11 АУТОІМУННІ ГА (АІГА)

За серологічною характеристикою розрізняють 4 типи аутоантитіл і відповідно до них форми  АІГА, які мають особливості клінічного перебігу:

-АІГА з неповними тепловими аглютинінами;

- АІГА з тепловими гемолізинами;

- АІГА з холодовими  аглютинінами;

 АІГА з двофазними холодовими  гемолізинами.

АІГА  можуть бути  без будь-якої причини (ідіопатичні) або як ускладнення будь-якого іншого захворювання (симптоматичні). Симптоматичні АІГА спостерігаються при гемобластозах, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях, при аутоімунних захворюваннях (колагенози, неспецифічний виразковий коліт, хронічний гепатит і т. ін. ), злоякісних пухлинах, спадкових імунодефіцитах, прийнятті  метилдофу.

     Етіологія. АІГА  розглядають як процес, який пов’язаний із втратою імунологічної толерантності до власних антигенів внаслідок первинних змін в імунокомпетентній системі (проліферація генетично змінених лімфоїдних клітин, дефіцит або зменшення функції Т-супресорів, поява перехресно реагуючих антитіл тощо).

     Патогенез АІГА визначається характером антитіл. Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, змінюючи проникність мембрани для іонів натрію. Розвивається сфероцитоз з подальшою елімінацією еритроцитів у селезінці. Переважає внутрішньоклітинний механізм гемолізу.  Теплові гемолізини, двофазні холодові гемолізини і повні холодові аглютиніни викликають руйнування еритроцитів  в судинному руслі із внутрішньосудинним гемолізом.

     Клініка і діагностика АІГА з неповними тепловими гемолізинами. Перебіг захворювання  досить варіабельний, починаючи від субклінічних форм (з поступовим початком без суб’єктивних ознак та анемії) і закінчуючи гострою гемолітичною кризою з розвитком шоку. Проте найбільш частою формою є АІГА з підгострим перебігом, яку провокує будь-яка  перенесена інфекція. Підвищується температура, з’являється біль в суглобах, животі, наростають ознаки анемії (запаморочення, блідість, серцебиття, тахікардія). Переважають клінічні ознаки ГА з внутрішньоклітинним гемолізом (відповідно до цього характерні лабораторні зміни). АІГА іноді супроводжується аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Івенса). При серологічному дослідженні позитивна пряма проба Кумбса, за допомогою якої знаходять неповні теплові аглютиніни, фіксовані на поверхні еритроцитів, але при недостатній  кількості  антитіл проба може бути  негативною, що  не виключає діагнозу  АІГА. Можливі інші імунологічні порушення (знижується рівень імуноглобулінів, з’являються протиядерні, антиімуноглобулінові, антилімфоцитарні антитіла, ревматоїдний фактор, несправжньо позитивні серологічні реакції на сифіліс).

     Клініка і діагностика АІГА з тепловими гемолізинами. Форма ГА, яка спостерігається рідко. У клініці періоди загострення (з внутрішньосудинним механізмом гемолізу) чергуються із періодами ремісії. Під час гемолітичної  кризи спостерігається гіпергемоглобінемія та гемоглобінурія (темна сеча, іноді чорна), гемосидеринурія. Нерідко розвиваються тромботичні ускладнення.   Така форма АІГА  зумовлена наявністю теплових кислих гемолізинів, які фіксовані на поверхні еритроцитів і викликають гемоліз за наявності  комплементу. Антитіла виявляються за допомогою непрямої проби Кумбса з еритроцитами, які оброблені папаїном.

      Клініка і діагностика АІГА з холодовими аглютинінами (хвороба холодових аглютинінів). Проявами захворювання є порушення периферичного кровотоку з ознаками внутрішньосудинного гемолізу, який з’являється після переохолодження. Порушення периферичного кровотоку  (акроціаноз вух, носа, пальців, синдром Рейно, тромбози та гангрена пальців, холодова кропивниця) є наслідком аглютинації еритроцитів в капілярах на холоді і швидко зникає в теплі. Гемоліз зазвичай виражений нерізко і супроводжується гемоглобінемією без гемоглобінурії. Лише тривале переохолодження провокує гемоглобінурійну кризу. Перші ознаки АІГА з холодовими аглютинінами спостерігаються при виникненні певних труднощів у виготовленні мазка периферичної крові, проведенні підрахунку форменних елементів крові та визначенні групи крові, оскільки відбувається аутоаглютинація еритроцитів при кімнатній температурі. Отримати правильні результати в таких випадках можливо лиже при проведенні досліджень при температурі 37 С. Групу крові у таких хворих  визначають після промивання еритроцитів теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. При серологічних дослідженнях  знаходять повні холодові аглютиніни у високому титрі (за допомогою непрямої проби Кумбса) і  кислі холодові гемолізини, які викликають аглютинацію і гемоліз еритроцитів за наявності комплементу.

