1.2 Генітальний пролапс у жінок старших вікових груп.

Опущення та випадіння внутрішніх статевих органів – проблема, що часто зустрічається у  гінекологічній практиці, вона хоч і не загрожує життю, але  може суттєво погіршити  якість його у жінок, особливо старших вікових груп.

„Проциденція" (випадіння) була вперше описана в 1497 році Benedetti як повний утеровагінальний пролапс [23].

Згідно даних літератури, опущення і випадіння стінок піхви та матки зустрічається у 5-30% жінок старших вікових груп [9, 11, 12, 13, 14, 17, 28], причому в 10-20% відмічаютьс ті чи інші його симптоми [23, 29]. У структурі гінекологічних захворювань опущення і випадіння геніталій складають 1,7 - 28% [7, 11, 12, 15, 17, 28].

Опущення та  випадіння внутрішніх статевих органів – захворювання поліетіологічне, а в його  розвитку важливу роль відіграють фізичні, генетичні та  психологічні фактори.

Однією із основних причин генітального пролапсу (ГП) є травма тазової діафрагми у пологах, особливо, якщо промежина  не ушита чи загоюється вторинним натягом [13, 20].

На жаль, тазове дно у дорослих жінок - від природи слабка структура. Це пов'язано з вертикальним положенням тіла людини, вмістом більшої частини фасцій, ніж м'язів. Якщо в пологах фасції травмуються, то вони потім можуть ніколи не відновити свою колишню структуру та функцію. Саме про це говорять Landon і співавтори (1989) [23].  При вагітності фасція стає більш еластичною та більш схильною до функціональної неповноцінності. Припускають, що це пов'язане з аутоендокринними змінами фасції у період вагітності. Не виключено, що підвищеною еластичністю зумовлена  слабкість тазового дна, оскільки сила фасції зменшується [23].

Для вивчення причин пролапсу були проведені широкі дослідження процесу денервації дна тазу у зв'язку з пологами. Причому, у жінок, які не народжували при відсутності пролапсу чи стресового нетримання сечі виявили поступову денервацію м'язів тазового дна по мірі старіння; у жінок, що народжували та ще не мають симптомів пролапсу чи стресового нетримання сечі, денервація також підсилювалась  з віком,але була виражена набагато сильніше, ніж у жінок, які не народжували [7, 11, 12, 15, 17, 28]. У жінок зі стресовим нетриманням сечі чи пролапсом, денерваційні враження у м'язах тазового дна були більш виражені. Гістологічне дослідження м'язів тазового дна виявили зміни у типах та розподілі м'язових  волокон, а також міопатичні зміни, котрі є типовими для денерваційних вражень. Зроблено висновок, що часткова денервація м'язів тазового дна є частиною природного процесу старіння, але цей процес посилюється у жінок, що народжували, та він суттєво підвищений при наявності сечостатевого пролапсу та стресового нетримання сечі  [2, 14, 23].

Головну роль у розвитку опущення та випадіння внутрішніх статевих органів відіграє також наявність у жінки декількох пологів в анамнезі. Різні автори  [12, 15, 27] відмічають суттєве зміщення внутрішніх статевих органів у багатонароджуючих  жінок. Однак багато із них вказують, що на виявлення опущення та випадіння геніталій впливає не лише кількість пологів, але й їх характер (нормальні чи патологічні, наявність ускладнень у пологах: слабкість пологової  діяльності, стрімкі пологи, великий плід), інструментальна допомога під час пологів (накладання акушерських щипців, ручне відділення та виділення посліду, епізіо- та перинеотомії, екстракція плода за тазовий кінець та ін.), наявність післяпологових травм м᾽яких тканин пологових шляхів і промежини [2, 6, 12, 13, 29].

При розривах промежини відбувається порушення цілісності м'язів тазового дна. Це призводить до порушення рівноваги між м'язовим апаратом передньої черевної стінки і органами черевної порожнини, що проявляється змінами внутрішньочеревного тиску, слабкістю зв'язкового апарату матки та додатків. Поєднання цих факторів при підвищенні внутрішньочеревного тиску веде до  порушення топографії  внутрішніх статевих органів та проявляється у вигляді опущення стінок піхви та матки, яке з часом призводить до повного випадіння матки та стінок піхви [2, 4, 11, 12, 14]. Одним із факторів, що сприяє прогресуванню опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, також є тяжка фізична праця [4, 13, 14, 15, 18].

