РОЗДІЛ 4 УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:

 

На підставі отриманих результатів розвиток перитоніту внаслідок перфорації гастродуоденальної виразки можна уявити наступним чином. Під час прориву виразки у черевну порожнину попадає вміст шлунку, який, по-перше, спричиняє хімічне подразнення очеревини, по-друге, більше ніж у половини хворих інфікований. Попадання у черевну порожнину значної кількості інфікованого вмісту шлунку (при великих розмірах проривного отвору, стенозі пілородуоденальної зони) вже у перші 6 годин призводить до розвитку дифузно-розлитого бактеріального перитоніту. Певне значення у розвитку перитоніту при перфораціїї вираки відіграє і транслокація мікрофлори у черевну порожнину із проосвіту кишкового тракту [88]. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину у перебігу перитоніту переважає бактеріальний компонент. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту, крім випадків прикритої перфорації виразки, свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини.

Симптоми подразнення очеревини виявляються в кожному випадку при данній патології в тій чи іншій мірі, вираженність та локалізація знаходяться в прямій залежності від поширеності  та стадії процесу перитоніту. У пацієнтів з хімічним перитонітом і з бактеріальним місцевим перитонітом симптом Щоткіна-Блюмберга відмічався локалізовано у 86% і 100% відповідно, а по всьому животу лише у 9% пацієнтів 1 групи. У пацієнтів  з дифузнм бактеріальним перитонітом локалізований – 16%, по всьму животу 76%, у пацієнтів з розлитим бактеріальним перитонітом – по свсьому животу – 91%, локалізований не відмічали взагалі. У пацієнтів 1 групи симптоми Раздольського та Воскресенського відмічали 23% і 23% випадків, 2 групи – не відмічались, у пацієнтів 3 групи – 67% та 29%, 4 групи - 62% і 41%.

Локалізація болю прямопропорційно відповідає поширеності  і стадії перитоніту. При хімічному та бактеріальному місцевому перитоніті біль частіше локалізується в епігастральній та правій здухвинній ділянці. У пацієнтів першої групи 73% та 18% відповідно – всього 91% пацієнтів з локалізованими болями. У пацієнтів другої – 25% та 75% відповідно – всього 100% пацієнтів з локалізованими болями.  Натомість при дифузному бактеріальному перитоніті (3 група) збільшуеться кількість пацієнтів з поширеними болями по всьому животу (29%) і зменшується з локалізованими болями (71%). А при розлитому бактеріальному перитоніті значно превалюють пацієнти з поширеними болями по всьому животу (85%), і лише у 15% відмічалися локалізовані болі.

Чим більш розповсюджений перитонеальний процес, тим сильніше виражені явища інтоксикації, що виявляються при субєктивному і обєктивному обстеженні. У пацієнтів 1 та 2 груп спостерігався середній ступінь тяжкості у 82% та 100% випадків відповідно, тяжкий – у 18% випадків у пацієнтів 1 групи, у пацієнтів 2 групи тяжкого ступеня не відмічалось. У пацієнтів 3 групи середній – 65%, тяжкий - 35%. 4 група 29%, 71%.

Діагностика даної патології на ранній стадії перитоніту тим своєчасніша, чим бурхливіший початок та виразніший больовий синдром.   У пацієнтів 1 та 2 групи раптовий початок та симптом Делафуа відмічались у 100% випадків. У пацієнтів 3 групи – раптовий початок 96%, симптом Делафуа 71%. У пацієнтів 4 групи - 88%,  24% відповідно.

У переважної більшості хворих виразка перфорувала у вільну черевну порожнину. Атипових перфорацій виразки не було. Прикриту перфорацію спостерігали лише при пілородуоденальній локалізації виразки. Розміри проривного отвору були різні – від 3 до 20 мм у діаметрі, перфорацію прикривали прядина великого сальника, печінка, жовчний міхур, фібрин, частки їжі.

Клінічна картина прикритої перфоративної виразки у 12 (85,71%±9,71) із 14 пацієнтів нагадувала гострий холецистопанкреатит або гострий апендицит. Холецистопанкреатитоподібна форма прориву виразки у вільну черевну порожнину виявлена у 2 (3,3 ± 0,8%) пацієнтів і у 6 (21,1 ± 9,6%) хворих з прикритою перфорацією виразки (t = 1,8; р > 0,05). Апендицитоподібну клініку спостерігали лише при прикритій перфораціїї – у 2 (31,6 ± 11,0%) чоловік (t = 2,7; р < 0,05).

Спонтанний пневмоперитонеум спостерігали частіше при перфорації у вільну черевну порожнину – у 54 (55,67±5,07%) пацієнтів із 97, ніж у хворих з прикритим проривом – у 2 (14,29 ± 9,71%) із 14 рентгенологічно обстежених чоловік (t = 2,1; р < 0,05).

При прикритій перфорації виразки пробу Хеннельта виконали 2 хворим, але пневмоперитонеуму не виявили. Фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки виконано 2 пацієнтам з підозрою на прикритий прорив виразки, пневмоперитонеум виник у обох випадках. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом було ефективним у всіх (12) хворих з прикритою перфорацією виразки.

Таким чином, у 6,5% хворих на проривну виразку шлунку та ДПК клінічна картина нагадувала інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

У 96,1% хворих виразка перфорувала в вільну черевну порожнину. Високоефективним методом діагностики у них є фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у кратер виразки та наступною рентгенографією черевної порожнини або лапароцентез, а також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом.

Прикриту перфорацію виразки спостерігали у 3,5% пацієнтів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини та методики, пов'язані з інсуфляцією повітря у кратер виразки з рентгенологічним дослідженням та лапароцентез не завжди були інформативними. При підозрі на прикриту проривну виразку вважали більш виправданим лапароскопічне обстеження.

При поступленні ЛІІ у пацієнтів з хімічним перитонітом і з бактеріальним місцевим перитонітом склав 5,2 ± 0,3. Що достовірно (p<0,001, t=12,2) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=4,6) до 3,0 ± 0,4.

При поступленні ЛІІ у пацієнти з дифузно-розлитим бактеріальним перитонітом склав 6,7 ± 0,6. Що достовірно (p<0,001, t=8,6) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=5,9) до 2,8 ± 0,3.

При порівнянні першої та другої груп можно відмітити, що ЛІІ при дифузно-розлитому перитоніті достовірно (p<0,05, t=3,4) вищий, а відповідно і ступінь ендогенної інтоксикації ніж при хімічній фазі та місцевому перитоніті.

Імунна відповідь відповідає тяжкості інтоксикації, яка в свою чергу відповідає виду та поширеності перитоніту.

Таким чином, ЛІІ є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником тяжкості інтоксикації, які використовуються в клінічній практиці. Використання індексу можливо для динамічного спостереження за ефективністю терапії і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень