1.1 Лейоміома матки у жінок старших вікових груп.

На сьогодні загальновизнано, що лейоміома  – це гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію [8, 6], що складається  із гладком'язової і сполучної тканини та развивається у м'язовій оболонці матки.

Розповсюдженість лейоміоми матки в останнє десятиріччя неухильно  зростає. 

 Лейоміома матки більш характерна для жінок пізнього репродуктивного періоду та перименопаузи [1, 3, 8]. Проте нині в загальній популяції гінекологічної патології збільшилася кількість випадків захворюваності на лейоміому серед молодих пацієнток, які ще не виконали свою репродуктивну функцію. Високою також залишається частка жінок постменопаузального періоду, в яких проявляється прогресуючий ріст вузлів матки [2, 4, 8].

За результатами масових профілактичних оглядів серед міських жителів відмічена  значно  більша частота виявлення лейоміоми матки, ніж серед жінок сільської місцевості. У жінок старших вікових груп лейоміома матки зустрічається з частотою - 15,51% [24, 45, 54].

Основні ланки патогенезу лейоміоми матки [3, 12].

1. Дія етіологічного фактора (дисгормональний стрес, венозний  застій,  інфекційне запалення, механічна травма та ін.) призводить до локальної  активації камбіальних елементів судинної системи міометрію.

2. Несприятливий  гормональний фон спричиняє утворення  навколо дрібних маткових судин  так званих зон росту, в яких відбуваються процеси активної  проліферації камбіальних елементів.

3. При досягненнні проліфератом достатньої маси відбувається диференціація   клітин у гладенькі  міоцити. Формуються  вузлики лейоміоми  матки, обмежені від прилеглого міометрію, у центрі яких знаходяться  зрілі  клітини, а по периферії – множинні зони росту.

4. У залежності від шару міометрію, в якому утворилися вузли пухлини,  вони можуть рости у бік порожнини матки, у бік черевної порожнини  чи розміщуватись у товщі маткової стінки.

5. Вузли, які утворилися активно включаються у процес локальної

гуморальної регуляції, тобто у значній мірі підтримують процес  власного   розвитку, а  також створюють фон для патологічних проліферативних процесів у сусідньому ендометрії.

6. Подальший ріст веде до розвитку гіпертрофії прилеглого міометрію і  дистрофічних та некротичних змін у центральних відділах вузла. Особливо  схильні до порушення живлення, у міру своєї рухливості, вузли на ніжці(підслизові та субсерозні).

7. У постменопаузальному періоді на тлі згасання функції яєчників проліферація міогенних елементів припиняється, вузли лейоміоми матки втрачають обсяг - у них переважають дистрофічні процеси.          8. Ріст лейоміоми матки у постменопаузі пов'язують із аномальним стероїдогенезом у яєчниках,  який може бути зумовлений  функціональними причинами або розвитком гормонпродукуючих новоутворень.

Класифікація лейоміоми матки.

Згідно Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду, що враховує переважно локалізацію пухлини щодо товщі міометрія  виділяють:

- Підслизову лейоміому матки - пухлину, яка росте у бік порожнини матки, деформуючи її.

- Інтрамуральну лейоміому матки – пухлина  розташована у товщі маткової стінки та не деформує порожнину  матки.

- Субсерозну лейоміому матки – пухлина росте у бік черевної порожнини.

 Клінічна картина.

 Як свідчить клінічний досвід  лише від 20 до 50% пацієнток подають ті чи інші скарги, тобто лейоміома матки здебільшого має асимптомний перебіг. У той же час, поява мено- і метрорагій, болю внизу живота, дискомфорту, частого сечовипускання, болю у попереку є підставою до обстеження пацієнтки для виключення лейоміоми. Першими симптомами

лейоміоми можуть бути її ускладнення, зокрема некроз та інфаркт вузла, перекручення ніжки вузла, коли у хворої з’являються блювота, різкий біль внизу живота, у попереку, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, ознаки подразнення очеревини [1, 4, 6, 8].

           Слід пам’ятати, що пацієнтки із лейоміомою не завжди звертаються у першу чергу саме до гінеколога: наявність болю у попереку та порушень функції прямої кишки і сечового міхура можуть стати причиною звернення до відповідного спеціаліста (невропатолога, травматолога, нейрохірурга, уролога тощо). Зокрема, це відбувається внаслідок розвитку мієлопатичного та радикулалгічного синдромів при пухлині матки розмірами понад 14 тижнів вагітності [8,29,36,42,78]. Так, у випадку мієлопатичного варіанту, що виникає внаслідок спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які проявляються через 10–15 хвилин від початку ходіння і зникають після короткочасного відпочинку; при радикулалгічному синдромі, що розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетінь малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють біль у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій [6]. Проте значна кількість хворих на лейоміому через маткові кровотечі відразу потрапляють до кола зору гінеколога.

           Найважливішим фактором розвитку маткових кровотеч при лейоміомі матки вважають локальні судинні порушення: надмірна гіпертрофія венозної системи, порушення відтоку за рахунок підвищення тонусу міометрія, зниження резистентності артерій матки. Також маткові кровотечі зумовлені порушенням скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію, збільшенням порожнини матки та площини ендометрія, порушенням процесів розташування ендометрію та нерівномірністю його морфофункціональних змін. Клінічними варіантами аномальних кровотеч у жінок старших вікових груп є  метрорагії - ациклічні кровотечі з матки [15,29,36].

Біль і важкість у нижніх відділах живота.