За даними літератури останніх років [20, 24, 29],  серед причин розвитку пролапсу внутрішніх статевих органів особливе місце займають генералізована недостатність чи дисплазія сполучної тканини. Під терміном „дисплазія сполучної тканини" (ДСТ) розуміють генетично детерміновану, з домінантним характером успадкування аномалію структури сполучної тканини, зумовлену зниженням вмісту окремих видів колагену чи порушенням їх співвідношення [26]. Це спричиняє зниженню щільності сполучної тканини багатьох органів і систем. Частіше на ДСТ страждають жінки (53%) [19]. Опущення та випадіння внутрішніх статевих органів нерідко поєднується із пролапсом клапанів серця, нетравматичними звичними вивихами та дисплазіями кульшових суглобів, міопією, килами різної локалізації, варикозним розширенням вен. Це дозволяє припустити, що ця патологія є частковим  проявом системної ДСТ на рівні репродуктивної системи [4, 19, 20].   

Велика роль у розвитку ГП належить також порушенню синтезу стероїдних гормонів. Дані досліджень гормонального фону у жінок із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів дозволяють зробити висновок, що при пролапсі гениталій у жінок має місце порушення гормонального статусу, яке полягає у дисбалансі статевих гормонів, гонадотропінів та кортикостероїдів [21]. Основна роль у розвитку урогенітальних порушень належить дефіциту естрогенів, який зумовлює атрофічні процеси в естрогензалежних тканинах нижніх відділів сечостатевої системи - нижньої третини сечостатевих шляхів, м'язовому шарі та слизовій оболонці стінки піхви, а також  зв᾽язковому апараті органів малого тазу та м'язах тазового дна [3, 5, 7, 14].

Таким чином, під дією одного чи декількох із перерахованих факторів виникає функціональна неспроможність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів та тазового дна. При підвищеннні внутрішньочеревного тиску органи починають «видавлюватись» за межі тазового дна. При цьому розрізняють декілька механізмів патогенезу. Наприклад, повне випадіння за межі килового отвору органа, розміщеного у центрі порожнини таза, у випадку функціональної недостатності всіх груп зв'язок, які формують підвішувальний, фіксуючий та підтримуючий апарат. Якщо частина органа лежить посередині, а частина – поза киловими воротами, то перша частина його витісняється, друга ж притискується до підтримуючої основи. Таким чином, та частина, котра лежить поза киловими воротами, утримує від витіснення іншу. У результаті піхвова частина шийки матки може опуститися, та під дією постійного тиску всередині килових воріт розтягнутися (elongacio coli), у той же час як тіло матки, яке лежить поза грижовими воротами та прилягає до ще частково функціонуючому m. levator ani, такому повному випадінню протидіє. Матка тільки тоді опускається до стадії випадіння, коли її вісь співпадає  з віссю піхви, а це буває лише при ретроверсії. Тому вважається, що ретроверсія є попередньою стадією опущення та випадіння матки [11, 14].

 Вивчення патогенезу урогенітального пролапсу стимулювало пошук та розробку найпростішої  і водночас повної класифікації, як у державах СНД, так і у державах Заходу. На сьогодні існує декілька класифікацій зміщення матки та піхви.

Згідно класифікації М.С. Малиновського [13],  якщо склепіння піхви наближаються до входу у піхву та спостерігається опущення матки (зовнішнє вічко знаходиться нижче спінальної площини), то має місце випадіння матки І ступеню. При випадінні ІІ ступеню шийка матки виходить за межі статевої щілини, а тіло матки знаходиться вище неї. У випадках випадіння  ІІІ ступеню (повне випадіння) вся матка знаходиться нижче статевої щілини. Деякі автори пропонують визначати  ІІ ступінь як неповне (часткове) випадіння [25].

