9 СПАДКОВІ ГА, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СТРУКТУРИ ЛАНЦЮГІВ ГЕМОГЛОБІНУ

До таких анемій відносять спадкові ГА, які зумовлені наявністю аномальних гемоглобінів внаслідок заміщення однієї або декількох амінокислот в поліпептидних ланцюгах глобіну. На сьогодні відомо більше 150 аномальних гемоглобінів, найчастіше заміщення відбувається у b-ланцюгу.

     Етіологія. Спадкові захворювання, які виникають внаслідок “крапельних” мутацій в генах, що кодують утворення ланцюгів глобіну і частіше за все успадковуються за домінантно-аутосомною ознакою.

     Патогенез. Прояви  аномального гемоглобіну залежать від того, в якій мірі змінюється структура молекули та її функції. В більшості випадків аномальні гемоглобіни стабільні в гомо- та гетерозиготному стані, патологія клінічно не проявляється, діагностуються випадково.

    Іноді заміщення амінокислот призводить до зміни конфігурації ланцюгів глобіну, порушення їх взаємозв’язку, а також сили прикріплення гему. Такі гемоглобінопатії мають клінічні прояви. До найбільш поширених гемоглобінопатій належить серпоподібноклітинна анемія, або гемоглобінопатія S. При цьому захворюванні Hb А заміщається на Hb S – серпоподібний гемоглобін, для якого характерно  заміщення у b-ланцюгу глютамінової кислоти на валін.  Внаслідок зменшення парціального тиску кисню, тобто в умовах гіпоксії, розчинність  HbS  зменшується (порівняно із звичайним гемоглобіном майже  у 100 разів), його молекули кристалізуються, еритроцити  подовжуються і деформуються, внаслідок чого збільшується в’язкість крові, відбувається її стаз, що призводить до мікротромбозу, ішемії, некрозу та фіброзу органів. Неповноцінні еритроцити швидко руйнуються в селезінці, тому її збільшення спостерігається вже на ранніх стадіях захворювання, а повторні інфаркти призводять до аутоспленектомії. Поряд з цим  в аномальному гемоглобіні  швидко відбувається окиснення заліза гему з утворенням метгемоглобіну, в якому гемоглобін міцно сполучений із киснем, що призводить до розвитку ціанозу та поліцитемії.

          Клініка. Розгорнута клініка спостерігається при гомозиготній формі серпоподібноклітинної анемії вже з половини першого року життя дитини, коли фетальний гемоглобін заміщується на Hb S. Картина хвороби включає ознаки помірної гемолітичної анемії і тяжких тромбозів внутрішніх органів. Характерне ураження суглобів: запалення і болючість суглобів кистей, гомілок, ступнів, некрози голівок стегнової та плечової кісток внаслідок тромбозу судин, які живлять кістки. Спостерігаються інфаркти легень, головного мозку, сітківки, печінки, нирок, селезінки, брижи з відповідною клінічною симптоматикою. З’являються виразки на гомілках, іноді приапізм. Фізичний  та статевий розвиток дитини порушений, вони не доживають до юнацького віку.

На тлі ускладнень (інфекцій, тромбозів) у гомозиготних хворих на серпоподібноклітинну анемію  нерідко розвиваються гемолітичні кризи з гострим внутрішньосудинним гемолізом, гіпопластичні кризи, іноді – секвестраційні кризи (пов’язані із видаленням із кровотоку у внутрішні органи великої кількості еритроцитів).

При гетерозиготній серпоподібноклітинній аномалії ознаки хвороби у звичайних умовах відсутні, з’являються тільки в період гіпоксії (при пневмонії, наркозі, підйомі на значну висоту, підводному плаванні). 

     Лабораторна діагностика. Крім стандартної діагностики ГА, для серпоподібноклітинної анемії характерна наявність серпоподібних еритроцитів (дрепаноцитів). Серпоподібність проявляється в умовах гіпоксії при проведенні спеціальних проб (з метабісульфітом натрію та після накладення джгута на палець). Уточнюють  характер гемоглобінопатії шляхом проведення  електрофорезу гемоглобіну. При серпоподібноклітинній анемії (гомозиготна форма) на електрофореграмі з’являється фракція Hb S, Hb А – відсутній, при гетерозиготній формі (серпоподібноклітинній аномалії) спостерігається  і HbS і  Hb А. 

Диференційна діагностика гемоглобінопатій проводиться при захворюваннях печінки (інфекційний гепатит, хронічний гепатит, механічна жовтяниця), інших гемолітичних анеміях спадкового та імунного характеру. У деяких випадках необхідна диференційна діагностика тромботичних ускладнень  серпоподібноклітинної анемії із відповідними захворюваннями суглобів, печінки, нирок тощо.

Лікування симптоматичне:

- гемотрансфузії проводяться при тяжких формах захворювання (відмиті еритроцити, замінне переливання еритроцитарної маси);

- для зменшення серпоподібності проводять оксигенотерапію, гемодилюції лужними сольовими розчинами;

- при гіперспленізмі – спленектомія;

-за наявності тромботичних кризів показані знеболювальні, седативні, спазмолітики, гідратація сольовими розчинами;

-проводиться боротьба з інфекцією, особливо легеневою,  оскільки гіпоксія посилює ознаки хвороби;

-у зв’язку з посиленим неефективним гемопоезом показана фолієва кислота;

- для профілактики гемосидерозу – десферал.