верхньошийних сегментів (С1-С4), гострий період, тяжкий перебіг, синдром вегето-вісцеральних розладів, спастичний тетрапарез.

3 Пологова травма грудного відділу (Т1-Т12) спинного мозку, гострий період, середньотяжкий перебіг, спастичний парез нижніх кінцівок.

4 Пологова травма периферичної нервової системи, нижній параліч Дежерін-Клюмпке, відновлювальний період, легкий перебіг, синдром рухових розладів.

 

 

 

 

 

Типові клінічні прояви

внутрішньочерепних крововиливів:

1 Раптове погіршення загального стану.

2 Зміна характеру крику (“мозковий крик”).

3 Напруження великого тім’ячка.

4 Локальна очна симптоматика.

5 Порушення терморегуляції.

6 Вегето-вісцеральні та псевдобульбарні розлади.

7 Рухові розлади.

8 Судоми.

9 Порушення м’язового тонусу.

10 Постгеморагічна анемія.

11 Метаболічні розлади.

12 Приєднання соматичних захворювань.

 

 

Клінічні прояви

внутрішньошлуночкового крововиливу:

1 В’ялість, адинамія.

2 Напруження великого тім’ячка.

3 Зниження м’язового тонусу.

4 Зникнення смоктального та ковтального рефлексів.

5 Напади апное, СДР.

6 Локальна неврологічна симптоматика (парез погляду, постійний ністагм, симптом Грефе).

7 Зниження АТ та тахікардія.

Клінічні прояви субарахноїдального крововиливу

1 Гіперзбудливість (неспокій, мозковий крик, інверсія сну, підвищення рухової активності, гіперестезія, підвищення м’язового тонусу).

2 Лікворно-гіпертензійний синдром (відкинення голови, судоми, напруження м’язів потилиці, напруження великого тім’ячка, розходження черепних швів, збільшення обводу голови).

3 Локальна неврологічна симптоматика (косоокість, ністагм, анізокорія, симптом Грефе, порушення ковтання).

 

Клініка супратенторіального крововиливу

Виникає внаслідок пошкодження сагітального синусу та вен, які в нього впадають:

1  Період “удаваного благополуччя” 2-3 доби.

2 Лікворно-гіпертензійний синдром (відкинення голови, судоми, напруження великого тім’ячка, розходження черепних швів, збільшення обводу голови).

3 Симптоми дислокації серединних структур мозку (неспокій, напруження м’язів потилиці, мідріаз на боці ураження, парез погляду).

 

Клініка субтенторіального крововиливу

Виникає внаслідок розриву намету мозочка та крововиливу в задню черепну ямку.

Стан тяжкий від народження з подальшою появою симптомів стискання стовбура мозку (порушення смоктання і ковтання, анізокорія, ністагм, судоми). В динаміці наростають блідість, в’ялість, порушення дихання, брадикардія, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія.

 

 

 

 

 

Клініка епідурального крововиливу

Виникає частіше у доношених внаслідок пошкодження кісток черепа, локалізується між твердою мозковою оболонкою та кістками черепа, поєднується з кефалгематомою.

1 Період “удаваного благополуччя” 3-6 годин.

2 Гіперзбудливість, виражений неспокій.

3 Судоми.

4 Мідріаз на боці ураження, геміпарез на протилежній стороні.

5 Застійні диски зорового нерва.

 

 

 

Клініка пологової травми спинного мозку

Ураження верхніх шийних сегментів (С1-С4):

спинальний шок;

спастичний тетрапарез;

СДР;

вазомоторні порушення;

розлади сечовипускання за центральним типом.

Парез діафрагми (С3-С4):

задишка, парадоксальне дихання;

напади ціанозу;

асиметрія грудної клітки, відставання ураженої половини при диханні;

при аускультації – на боці парезу ослаблене дихання;

при Rö-дослідженні – високе розташування куполу діафрагми, зміщення середостіння в здоровий бік.

 

 

 

 

 

 

 

Ураження грудного відділу (Т1-Т12):

западання грудної клітини на вдиху;

дихальна недостатність;

спастичний парез нижніх кінцівок;

втрата всіх видів чутливості нижче рівня ураження;

розлади сечовипускання за центральним типом.

 

Ураження попереково-крижової ділянки

в’ялий парез нижніх кінцівок;

порушення функції тазових органів;

в подальшому – неправильне формування сідничних м’язів, атрофія м’язів нижніх кінцівок.

 

 

Клініка пологової травми

периферичної нервової системи

Верхній параліч Дюшена-Ерба:

типове положення кінцівки (рука приведена до тулуба, ротована до середини в плечі, пронована в передпліччі, кисть в стані долонного згинання, плече опущене, голова нахилена до ураженого плеча);

неможливість відведення плеча;

відсутність спонтанних рухів в плечовому та ліктьовому суглобах;

неможливість згинання передпліччя;

відсутність рефлексу Моро на боці ураження;

гіпотонія м’язів руки;

симптом “руки ляльки”.

 

Нижній параліч Дежерін-Клюмпке:

типове положення кисті (кисть звисає або знаходиться у положенні “кігтистої лапки” – при ураженні променевого нерва, “тюленячої лапки” - при ураженні ліктьового нерва);

відсутність рухів в ліктьовому та променево - зап’ястковому суглобах;

рухи в плечовому суглобі збережені;

обмеження рефлексу Моро на боці ураження, відсутність рефлексу Бабкіна та хапального;

набряк кисті, кисть холодна на дотик;

симптом Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на боці ураження.