На думку В.І. Краснопольського [11], найбільш вдалою є класифікація       І.Ф. Славянського, згідно якої окремо враховується зміна положення піхви та матки:

1. Зміщення піхви вниз:

І ступеню - опущення передньої стінки піхви, задньої чи обох разом; у всіх випадках стінки не виходять за межі входу у піхву;

ІІ ступеню - часткове випадіння передньої стінки піхви та частини сечового міхура, задньої та частини передньої стінки прямої кишки чи комбінація обох випадінь; стінки виходять назовню від входу у піхву;

ІІІ ступеню - повне випадіння піхви, яке частково супроводжується  і випадінням матки.

2. Зміщення матки вниз:

І ступеню - опущення матки чи її шийки - шийка матки опущена до рівня входу у піхву;

ІІ ступеню - часткове випадення матки чи її шийки - шийка матки при натужуванні виступає за межі статевої щілини;

ІІІ ступеню - неповне випадіння матки – поза статевою щілиною знаходиться не тільки шийка матки, але й частина тіла матки;

ІV ступеню - повне випадіння матки - поза статевою щілиною (між стінками піхви, що випали) знаходиться вся матка.

Більш сучасною, але не такою розповсюдженою, є класифікація,  запропонована  М. Боулінгом, під назвою „система профілей малого тазу", котра дає більш  повну характеристику стану підтримуючого  апарату внутрішніх статевих органів [11]. У цій класифікації використовується 6-розрядна система оцінок: 1-й розряд позначає уретру; 2-й - дно сечового міхура ; 3-й - шийку матки; 4-й - дугласів простір; 5-й - стінку прямої кишки; 6-й - промежину. Перші 5 розрядів оцінюються однаково. Оцінка „0" відповідає нормальним анатомічним взаємозв'язкам  органів малого таза;    „1" - зміщення менш ніж на половину відстані від їх нормального рівня до входу у піхву; „2" - опущення, яке перевищує половину цієї відстані;            „3" - опущення до рівня вульварного кільца; „4" - виворіт піхви з виходом матки за межі малого таза. Стан піхви оцінюється за іншою шкалою: „0" - наявність інтактної дівочої пліви; „1" - потовщена промежина; „2" - відсутність тканини промежини при збереженгому сфінктері прямої кишки; „3" - порушений сфінктер прямої кишки; „4" - наявність клоаки.

У Європейських державах перша стандартизація термінології порушення функції нижніх сечовивідних шляхів була запропонована Internacional Continence Society (ICS) у 1973 році [22]. В 1994 гроці ICS запропоновано стандартизовану систему POP-Q, що дозволило детально описувати анатомічні зміни органів малого таза та проводити об᾽єктивне динамічне спостереження. У 1996 році ця модифікація була прийнята професійними асоціаціями гінекологів та урологів Заходу як стандартна система термінології та визначення пролапсу жіночих статевих органів та дисфункції тазового дна [22, 27].

Опущення і випадіння внутрішніх статевих органів характеризується повільним прогресуванням процесу, хоча розвиток може бути  й порівняно швидким [11, 13, 14].

Багаточисленні  обстеження хворих із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів показали, що майже завжди у них мають місце функціональні порушення практично всіх органів малого таза, що зобов'язує до їх виявлення та лікування. Слід відмітити, що при опущеннях та випадіннях внутрішніх статевих органів часто развивається симптомокомплекс, де поряд із порушенням функції статевих органів на перший план виступають урологічні, проктологічні  ускладнення, які змушують хворих звертатись за допомогою до відповідних спеціалістів [7]. 

Найчастішими скаргами є: тяжкість низом живота (67-70%), часті позиви на акт сечовипускання, ускладнене сечовипускання (37,5-42,6%), нетримання сечі (НМ) (7,1-16,1%), закрепи (24,2-31,5%), проноси (до 39%), тенезми (до 32%), біль у попереку (22-25%), відчуття чужорідного тіла у піхві (9-16,4 [1, 7, 11, 14, 17].

