1.2. Клініка і діагностика перфоративної виразки

 

 Хірургії шлунка та дванадцятипалої кишки присвятили багато своїх робіт С. І. Спасокукоцьй, С. С. Юдін, А. В. Вишневський, Пєтров, Малт, Кузін та інші.

Перфорація є однією із найбільш небезпечеих та розповсюджених ускладнень виразкової хвороби Займає 4 місце після гострого апендицита, защемлених гриж і гострої кишкової непрохідності. Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки за даними різних авторів, в 6—20 % випадків, відсутність виразкового анамнезу зустрічається у 5—10 % хворих молодого віку. Серед хворих з проривною виразкою чоловіки займають 95 %. Частіше зустрічається у віці 20—50 років (80 %), старше 60 — в 4,2 % [12,80].

Перфорація може спостерігатися в будь-якому віці, навіть у немовлят. Перфорація виразки відбувається в будь-яку пору рокуа але частіше весною і взимку. Можливо, що така сезонність повязана з особливостями харчування.

Прорив виразки може статися в будь-який час доби.

Фактори, що сприяють перфорації виразки: вживання алкоголю; переїдання; фізичне навантаження; нервове перенапруження (стрес); після зондування шлунка.

Оскільки перфорація є не самостійним захворювання , а ускладненням виразкової хвороби, слід очікувати, що в анамнезі хворого з проривною виразкою можно знайти в минулому скарги  характерні для виразкової хвороби.

Зустрічається безсимптомний перебіг виразки шлунка та дванадцятипалої кишки («німі»), які проявляються клінічно в момент перфорації.

У хворих старше 60 років дуже часто відсутній виразковий анамнез або він виявляється коротким. Збираючи анамнез, потрібно наполегливо добиватися відомостей про період, що передував прориву: чи була печія? Приймав хворий соду чи ні? Перебіг хвороби і симптоми залежать від локалізації прориву. Проривний отвір при виразці шлунку більше і виявляється прикритим рідше, ніж проривний отвір при виразці дванадцятипалої кишки.

Хворий з проривною виразкою зараховується до розряду хірургічних, оскільки для врятування його життя необхідна екстрена операція, здатна усунути перитоніт, що розвивається, і причину його виникнення [4].

На думку Н. И. Неймарк (1972 р.), в клінічній картині проривної гастродуоденальної виразки доцільне виділення трьох періодів.

· період шоку (перші 3-6 годин);

· період уявного благополуччя (між 7-12 годинами після перфорації);

· період перитоніту (через 10-12 годин).

I. Період «гострого живота» (шоку або перфорації). Тривалість 6—8 г. Ця стадія, по словах Мондора, є найлегшою для діагностики і найсприятливішою для лікування за умови термінової операції.

Біль — раптова, жорстока, болісна. Кожен хворий описує біль по-своєму, але частіше всього: «Ножем ударило під ложечку», «страшно кольнуло», «щось лопнуло», «удар кинджалом в живіт». Нерідко хворі говорять, що із-за нестерпного болю непритомніли і падали.

Болі зазвичай локалізуються в епігастрії або правому підребер'ї, продовжуються 2—3 г, іррадіюют в плече, лопатку, ключицю (симптом Елеккера, або «френікус-симптом»).

Огляд. Хворий лежить на спині або на правому боці з приведеними до живота ногами. Шкіра бліда, покрита холодним потом, вираз обличчя переляканий.

Хворий стогне, пульс в перших годинах рідкий (вагус-пульс), до 50—60 ударів за хвилину.

В кінці фази шоку брадикардія починає змінюватися почастішанням пульсу.

Артеріальний тиск протягом першої фази залишається зниженим, але вже через 1,5—2 ч може нормалізуватися. Зниження тиску залежить від швидкого розвитку і тяжкості перитоніту. Нестійким виявляється артеріальний тиск у немолодих і старих хворих [5,9,11].

Температура нормальна.

Дихання в першій фазі прискорене до 25—30 в хвилину. Спроба хворого вдихнути глибше приводить до різкого посилення болей в животі.

Після прориву хворих турбує спрага. Передня черевна стінка на початку захворювання нерухома, не бере участі в диханні, втягнута.

Пальпація напруженого живота болісна. Напруження черевної стінки і симптом Щеткіна-Блюмберга відносяться до самого початкового періоду, пізніше у міру зміни клінічної картини змінюється і ступінь напруги, і зона виявлення симптому Щеткіна-Блюмберга.

