3.3. Результати клінічних та додаткових методів дослідження

При проривній гастродуоденальній виразці оперативне втручання виконували у перші дві години з моменту госпіталізації. Але, на жаль, у деяких пацієнтів термін від госпіталізації до операції був затриманий (табл. 11).

 

Таблиця 11.

Причини затримки втручань у хворих на проривну виразку

 

Таким чином, основною причиною затримки строків втручання - у 6 (66,67%±16,67) хворих із 9 - були діагностичні помилки. Всього помилкові діагнози в стаціонарі були встановлені у 12 (7,0%) пацієнтів (табл. 12).

 

Таблиця 12.

Помилкові діагнози у хворих на проривну виразку

 

Основними причинами діагностичних помилок були особливості клінічної симптоматики перфорації виразки та невикористання додаткових методів обстеження для остаточного підтвердження або виключення прориву виразки.

Найбільші діагностичні труднощі виникали, коли перфорація виразки нагадувала інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Проведений аналіз клінічних симптомів прориву виразки дав підстави виділити наступні форми клінічної картини ускладнення.

Холецистопанкреатитоподібна клініка прориву виразки відмічена у 9 (8,11%±2,60) пацієнта: болючість локалізувалась в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, спостерігались нестримне блювання (2), іррадіація болю під праву лопатку (2), опоясуючий характер болю (1), симптом Грекова – Ортнера був позитивним у 3, симптом Щоткіна - Блюмберга - лише у 2 хворих, які були терміново оперовані.

Апендицитоподібна клінічна картина спостерігалась у 3 (2,70%±1,55) пацієнтів. Всі були чоловіками молодого віку - від 17 до 35 років. Біль був помірний, починався в епігастральній ділянці і зміщувався у праву здухвинну. Особливістю симптоматики були швидкий (через 6 - 9 годин) розвиток клініки місцевого деструктивного процесу у правій здухвинній ділянці (напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, сухість язика, гіпертермія до 38 - 39°С), а також збереження пальпаторної болючості у проекції цибулини ДПК. У всіх пацієнтів достовірний діагноз встановлено завдяки виявленню пневмоперитонеуму при рентгенологічному дослідженні.

Планування обсягу інструментальних обстежень, спрямованих на підтвердження або виключення діагнозу проривної гастродуоденальної виразки, є логічним продовженням оцінки клінічної симптоматики. Інструментальне обстеження хворих ми починали з оглядової рентгенографії черевної порожнини хворого у вертикальному положенні на наявність пневмоперитонеуму. Також використовували пневмогастрографію (проба Хеннельта) - через зонд у шлунок нагнічувалося 1500 мл повітря з наступним рентгенологічним контролем. Пацієнтам з негативними результатами рентгенологічних досліджень виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини або виконували фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки і наступним рентгенологічним контролем, лапароцентез, лапароскопію.

Під час фіброгастродуоденоскопії крім ознак перфорації виразки (наявність проривного отвору, неможливість визначити дно виразки, воронкоподібний її кратер) також з'ясовували симптоми інших ускладнень виразкової хвороби - стенозу (деформація та звуження пілородуоденальної зони), кровотечі (домішок гематину у вмісті шлунку, наявність у кратері виразки згустку або тромбірованої судини), а також множинні виразки шлунку та ДПК. Порівняльна ефективність різних методів обстеження наведена в табл. 13.

Таблиця 13.

Ефективність інструментальних методів діагностики перфорації виразки

 

З таблиці видно, що фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у шлунок і наступною рентгенографією черевної порожнини, лапароскопія та лапароцентез були високоінформативними методами діагностики перфорації виразки. Але доступність данної методики досі залишається на низькому рівні. На противагу частіше виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (22 проти 5), завдяки якому виключали інші патології, та виявляли вільну рідину, що було показом до лапароцентезу, при проведенні якого у всіх пацієнтів знаходили мутний ексудат (шлунковий вміст).

Проведення інструментальних обстежень для діагностики прориву виразки потребує додаткових витрат часу і може призвести до затримки невідкладної операції. Ми розділяємо справедливу думку, що місце хворого з проривною виразкою не на діагностичному, а на операційному столі. Тому для оптимізації діагностичного алгоритму ми провели аналіз клінічної картини та ефективності різних методів інструментального обстеження в залежності від форми перфорації виразки.

Відомі різні форми перфорації виразки: в вільну черевну порожнину, прикрита та атипова. В залежності від форми прориву виразки хворі були розподілені наступним чином (рис. 6).

 

Як бачимо, у переважної більшості хворих виразка перфорувала у вільну черевну порожнину. Атипових перфорацій виразки не було. Прикриту перфорацію спостерігали лише при пілородуоденальній локалізації виразки. Розміри проривного отвору були різні – від 3 до 20 мм у діаметрі, перфорацію прикривали прядина великого сальника, печінка, жовчний міхур, фібрин, частки їжі.

Клінічна картина прикритої перфоративної виразки у 12 (85,71%±9,71) із 14 пацієнтів нагадувала гострий холецистопанкреатит або гострий апендицит. Холецистопанкреатитоподібна форма прориву виразки у вільну черевну порожнину виявлена у 2 (3,3 ± 0,8%) пацієнтів і у 6 (21,1 ± 9,6%) хворих з прикритою перфорацією виразки (t = 1,8; р > 0,05). Апендицитоподібну клініку спостерігали лише при прикритій перфораціїї – у 2 (31,6 ± 11,0%) чоловік (t = 2,7; р < 0,05).

Спонтанний пневмоперитонеум спостерігали частіше при перфорації у вільну черевну порожнину – у 54 (55,67±5,07%) пацієнтів із 97, ніж у хворих з прикритим проривом – у 2 (14,29 ± 9,71%) із 14 рентгенологічно обстежених чоловік (t = 2,1; р < 0,05).

При прикритій перфорації виразки пробу Хеннельта виконали 2 хворим, але пневмоперитонеуму не виявили. Фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки виконано 2 пацієнтам з підозрою на прикритий прорив виразки, пневмоперитонеум виник у обох випадках. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом було ефективним у всіх (12) хворих з прикритою перфорацією виразки.

Таким чином, у 6,5% хворих на проривну виразку шлунку та ДПК клінічна картина нагадувала інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

У 96,1% хворих виразка перфорувала в вільну черевну порожнину. Високоефективним методом діагностики у них є фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у кратер виразки та наступною рентгенографією черевної порожнини або лапароцентез, а також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом.

Прикриту перфорацію виразки спостерігали у 3,5% пацієнтів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини та методики, пов'язані з інсуфляцією повітря у кратер виразки з рентгенологічним дослідженням та лапароцентез не завжди були інформативними. При підозрі на прикриту проривну виразку вважали більш виправданим лапароскопічне обстеження.