Анатомічні зв'язки, зумовлені близьким розташуванням органів тазу і сукупністю підтримуючих структур, є причиною розвитку урологічних ускладнень навіть до обструкції сечівників, трофічних змін у  м'язах сечового міхура, його шийці та уретрі [3, 16]. Опущення передньої стінки піхви спочатку призводить до развитку пульсаційного цистоцеле, потім при розриві латеральних зв'язок піхви виникає тракційне цистоцеле, при якому стінка піхви інтактна, але вже існують дизуричні явища. Згідно з Д.В. Каном [9], при пролапсі геніталій порушення функції і стану сечовивідної системи виявляються у 74,1% хворих та проявляються затримкою чи частим сечовипусканням, частковим НC, чи нетриманням сечі при напруженні, а також дискінезіями верхніх сечовивідних шляхів. Згідно літературних даних [8], стресове нетримання сечі діагностується у 25% пацієнток с ГП. Особливо необхідно вказати на схильність хворих із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів до приєднання інфекції сечовивідних шляхів та нирок. Статистичні дані з цього приводу різні, середні цифри відповідають 60-70%. Цей показник збільшується при великих цистоцеле, коли у сечовому міхурі постійно присутній залишок сечі [3, 7, 9, 10, 16, 17, 18].

Тяжкими проявами хвороби є нетримання газів та кала, які з'являються внаслідок травматичного порушення тканини промежини, стінки прямої кишки та її сфінктера, чи у результаті глибоких функціональних порушень м'язів тазового дна. За даними різних авторів, нетримання кала присутнє у 21% пацієнток із генітальним пролапсом та нетриманням сечі, і в 7% випадків пролапсу без супутніх дизуричних порушень [7, 29].

Частота нетримання кала збільшується при приєднанні наступних факторів: будь-який ступінь опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, нетримання сечі, менопауза, похилий вік, синдром „подразненої кишки", гістеректомія в анамнезі. У 30,9% жінок із ректоцеле акт дефекації неможливий без допомоги пальця, введеного у піхву чи пряму кишку. Затримка калових мас веде до розтягнення кишки, що провокує прогресування ректоцеле [7, 11].

Опущення та випадіння стінок піхви та матки негативно впливає також на психоемоційний стан жінки [7].

Таким чином, особливістю хворих з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів є більш вища частота обтяженого преморбідного фону, що зумовлено, з однієї сторони, віком хворих, а з іншої, етіопатогенетичними механізмами захворювання, що й необхідно враховувати як при виборі методу корекції генітального пролапса, так і при визначенні об'єму хірургічного втручання. 