При перкуссиі живота визначається сильний біль в епігастрії і правому підребер'ї. Дуже часто вдається встановити зникнення печінкової тупості, тимпаніт, високий коробочний звук  над печінкою.

Цей симптом викликаний тим, що у момент прориву виразки через отвір в шлунку або дванадцятипалій кишці в черевну порожнину виходить не тільки рідкий вміст, їжа, але і повітря, що спрямовується догори. Повітря розташовується під діафрагмою, над печінкою.

Чим більше повітря проникло в черевну порожнину, тим більше виразним буде цей симптом. Але відсутність цього симптому у жодному випадку не може служити підставою для виключення прориву. У пізніший період при перкусії живота визначається притуплення у відлогих ділянках.

Діагностика типових випадків перфорації виразок ускладнень не викликає. Мондор виділив симптоми, характерні для перфоративної виразки: різкий біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, виразковий анамнез.

Гострий, раптово виникаючий, "кинджальний" біль у животі (симптом Делафуа) вважається провідною ознакою перфоративної виразки. Спочатку біль локалізується в епігастрії, потім, у міру розвитку захворювання, поширюється по всьому животу. Напад болю настільки інтенсивний, що у ряді випадків супроводжується больовим шоком.

Напруження м'язів передньої черевної стінки при пальпації характерне й буває настільки виражене, що доречно назвати такий живіт "дошкоподібним" (симптом Краснобаэва-Крювельє). Виняток можуть становити хворі похилого віку.

Виразковий анамнез у більшості випадків допомагає правильній діагностиці, однак нерідкі випадки так званих "німих" перфорацій.

Блювання може бути рефлекторним (раннім) і пізнім на стадії перитоніту як наслідок інтоксикації й паралітичної непрохідності кишечника. Наслідками вираженої гіповолемії є спрага, сухість слизових рота й губ.

Положення хворого вимушене, частіше - на правому боці з приведеними до живота коліньми. Рухи викликають посилення болю у животі. Шкірні покриви бліді.

Характерними вважаються такі симптоми:

симптом Чугаєва - виникнення поперечних шкірних складок на передній черевній стінці вище пупка відповідно перетинок прямих м'язів живота;

симптом Вігіацо - наявність підшкірної емфіземи у ділянці пупка характерна для атипових перфорацій виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки й кардіального відділу шлунка в заочеревинну клітковину.

Симптом Де Кервена - за наявності значної кількості ексудату в черевній порожнині при перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в пологих місцях живота.

Симптом Жобера - зникнення "печінкової тупості" при перкусії через скупчення вільного газу у верхніх відділах черевної порожнини.

Симптом Менделя - виникнення або посилення болю у вогнищі запалення при легкому постукуванні кінчиками пальців по передній черевній стінці хворого.

Патогномонічним симптомом подразнення очеревини, що може визначатися при перфоративній гастродуоденальній виразці, є симптом Щоткіна-Блюмберга.

При дослідженні прямої кишки визначається симптом Куленкампфа - різкий біль при пальпації дугласового простору через скупчення в ньому перитонеального ексудату та шлункового вмісту.

Менш характерний симптом Бернштейна (генітальний симптом) - рефлекторне підтягування яєчок до зовнішнього кільця пахового каналу.

Відразу після перфорації пульс вповільнений, потім у міру прогресування перитоніту помітно частішає. Дихання частішає, а температура тіла підвищується до фібрильних цифр [10,19,20,21].

У клініці перфоративної виразки виділяють три періоди: період шоку, уявного благополуччя й розлитого перитоніту.

Період шоку відповідає безпосередньо фазі перфорації виразки, коли в черевну порожнину через проривний отвір раптово виливається шлунково-кишковий вміст, викликаючи різке подразнення нервового апарату очеревини. При цьому виникає різкий біль у животі. Загальний стан хворих важкий, вони лежать нерухомо, бояться всяких рухів. Відзначається блідість шкірних покривів. Дихання часте, поверхневе, пульс нерідко сповільнений. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Живіт втягнутий, не бере участі в акті дихання, різко напружений і болючий. Часто визначається зникнення печінкової тупості. Характерні всі симптоми, описані вище. У цей період діагностика особливих ускладнень не викликає, тривалість періоду близько 3-6 годин.

