9 ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА ХВОРОБА ВЕРЛЬГОФА

 

 Тромбоцитопенічна пурпура - захворювання найчастіше імунного генезу, в основі якого, головним чином, лежить посилений розпад тромбоцитів із зниженням їх кількості у крові.

     Етіологія. Етіологічними факторами можуть бути такі:

ІТромбоцитопенія внаслідок підвищеного пошкодження тромбоцитів:

1 Спадкові форми (внаслідок дефекту ферментів гліколізу чи циклу Кребса, що призводить до пошкодження  мембрани тромбоцитів і скорочення їх життя - спостерігаються рідко).

2 Набуті форми:

а) імунні (алоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні) – симптоматичні (системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, тощо) та ідіопатичні (при нез’ясованій причині). Найбільш часті аутоімунні - з утворенням антитіл проти особистих тромбоцитів (при вірусних пошкодженнях); алоімунні та трансімунні спостерігаються переважно у новонароджених, гетероімунні – у дорослих (пошкодження тромбоцитів внаслідок вживання деяких лікарських речовин);

б)неімунні (механічне пошкодження тромбоцитів при гемангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця).

ІІ Тромбоцитопенії внаслідок недостатнього утворення тромбоцитів (при гемобластозах, гіпо- і апластичній анемії, В12 –дефіцитній анемії, гемолітичній анемії –нічній пароксизмальній гемоглобінурії).

ІІІ Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів (обов’язкова складова частина ДВЗ- синдрому).

     Патогенез. Підвищене руйнування тромбоцитів макрофагами селезінки пов’язано з фіксацією на поверхні тромбоцита антитіл (IgG), які продукуються лімфоїдною тканиною селезінки хворих і направлені проти антигенів особистих тромбоцитів. Внаслідок цього різко скорочується тривалість життя тромбоцитів (до декількох годин – в N – 7-10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенсаторно підвищується їх продукція в кістковому мозку в декілька разів. Про це свідчить підвищення в кісткому мозку кількості мегакаріоцитів і відсутність навколо тромбоцитів, що підтверджує їх підвищений вихід в кров’яне гирло ( але не про недостатнє їх відмежування).

     Класифікації

1 Згідно із МКХ 10 тромбоцитопенічна пурпура  має шифр D69.

2 Класифікація Гайдукова С. М. та співавт. (2001):

-тромбоцитопенії,  зумовлені порушенням продукції тромбоцитів:

I  Спадкове порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу (амегакаріоцитарні тромбоцитопенії):

-    родинна конституційна панцитопенія (Фанконі);

-    з аплазією променевої кістки;

-    спадкова амегакаріоцитарна.

2  У результаті неефективного тромбоцитопоезу (мегакаріоцитарна тромбоцитопенія).

2.1 Форми з домінантним успадкуванням:

-   аномалія Мея-Гегліна;

-    синдром Себастьяна;

-   спадкова із захворюванням нирок;

-    родинна без інших аномалій.

2.2  Форми з рецесивним успадкуванням:

-   синдром Віскотта-Олдрича;

-   ізольована Х-хромосомальна тромбоцитопенія.

II  Набуті порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу:

-  апластична анемія;

-  мегакаріоцитарна аплазія;

-  інфільтрація кісткового мозку (рак, лейкоз, злоякісна лімфома, мієломна хвороба);

-  витіснення кісткового мозку (остеомієлофіброз, ретикульозні накопичення);

-  іонізуюча радіація, мієлосупресивні медикаменти;

-  субстанції, які гальмують утворення тромбоцитів;

-  вірусні інфекції;

-  пароксизмальна нічна гемоглобінурія.

2  У результаті неефективного мегакаріоцитопоезу:

-   дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти;

-   алкоголь.

3 З невідомим патогенезом:

-   циклічна тромбоцитопенія;

-   ХНН.

-Тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів:

І Природжені тромбоцитопенії:

1  Імунні:

-   медикаментозні;

-   алоімунна у новонароджених;

- у новонароджених, матері яких хворіють на імунну тромбоцитопенію.

2 Неімунні:

-   гемолітична хвороба новонароджених;

-   недоношеність;

-   внаслідок ЕРН-гестозу;

-   внаслідок сепсису;

-   внаслідок тромбозу ниркових вен;

-   внаслідок синдрому Казабаха-Меррітт.

II Набуті:

1 Імунні:

 - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (гостра і хронічна);

 -  післятрансфузійна тромбоцитопенія;

 -  медикаментозна;

 -  внаслідок анафілактичного шоку;

 -  внаслідок аутоімунної гемолітичної анемії;

 -  внаслідок СЧВ;

 -  внаслідок лімфом;

 -  внаслідок синдрому TN;

 -  внаслідок лікування антилімфоцитарною сироваткою.

2 Неімунні:

 -  внаслідок сепсису;

 -  внаслідок ДВЗ-синдрому;

 -  внаслідок гемолітично-уремічного синдрому;

 -  внаслідок тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;

 -  медикаментозні.