Корекція пролапсу внутрішніх статевих органів передбачає загальні заходи, консервативні та хірургічні методи.І. Загальні заходи         Під час менопаузи рівень циркулюючих в крові естрогенів знижується, що сприяє атрофії тканин генітального тракту і появі урогенітальних симптомів естрогенового дефіциту. Атрофія може бути скорегована застосуванням замісної терапії естрогенами і не впливає на вже існуючий пролапс, але суттєво покращує стан тканин, зменшує запалення, свербіж і сухість в піхві, які турбують більшість жінок в менопаузі [3, 6, 11, 13, 22, 28, 31].         Багато клініцистів для корекції опущення внутрішніх статевих органів рекомендують лікувальну фізкультуру для м'язів тазового дна, зокрема, вправи Кегеля (ізометричне скорочення поперечносмугастих м'язових волокон, які входять до складу тазового дна), а також вправи по Юнусову (скорочення м'язів тазового дна під час акту сечовипускання до моменту зупинки виділення сечі) [16].         Лікувальна фізкультура у комплексі консервативного лікування опущення стінок піхви і матки повинна вирішувати наступні задачі: укріплення м'язово-зв'язкового апарату тазового дна, м'язів уретри, тазу, спини, живота.        До загальних заходів, які застосовуються при початкових стадіях опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, також відноситься дієта та постійний контроль за роботою сечового міхура та кишечнику.ІІ. Консервативні методи лікування       Консервативне лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів застосовується на початкових стадіях захворювання та сприяє тільки повільному розвитку процесу, але не призводить до регресії даної патології.У той же час є пацієнтки, яким хірургічний метод лікування протипоказаний. Це передусім стосується літніх жінок з тяжкими супутніми соматичними захворюваннями, хоча сам по собі похилий вік не повинен бути перепоною для операції. Є жінки, які категорично відмовляються від оперативного втручання. У наш час для корекції генітального пролапсу застосовуються різні види песаріїв: лобково-піхвові, кільцеві та інші [20, 43]. Найбільш широко використовуються силіконові кільцевидні песарії різних розмірів, які, на відміну від гумових, не є канцерогенами.         Основними недоліками застосування песаріїв, на думку A. Spoto (1970 р.), який описав техніку їх застосування і принципи гігієни користувачів, є неможливість тривалого носіння песарію, оскільки це призводить до розвитку кольпітів та пролежнів на стінці піхви. Застосування песарію щоденно вимагає спринцювання та постійного лікарського контролю. Незручною також є потреба видалення його з піхви перед кожним актом сечовипускання [16]. Проте, хоч песарії і не вирішують проблему повністю, іноді вони дають настільки виразне полегшення, що відпадає потреба у подальшому хірургічному лікуванні, особливо за наявних протипоказань.ІІІ. Хірургічні методи лікування        Радикально вилікувати пролапс внутрішніх статевих органів можливо лише хірургічними методами. Слід зауважити, що ні при жодній іншій патології не запропоновано стільки способів хірургічного лікування, як при опущенні і випадінні внутрішніх статевих органів. На сьогоднішній день запропоновано більше 500 методів і модифікацій оперативного лікування, причому кожен з них, поряд із певними перевагами, має також і відчутні недоліки, що проявляються рецидивуючим перебігом захворювання. Рецидив найчастіше проявляється протягом наступних 3-х років після хірургічного лікування і, за деяким даними, досягає  33%, тобто у кожної третьої з прооперованих [5, 16].        Хірургічні методи, які застосовуються для лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, мають відповідати ряду вимог, щонайменше повинні бути:• Здатними відновити топографо-анатомічні співвідношення статевих органів близько до фізіологічних;• Такими, що дозволяють зберегти функції статевого апарату, можливість статевого життя; • Здатними забезпечити безпосередні й віддалені позитивні результати та відсутність рецидивів;• Технічно нескладними та безпечними.       Хірургічні операції, які застосовують при опущенні і випадінні внутрішніх статевих органів, можна поділити на 3 групи:1. Відновлення підтримуючого апарату матки та тазового дна.2. Вентрофіксуючі операції.3. Комбіновані операції [17, 21, 41, 42].       Операції першої групи є більш бережними для організму, мають низьку травматичність, простіші в технічному виконанні, дають можливість одночасно з опущенням і випадінням матки та стінок піхви усунути наслідки та ускладнення: гіпертрофію та подовження шийки матки, розширення піхви, опущення дна сечового міхура та прямої кишки, а також нетримання сечі при напрузі [9, 16, 19, 20, 23].       За провідною ознакою (використане анатомічне утворення для виправлення положення внутрішніх статевих органів) сучасні автори поділяють хірургічні операції для лікування генітального пролапсу на 7 груп:1. Втручання, спрямовані на зміцнення тазового дна кольпоперинеолеваторопластика [2, 10, 19, 45]. Враховуючи, що м'язи тазового дна патогенетично завжди беруть участь у процесі, то кольпоперинеолеваторопластику слід проводити у всіх випадках хірургічного втручання як допоміжний або основний метод [16, 20].2. Операції із застосуванням різних модифікацій скорочення та закріплення круглих зв'язок матки та фіксацією матки за допомогою названих утворень [1, 2, 19, 24, 30, 35]. Однак, ця група операцій вважається малоефективною, оскільки після них спостерігається найбільший відсоток рецидивів захворювання, можливо тому, що фіксуючим засобом слугує заздалегідь послаблена, скомпрометована тканина, а саме  - подовжені круглі зв'язки матки [16, 20].3. Операції, направлені на укріплення фіксуючого апарату матки (кардинальних, крижово-маткових зв'язок) за рахунок зшивання їх між собою, транспозиції і т.