II. Фаза «уявного благополуччя» (8—12 г), поліпшення. Саме у цій фазі особливо часті діагностичні помилки, із-за яких хворий пізно госпіталізується. Цю фазу абсолютно справедливо називають «зрадницькою».

Болі зменшилися, стали не такими різкими. Хворий як би приходить до тями, йому починає здаватися, що ще трохи - і «все налагодиться». Дихання вільне, глибше. Особа не виглядає блідою. Суб'єктивне поліпшення оманливе. Процес в черевній порожнині продовжується і поширюється, про що свідчать багато ознак. Через 5-6 год температура піднімається до 37,5-38 ° С.

Чим більше часу пройшло, тим частіше пульс, тим помітніше невідповідність між частотою пульсу та температурою («ножиці»).

Артеріальний тиск знижується. Дихання прискорене, язик стає сухим.

Відзначається здуття живота.

При пальпації - виразна ригідність, але вже не доскообразний живіт. Напруга виражено в правій здухвинній області не менше, ніж у верхніх відділах живота. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При ректальному дослідженні завжди визначається різка болючість.

III. Третя фаза (перитоніт) 12 - 24 год і більше. Стан хворого важкий: запалі очі, синюшність губ, обличчя, часте і поверхневе дихання, спрага, безперервний біль у животі. Клінічні прояви відповідають термінальній фазі перитоніту. Хворі перебувають у важкому стані: байдужі, у свідомості, шкіра бліда і покрита холодним липким потом, риси загострені, очі запалі, губи сухі, покриті коричневим нальотом, пульс частий малий, підвищується температура, з'являються метеоризм і болісна відрижка вмістом кишечника. Живіт різко роздутий, симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у всіх його відділах на тлі помірної м'язової напруги, позитивні симптоми Де Кервена й Куленкампфа [22,23,24,26,27].

Однак не завжди клінічні прояви перфоративної виразки настільки демонстративні. У 2,5-15% випадків спостерігається "прикрита перфорація". У тих випадках, коли шлунок порожній, а також при малих розмірах перфоративного отвору у вільну черевну порожнину надходить незначна кількість вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки. У відповідь на це виникає обмежений запальний процес і сусідній орган (печінка, жовчний міхур, пасмо сальника, парієтальна очеревина й ін.) може бути ''приклеєний" фібрином до місця перфорації.

У деяких хворих вдається виявити передуючу прорив предперфораціонную симптоматику, що характеризується значним посиленням болю під ложечкою і нудоти, блювоти появою. Названі симптоми є свідченням загострення запального процесу в зоні виразкового дефекту. Дана обставина призводить до виникнення прориву. Сприяючою цьому ускладненню обставиною служить підвищення внутрішлункового тиску, обумовленого блювотою і фізичним напруженням.

Відомі випадки виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки («німа» виразка), що вперше проявляються проривом. Думка про відсутність виразкового анамнезу відображає не справжню частоту «німих» виразок, а частоту невміло зібраних даних.

У 3-4% всіх спостережень відзначаються випадки атипових перфорацій (прориву виразки, розташованої позаочеревинно, на задній стінці дванадцятипалої кишки, в кардіальному відділу шлунка або на задній стінці).

Вміст шлунка надходить не у вільну черевну порожнину, а заочеревинно або в сальнікову сумку. Не спостерігається сильних болей і різкого напруження черевної стінки, як при типовій формі. Лише у випадках гнійника або його прориву в черевну порожнину виникають показання до операції.

Діагностичні помилки зазвичай зустрічаються при атипових перфораціях, прикритих. Помилки є наслідком поверхнево зібраного анамнезу, недбалого обстеження хворого, невміння зіставляти дані анамнезу та симптоми.

Прикриті перфорації гастродуоденальних виразок зустрічаються в 5% випадків.

Проривний отвір прикривається грудкою їжі або ж внаслідок приклеювання сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, поперечно-ободової кишки, сальника). Прикриття можливо за певних умов: невеликий проривний отвір, знаходження його на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, порожньому або незначно наповненому шлунку.

Початок захворювання нічим не відрізняється від проривної виразок у черевну порожнину. Фаза шоку триває 15-30 хв, а потім розвиток захворювання обривається. Відзначається тільки напруга черевної стінки на обмеженій ділянці і хворобливість.