Біль, як правило, ниючого характеру і локалізується над лоном, клубовою або поперековою областю. Походження болю може бути зумовлене як тиском лейоміоми матки на сусідні органи і нервові елементи малого тазу, так і розтягуванням зв'язкового апарату. Гострий біль виникає значно рідше при перекруті ніжки лейоміоми матки і при гострому порушенні живлення вузла. Переймоподібний біль характерний для підслизового вузла, що народжується.          Порушення сечовипускання і дефекації .

Походження цих порушень також пов'язане із тиском лейоміоми матки на сусідні органи. Залежать від розмірів і локалізації вузлів лейоміоми матки: зазвичай матка збільшена більш ніж як  до 12 тижнів вагітності, вузли розташовані інтралігаментарно або субсерозно і частіше виходять з перешийка або нижніх відділів тіла матки [17,38,52,74].

Симптоми загального залізодефіциту, асоційовані з хронічною крововтратою.

Залізодефіцитна анемія розвивається у результаті хронічної крововтрати. При цьому відмічається слабкість, головний біль, миготіння "мушок" перед очима, ортостатизм, задишка і серцебиття при фізичному навантаженні, підвищена чутливість до холоду, спотворення смаку, біль і печіння язика, нестійкий стілець, карієс зубів, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів [24,31,57].

Діагностика лейоміоми матки базується на результатах ретельно зібраних скарг та анамнезу захворювання, бімануального й інструментального досліджень із обов’язковою оцінкою стану ендометрію.

Фізикальний  огляд 

Основною, але не обов᾽язковою клінічною ознакою лейоміоми матки є  збільшення матки і зміни її форми, яке визначається при бімануальному  дослідженні (матка більша від норми, асиметрична  або вузлувата, із   чіткими  контурами, рухлива). У зв'язку з тим, що симптоми  лейоміоми  матки  часто відсутні, та жоден  з них недостатньо специфічний, для  своєчасної діагностики лейоміоми матки та її ускладнень застосовують інструментальні та лабораторні методи  дослідження [36,53,72].

 Інструментальні та лабораторні дослідження

При встановленні на основі скарг, даних анамнезу і фізикального обстеження первинного діагнозу лейоміоми матки необхідно підтвердити його інструментально. Топічний діагноз, де уточнюється розмір вузлів, їх  локалізація, кількість та ехогенність, наявність супутньої гіперплазії ендометрія та патології додатків матки, проводять на підставі ультразвукового дослідження. Використовують як транс піхвове так і трансабдомінальне ультразвукове дослідження. Трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню слід віддавати перевагу при розмірах

лейоміоми понад 12 тижнів (450 куб. см) [6]. Ехографічний об'єм матки дорівнює сумі її довжини, ширини і передньозаднього  розміру (в см), зведену до третього ступеню і розділену на 60,79 (емпірично встановлена константа).  У решті випадків показане транспіхвове дослідження, що є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрія, визначенні локалізації субмукозних вузлів та поліпів [6, 7]. Із тією самою метою, хоча з меншою діагностичною значущістю, може бути використана гістероскопія. Безсумнівною перевагою її над усіма іншими методами діагностики є

можливість одночасної біопсії ендометрія, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрія [4, 6]. Поряд з гістероскопією для діагностики субмукозних вузлів та поліпів може бути застосована також гістеросальпінгографія, що до сьогодні не знайшла широкого використання у практичній роботі [6, 7]. На підставі даних, отриманих під час ультразвукового дослідження та гістероскопії, розрізняють підслизову (субмукозну), інтрамуральну (міжм’язову) і субсерозну (підочеревинну) лейоміому [1, 6,8]. Ріст вузла може відбуватися у листок широкої зв’язки (інтралігаментарно), назовні (ексцентрично), усередину (центрипетально) та з розмежуванням тканин (експансивно). Виділяють також атипові форми лейоміоми, коли вузли розташовані і ростуть зашийково, передшийково, заочеревинно, надочеревинно та парацервікально [4, 6, 7]. При обранні методу лікування виправданою та доцільною вважається клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки, запропонована D.Wildemeersch та E.Schacht (2002) [6]: тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см), відсутні субмукозні вузли; тип II – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3–6 см), відсутні субмукозні вузли; тип III – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (понад 6 см), відсутні субмукозні вузли; тип IV – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли з підозрою або наявністю доведеного субмукозного вузла. Для глибшого з’ясування вищевказаних даних, а також для оцінки топографічного стану суміжних органів в окремих випадках проводиться магнітно-резонансна томографія, хоча широкого застосування в практичній діяльності у хворих на лейоміому матки цей метод діагностики не знайшов.

На характер лікування, що його має бути проведено пацієнтці з лейоміомою матки, вельми впливає вихідний стан ендометрія (гіперплазія, аденоматоз, аденокарцинома тощо). Його оцінку здійснюють шляхом проведення гістологічного дослідження зіскрібку з цервікального каналу та порожнини матки, який отримуєть під час лікувального (з метою гемостазу) або спеціального діагностичного вишкрібання матки. Після отримання результатів  морфологічного дослідження зіскрібку приймають рішення про можливість оперативного лікування в умовах гінекологічного відділення [39,45,63].

           Хірургічне лікування лейоміоми.

Вперше повне видалення матки з лейоміомою було виконане у 1846 році В.А. Караваєвим у м.Києві.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми у жінок старших вікових груп:

1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів вагітності та більше.

3. Наявність субмукозного вузла.

4. Підозра на порушення живлення вузла.

5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв`язку  з можливістю перекрута вузла).

6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів за рік та більше).

7. Лейоміома у сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8. Наявність супутньої патології додатків.

Показання та умови для виконання черезпіхвової екстирпації матки:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення черезпіхвової екстирпації матки:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню абдомінальної гістеректомії:

-  обов’язкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв’язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.