     Клініка. Хворі скаржаться на шкірні геморагії та кровотечі  зі слизових різних органів (ясневі, носові, після видалення зуба, маткові, рідше – кровохаркання, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі).   Шкірні геморагії з’являються частіше після незначних травм або ж спонтанно і локалізуються на передній поверхні тулуба та на кінцівках (частіше на внутрішній поверхні). В місцях ін’єкцій лікарських речовин можуть бути більш масивні крововиливи. Характерний плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип кровоточивості, причому давність геморагій може бути різною – поряд із темно-синіми плямами спостерігаються багряні, зеленкуваті та жовтуваті. Позитивними є проби на ламкість капілярів (симптоми щипка та джгута). З боку внутрішніх органів змін не   спостерігається, однак у частини хворих може бути збільшеною селезінка, особливо при поєднанні з гемолітичною анемією. Іноді збільшуються шийні лімфатичні вузли та з’являється субфебрильна температура.

     Захворювання має рецидивний перебіг: періоди ремісії чергуються із загостренням, під час якого різко зменшується кількість тромбоцитів

     Лабораторна діагностика

-Тромбоцитопенія (при кількості тромбоцитів більше 50.0×109 /л геморагічний синдром спостерігається рідко);

- зміна форми тромбоцитів (більша величина, атипова форма, іноді специфічна зернистість);

- збільшення  часу кровотечі;

- зменшення ретракції кров’яного згустка (відсутність його на висоті кровотечі);

- показники коагуляційного гомеостазу не змінені (протромбінів індекс, АЧТЧ); вміст еритроцитів та гемоглобіну нормальний, але може бути зменшений внаслідок частих кровотеч – постгеморагічна анемія;

- збільшення ретикулоцитів спостерігається внаслідок інтенсивних крововтрат; кількість лейкоцитів нормальна;

- в мієлограмі збільшена кількість мегакаріоцитів, переважають молоді форми, відсутня відшнуровка тромбоцитів.

     Критерії діагностики:

плямисто-петехіальний тип кровоточивості;

кровотечі зі слизових оболонок;

тромбоцитопенія, пойкілоцитоз тромбоцитів;

збільшення часу кровотечі;

зменшення ретракції кров’яного згустка;

гіперплазія мегакаріоцитів,  збільшення кількості молодих мегакаріоцитів у мієлограмі.

     Диференційна діагностика проводиться із гемобластозами, В12 –дефіцитною,  гемолітичною (хвороба Маркіафави-Мінері) та апластичною  анеміями, геморагічним васкулітом, ДВЗ-синдромом, афібриногенемією, К-авітамінозом, тромбостенією, симптоматичною тромбоцитопенічною пурпурою. Іноді аутоімунна тромбоцитопенія може бути дебютом системного червоного вовчака.

На відміну від ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури гетероімунна тромбоцитопенія (після перенесеної вірусної інфекції, вживання деяких лікарських препаратів)  більш притаманна дітям і особам похилого віку, виникає гостро, швидко зникає після відміни препаратів, не має рецидивного перебігу.

     Приклади формулювання діагнозу

1 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): хронічний перебіг, фаза загострення; носова кровотеча (дата). ФКХ II.

2 Апластична анемія: нез'ясованого генезу, середньої важкості; симптоматична тромбоцитопенія,

3 Вагітність 26 тиж.: гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

4 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): середньої тяжкості; фаза ремісії.

     Принципи лікування

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Патогенетично обґрунтовано призначення глюкокортикоїдів, імунодепресантів (цитостатиків) та спленектомії. Лікування розпочинають з призначення преднізолону (1мг на 1 кг ваги тіла з подальшим зменшенням дози і поступовою відміною препарату після ліквідації клінічних і лабораторних ознак захворювання; за відсутності ефекту дозу підвищують до 2-3мг/кг/добу). Ефект може бути повним після курсу лікування і призвести до тривалої ремісії (іноді до повного видужання). Але частіше після повної відміни преднізолону або ж зменшенні дози настає рецидив, що потребує повернення до початкової дози препарату.

При неповній чи нестабільній ефективності лікування преднізолоном (частіше через 3-4 місяці від початку лікування) проводять спленектомію.  Спленектомія ефективна у 80% хворих і показана тим, які   мали позитивний ефект від невеликої дози преднізолону. Це дає змогу в подальшому проводити курси глюкокортикоїдної терапії з використанням значно менших доз препарату, ніж до операції.

За неефективності ГКС і спленектомії, у разі вираженого геморагічного синдрому, призначають цитостатики - азатіоприн (по 2-3 мг на 1 кг ваги тіла за добу) або ж циклофосфан (по 200-4000 мг/добу) протягом 3-5 місяців; вінкристин 0,02 мг/кг в/в 1 раз на тиждень протягом 1-2 місяців.

 В ургентних випадках показані полівалентні імуноглобуліни в/в 0,4г/кг/добу протягом 5 днів.

 Ефективним також є використання плазмаферезу (4-5 процедур) із заміною видаленого об’єму свіжозамороженою донорською плазмою.  

 Симптоматичне лікування кровотеч проводять з використанням гемостатичних засобів (гемостатична губка, тампонада з амінокапроновою кислотою). Іноді призначають гормональні протизаплідні препарати: інфекундин (сприяють підвищенню адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів).

Гемотрансфузії (переливання тромбоцитарної маси) при аутоімунній тромбоцитопенічній пурпурі проводять лише за життєвими показаннями (в інших випадках - недоцільно). Як допоміжне лікування використовують e-амінокапронову кислоту.