У клінічній картині прикритої перфорації розрізняють:

1) фазу перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в цей період нічим не відрізняється від типової перфорації;

2) фазу вгасання клінічних симптомів, при якій проривний отвір через 30 - 60 хв після перфорації прикривається й припиняється надходження шлунково-дуоденального вмісту в черевну порожнину. Клінічний плин перфорації неначе обривається: стихає гострий біль, поліпшується загальний стан, зменшуються напруга м'язів живота й болючість при пальпації. Але в цій фазі залишається ряд симптомів, що свідчать про перфорацію виразки: локальна м'язова напруга, локальна болючість у цій ділянці при пальпації, субфебрильна температура, лейкоцитоз[31,36,41].

Ще більш складно діагностувати атипову перфорацію, одним з видів якої є перфорація виразки в заочеревинну клітковину (виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки, кардіального відділу шлунка). При цьому можуть бути відсутні головні симптоми перфорації: гострий початок захворювання з різкими болями у животі, напруження м'язів, швидкий розвиток перитоніту. Лише через деякий час можна визначити клініку гнійного процесу в позаочеревинній клітковині - флегмону заочеревинного простору. Трапляється атипова перфорація у 4-6% випадків.

Крім відновлення захворювання (прорив), можливе утворення гнійника в області прикритою перфорації, який може призвести до розлитого перитоніту.

Особливу групу атипових перфорацій складають хворі з поєднанням перфорації й гострої шлунково-кишкової кровотечі, частота яких коливається від 2,3 до 5,2%. Можливі різні поєднання кровотечі і перфорації:

· кровотеча та перфорація виникають одночасно;

· кровотеча виникає після перфорації;

· кровотеча передує перфорації.

Діагностика подібних випадків складна внаслідок згладження симптомів перфорації, обумовлених нейтралізуючою лужною дією крові на шлунковий вміст. У таких хворих, як правило, відсутній "кинджальний" біль, не виражене м'язове напруження. Крім того, знекровлений організм хворого в'яло реагує на перфорацію.

У клінічній картині на перший план можуть виступати загальна слабість, запаморочення, тахікардія, зниження АТ, мелена, криваве блювання.

Поставленню точного діагнозу сприяють правильно зібраний анамнез, уважний огляд хворого і адекватна оцінка даних лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Також атипово може проходити перфоративна виразка у хворих з вираженим спайковим процесом у верхньому поверсі черевної порожнини, що трапляється при повторних перфораціях виразок, прориві пептичних виразок після гастроентеростомії, резекції шлунка або інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст у таких випадках потрапляє в обмежений спайками простір, і клініка прориву може бути слабо вираженою.

Додаткові методи обстеження.

Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків.

Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми.

За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).

Можна використовувати метод контрастування шлунка водорозчинною контрастною речовиною. Вихід у вільну черевну порожнину контрастної речовини через перфоративний отвір реєструється у вигляді тіні, що має обрис "вусика". Більш інформативний метод подвійного контрастування (на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляють пневмоперитонеум і вихід "контрасту" за межі органа).

Гастродуоденоскопія. Ендоскопічна картина проривної виразки характеризується наявністю ознак гострого запалення навколо виразки, остання - з ригідними краями, циліндричної форми, із відсутністю дна.

Більш складний діагностичний метод - лапароскопія. Ознаки перфорації: наявність перфоративних отворів на передній стінці шлунка й дванадцятипалої кишки з надходженням шлункового й дуоденального вмісту, гіперемія, набряк очеревинного покриву, плівки й пластівці фібрину в ексудаті. При прикритій перфорації можна виявити злипливий, фібринозний процес у підпечінковому просторі, ексудат черевної порожнини, шматочки їжі, жовч.

Допомагає в діагностиці перфоративної виразки лапароцентез. При отриманні із черевної порожнини патологічного вмісту (гній, екссудат із фібрином, жовч) діагноз перитоніту сумнівів не викликає. Допомагає проба Неймарка. До 2-3 мл ексудату додають 10% розчин йоду. За наявності шлункового вмісту ексудат синіє через наявність у ньому крохмалю.

Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорюється ШОЕ. При тяжкому перебігу захворювання зменшується кількість гемоглобіну, підвищується вміст залишкового азоту, сечовини й креатиніну. Змінюється електролітний склад крові; зменшується рівень хлоридів, прогресує ацидоз. У сечі з'являються ознаки ураження нирок - білок, лейкоцити, еритроцити, гіалінові циліндри.