     Клініка і діагностика АІГА з двофазними холодовими аглютинінами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія). Захворювання починається гостро: через певний час після переохолодження спостерігається гостра гемолітична криза з гемоглобінурією, яка супроводжується іноді синдромом Рейно чи кропивницею. Гемоліз триває протягом 2-3 днів, тому анемія нетривала. Внутрішньосудинний гемоліз можна викликати шляхом охолодження ступнів та долонь у льодяній воді. 

Серологічне дослідження підтверджує наявність двофазних холодових гемолізинів Доната-Ландштейнера, які фіксуються на еритроцитах на холоді, і викликають гемоліз  за наявності комплементу в теплі.

     Диференційну діагностику АІГА слід проводити із захворюваннями печінки із жовтяницею, захворюваннями нирок, іншими анеміями -дизеритропоетичними і мегалобластичними, які супроводжуються гемолізом еритроцитів, спадковими ГА, хворобою Маркіафави-Мікелі. Іноді існують певні труднощі в диференційній діагностиці ідіопатичної та вторинної АІГА, особливо коли основне захворювання має латентний перебіг і переважає клініка АІГА. У деяких випадках АІГА є дебютом основного захворювання за декілька років і розглядається як ідіопатична аутоімунна анемія.

Принципи лікування. Основним у лікуванні АІГА є призначення  глюкокортикоїдів (преднізолону та його аналогів) у великих дозах ( спочатку 0,6-1мг/кг  за добу протягом 2 тижнів, за відсутності позитивного ефекту - 1,5-2 мг/кг), яку у міру покращання стану знижують досить повільно до підтримуючої під контролем аналізу крові. Чим менша доза, тим повільніший темп  зниження: при великих дозах – по 5 мг за добу, починаючи з 30 мг – по 2,5 мг протягом  4-5 діб, потім по 2,5 мг протягом 2 тижнів.

Тільки у 2,3% хворих, які лікуються преднізолоном, спостерігається повна ремісія з нормалізацією показників крові, негативними маркерами аутоімунного гемолізу. У 28% хворих повної ремісії вдається досягнути, але зберігаються позитивні імунологічні проби. У 50% пацієнтів лікування  преднізолоном викликає тимчасовий ефект і зменшення дози або повну відміну призводить до  рецидиву хвороби. Тому більше половини хворих потребують призначення підтримуючої дози преднізолону (5-15 мг/добу) протягом тривалого часу.

     Оскільки хворі на АІГА досить тяжко переносять гемотрансфузії, вони проводяться лише при тяжких загостреннях – гостра гемолітична криза із можливим розвитком шоку, при тяжкій анемії. Необхідно індивідуально підбирати відмиті чи розморожені еритроцити з попередньою проведеною негативною непрямою пробою Кумбса.

Хворим на АІГА з неповними тепловими гемолізинами і переважним внутрішньоклітинним гемолізом показана спленектомія. ЇЇ проводять в першу чергу молодим особам, які постійно приймають підтримуючу дозу преднізолону або ж мають досить короткі ремісії. Позитивний ефект від операції спостерігається у 60% хворих, ще у 20% - частота кризів та доза преднізолону зменшуються.

     За відсутності позитивного ефекту або за наявності протипоказань  до призначення глюкокортикоїдів та спленектомії показана імунодепресивна терапія 6-меркаптопурином (150-200 мг за добу), імураном (200-250 мг/добу) чи циклофосфаном (400 мг через добу) до досягнення ремісії з подальшою підтримуючою терапією більш низькими дозами. Недоцільно призначати імунодепресанти дітям під час гемолітичної кризи.

Лікування АІГА з холодовими антитілами має деякі особливості. Кортикостероїди менш ефективні і їх призначають у невеликих дозах (15-25 мг/добу). Із імунодепресантів перевагу віддають  хлорбутину -2,5-5 мг/добу, циклофосфану. Спленектомія неефективна. Рекомендовано проведення плазмаферезу (при 37 С).

Симптоматичні АІГА в більшості випадків виліковуються лікуванням основного захворювання або ж відповідно досягненням ремісії.

Для профілактики гемолітичної кризи при АІГА з холодовими антитілами протипоказано переохолодження.