 

Тотальний акушерський параліч верхньої кінцівки:

гіпотонія м’язів руки;

звисання руки вздовж тулуба;

симптом “шарфа”;

відсутність спонтанних рухів;

відсутність рефлексу Моро, рефлексу Бабкіна та хапального на боці ураження;

блідість шкіри руки, рука холодна на дотик;

відсутність больової чутливості;

 

Краніоспинальна  пологова травма

 

 

 

Поєднана травма головного (ВЧК) та спинного мозку, внаслідок дії вектора сили на обертання навколо осі хребта.

Клінічні синдроми гострого періоду:

спінальний шок;

СДР;

значні розлади гемодинаміки;

судоми;

вогнищева неврологічна симптоматика;

синдром пригнічення або збудження ЦНС.

 

 

 

 

 

Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

 

1 Забезпечення адекватного лікувально-охоронного режиму (профілактика охолодження, перегріву, інфікування, обмеження інтенсивних звукових, світлових подразнень) та адекватного вигодовування.

Перше годування при тяжкій гіпоксії проводять через 12-18 год. після народження в 1-шу добу через назогастральний зонд, потім – залежно від стану.

Перше годування при гіпоксії середньої тяжкості проводять через 6-12 год. після народження. Попередньо проводять пробу з дистильованою водою, 1-ше годування - 5% глюкозою з пляшечки.

Строк прикладання до грудей – індивідуальний залежно від стану (3-5-та доба) з дотриманням принципу поступовості.

 

2 Оксигенотерапія:

Тривалість: 2-3 год. при концентрації кисню 80%;

                                  6-10 год. при концентрації кисню 60%;

                                 тривало - при концентрації кисню 30%;

                                 при проведенні реанімації 100% кисень.

Способи оксигенотерапії:

через лійку;

за допомогою кисневої палатки;

носові канюлі;

киснева терапія в кювезі.

 

Показання для проведення ШВЛ:

неефективність зазначених вище способів оксигенотерапії;

рО2 артеріальної крові <50-60 мм рт.ст., рСО2 > 50 мм рт.ст., рН < 7,2;

тривалі (більше 10 с у доношених та більше 20 с у недоношених) часті апное;

тахіпное;

брадипное;

 

3 Інфузійна терапія:

стартовим розчином є 10% глюкоза (10-15 мл/кг);

при гіпотензії – 5% альбумін, плазма (10-15 мл/кг);

для забезпечення потреби в білках – розчини амінокислот (Інфезол) з розрахунку: перші 3 доби 0,5 г/кг; 3-5-та доба 1 г/кг; 5-10-та доба 2 г/кг;

швидкість внутрішньовенного введення 5-10 мл/год за допомогою лінеамата, максимальна швидкість струминного введення 1 мл/кг/хв;

для інфузії в перші 3 доби використовують пуповинну вену, в подальшому – центральні або периферичні вени;

для визначення об’єму добової інфузії необхідно орієнтуватися на добову потребу дитини в рідині.

 

 

 

 

 

4 Посиндромна терапія

Седативна та протисудомна терапія (проводиться всім новонародженим з гіпоксією, за виключенням дітей з синдромом пригнічення):

ГОМК  - 100-150 мг/кг внутрішньовенно повільно;

седуксен  - 0,25 мг/кг внутрішньовенно повільно

;

фенобарбітал: протисудомна доза - 20 мг/кг внутрішньо, седативна доза - 5-10 мг/кг внутрішньо, підтримуюча доза - 3-4 мг/кг внутрішньо. Ефект наступає повільно протягом 5 діб.

 

 

 

Терапія набряку мозку:

 

 

концентрована суха плазма - 5-10 мл/кг внутрішньовенно крапельно;

фуросемід - 2-4 мг/кг внутрішньовенно струминно;

дексаметазон - 0,5 мг/кг внутрішньовенно;

 

MgSO4 0,2-0,4 мл/кг внутрішньовенно;

не можна застосовувати осмодіуретики (маніт) через можливість “синдрому віддачі” та виникнення ВЧК.

 

Терапія лікворно-гіпертензійного синдрому:

 

 

діакарб  - 20-30 мг/кг/добу перорально курсами по три доби, з перервою на 1-ну добу;

фуросемід  - 1 мг/кг/добу внутрішньовенно струминно;

дексаметазон - 0,1 мг/кг внутрішньовенно;

ізосорбіт - 2 мг/кг внутрішньовенно;

 

 

люмбальна пункція.

 

 

 

Гемостатична терапія:

плазма свіжозаморожена - 10-15 мл/кг внутрішньо-венно крапельно;

вікасол - 0,2-0,5 мл внутрішньовенно, внутрішньо-м’язово;

дицинон - 1,0 мл одноразово, далі по 0,5 мл 1 раз на добу 5 діб;

 

 

10% глюконат кальцію - 2-3 мл внутрішньовенно

.

 

 

Терапія синдрому пригнічення:

 

 

глутамінова кислота - 0,5-1,0 г/добу перорально

;

 

інстенон - 0,2 мл/кг/добу внутрішньовенно крапельно в 5% глюкозі.

 

 

 

 

Терапія синдрому вегето-вісцеральних розладів:

психотерапія матері, використання заспокійливих зборів трав (корінь валеріани, материнки, меліси);

вільний режим вигодовування, але не частіше, ніж через 2 год.;

надавати дитині вертикального положення на 20 хв. після кожного годування;

використання мікстури з цитраллю - ½ чайної ложки перед кожним годуванням;

при стійких зригуваннях – 0,25% новокаїн по 2 мл 3 рази за добу за 30 хв. до годування;

при метеоризмі – укропна вода, настій ромашки, плантекс.