Диференційна діагностика перфоративної виразки.

У хворих похилого та старечого віку перфоративну виразку важко диференціювати від стенокардії та інфаркту міокарда, гострого холециститу, апендициту, кишкової непрохідності.

При стенокардії та інфаркті міокарда спостерігається абдомінальний біль в області мечоподібного відростка, а не по всій надчеревній області, як при проривнії виразці, хворий не скаржиться на нудоту, блювоту; болючість у верхньому відділі живота виражена нерізко; напруга відсутня, симптоми подразнення очеревини негативні.

Гострий холецистит частіше спостерігається у жінок, а проривна виразка - у чоловіків. Сильний біль у правому підребер'ї характерний для гострого холециститу, не спостерігається шокоподобного стану, менше виражена напруга, не так різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, рано підвищується температура.

Якщо при проривній виразці хворий нерухомий, то при гострому холециститі - неспокійний. Після блювоти хворий з проривною виразкою відзначає полегшення, чого не буває при холециститі. При гострому холециститі може бути виявлено збільшення жовчного міхура.

При гострому апендициті біль у надчеревній області зникає або мало виражений через 6 год від початку захворювання.

Напруга при гострому апендициті охоплює клубову область, при проривній виразці - локалізується в епігастрії і правій половині живота.

Симптом Щоткіна-Блюмберга при гострому апендициті визначається тільки у клубовій області.

Для кишкової непрохідності характерні переймоподібні болі, при проривній виразці - постійні. Блювота при кишковій непрохідності постійна, носить каловий характер. Здуття живота, його асиметрія характерні для непрохідності. Симптом шуму плескоту виявляється при кишковій непрохідності [53].

Діагностика перфоративного виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

• Анамнез захворювання (виразковий).

• Клініка.

• Оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні пацієнта або у положенні на лівому боці (латерографія).

• Рентгенологічне дослідження у 70% хворих виявляє присутність вільного газу в черевній порожнині, під правим куполом діафрагми.

• Пневмогастрографія або введення контрастної речовини через зонд в шлунок, після чого виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини. Виявлення на рентгенограмі газу під діафрагмою або контрастної речовини у вільній черевної порожнини вказує на перфорацію виразки.

• Фіброгастродуоденоскопія. При прикритих перфораціях внутрішньошлункової нагнітання повітря під час Фіброгастродуоденоскопія здатне спровокувати появу повітря під діафрагмою, а також сприяти виявленню виразки. Під час дослідження можлива поява сильних болей у животі при нагнітанні повітря, це теж діагностичний симптом.

• Лапароцентез за методикою нишпорячого катетера для виявлення перитоніту, випоту в черевній порожнині.

• Проведення діагностичної проби Неймарк (2-3 мл ексудату з черевної порожнини і 4-5 крапель 10%-ної йодної настоянки). Якщо в рідині є домішка шлункового вмісту, то під впливом йодної настоянки вона набуває темне брудно-синє фарбування (через залишку крохмалю).

• Лапараскопія, яка дозволяє виявити ознаки перитоніту.

• З додаткових методів дослідження для виключення захворювань серця призвести ЕКГ, огляд терапевтом [54,56].

Лікувальна тактика, помилки:

• На догоспітальному етапі (лікар коливається між діагнозом хірургічного захворювання та терапевтичного) направлення хворого в стаціонар терапевтичний є помилковим.

• Помилковим є виконання складних операцій у хворих у віці 70 років і більше, з важкою супутньою патологією.

Пізня госпіталізація (пізніше 6-24 год) пов'язана не тільки з пізнім зверненням хворих за допомогою, відмовою їх від госпіталізації, але й з несвоєчасною діагностикою і помилками в розпізнаванні хвороби.

Причини помилок різноманітні:

• поверхове ознайомлення з анамнезом;

• недостатньо ретельне обстеження в момент огляду лікаря на дому та в поліклініці;

• випадки атипових перфорацій;

• прикриті перфорації;

• зміни в клінічній картині, які пов'язані зі часом, що минув від початку захворювання.

Важливою мірою профілактики варто вважати раннє оперативне лікування хронічних виразок.

Своєчасно поставлений діагноз, своєчасна операція, сучасний наркоз і післяопераційна терапія сприяють поліпшенню результатів лікування хворих з перфоративного виразками.