д. Однак і ці операції, не дивлячись на те, що мають на меті фіксацію матки за рахунок найміцніших зв'язок, до кінця не вирішують проблеми, так як усувають тільки одну ланку в патогенезі захворювання [16, 20, 35].4. Операції з жорсткою фіксацією органів, які випали, до стінок тазу (до лобкових або крижової кістки, сакроспінальної зв'язки і т.д.) [7, 16, 20, 35, 38, 40].5. Операції з використанням алопластичних матеріалів для закріплення зв'язкового апарату матки та її фіксації. Однак вони недостатньо себе виправдали, оскільки не зменшили кількість рецидивів захворювання, а також призводять до розвитку нориць [16, 20, 27, 30, 37, 39].6. Операції, направлені на часткову облітерацію піхви (серединна кольпорафія Лефора-Нейгебауера, піхвово-промежинний клейзис - операція Лабгардта) [2, 30, 35, 46].7. Радикальний метод хірургічного лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів - черезпіхвова екстирпація матки [16, 17, 20, 23, 30].          У 1850 році Rizzoli  описав випадіння та гіпертрофію шийки матки. У 1859 році Huguer був першим, хто зробив ампутацію шийки матки. Першу піхвову гістеректомію з приводу випадіння матки виконав у 1861 році S. Cheopin. Martin із Німеччини у 1898 описав першу вагінальну гістеректомію із повною кольпектомією. У США G.M. Edebochls в 1901 році виконав першу гістерокольпектомію з видаленням придатків матки з приводу випадіння [20].Перша з операцій кольпоутеросуспензії, відома в наш час як манчестерська, була виконана Donald в 1888 році, і пізніше модифікована Fothergill. В 1877 році Le Ford описав часткову кольпопексію з приводу випадіння. Техніка вентральної фіксації дна матки була описана Harris, Morphy, Koher [20].Отт Д.О. (1914) вперше підкреслив, що виправлення зміщення та випадіння органів малого тазу досягається, перед усім, відновленням та укріпленням тазового дна. На даний час ця точка зору є загальноприйнятою [20].          В російськомовній літературі М.В. Йолкіним в 1925 році вперше була описана піхвова екстирпація матки для лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів в модифікації, яка й зараз широко використовується. У подальшому стали відомі й інші модифікації, зокрема: екстирпація матки через піхву з одночасною пластикою стінок піхви, описана в 1926 році Массоном під назвою „операція Мейо". До неї входили екстирпація матки через піхву, часткова резекція стінок піхви, пластика дна сечового міхура і леваторопластика. Пізніше в літературі з'явилися повідомлення про модифікацію цієї операції.          В наш час показаннями для піхвової гістеректомії є: літній вік хворої, повне випадіння матки, соматичний стан хворої, який дозволяє провести цю операцію [16, 20, 23, 30]. Вивчення найближчих та віддалених результатів і стану життєво важливих органів після операції піхвової екстирпації матки з приводу повного випадіння матки і стінок піхви показує, що дане втручання у пацієнток літнього віку є операцією вибору.         Перевагою піхвового доступу при лікуванні опущення і випадіння внутрішніх статевих органів є можливість одночасного хірургічного маневру з метою лікування нетримання сечі при напрузі, яке зустрічається при цій патології у 40% спостережень [12, 33, 36]. У той же час, рецидиви нетримання сечі після операції піхвової екстирпації матки досягають 9,5-27,7%. Зокрема частота рецидивів після пластичних операцій з приводу опущення і випадіння внутрішніх статевих органів залежно від хірургічної технології може досягати:• Манчестерська операція - 22% [25]• Передня та задня кольпорафія - 40% [25]• Передня кольпорафія з використанням вікрилу -  24% [44]• Піхвова екстирпація матки - 9% [32] • Вентрофіксація по Кохеру - 24%, а в поєднанні з пластикою піхви - 11% [25, 41]1.3 Гіперплазія ендометрію у жінок старших вікових груп.

Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) - це доброякісна патологія слизової оболонки матки, що характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії[35,95].

Популяційна частота гіперплазії ендометрія  за останні 10 років зросла з 2,1 до 3,8% [49,55], вона збільшується з 1,88%  у репродуктивному періоді до 7,03% у клімактеричному [33,52,79,86]. Частота малігнізації при різних типах гіперплазії ендометрія  варіює в межах від 0,25 до 70% і залежить від ступеня виразності проліферативної активності в ендометрії, морфологічних особливостей захворювання, тривалості, кратності рецидивування та віку пацієнтки [15,19,47]. Нерідко гіперплазія ендометрія  розвивається на тлі безпліддя в анамнезі, інсулінорезистентності, абдомінального ожиріння,  артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, порушення вуглеводного обміну та обтяженого сімейного анамнезу (неоплазії молочної залози, яєчників, товстого кишківника та тіла матки (Lynch Syndromе Туре II)) [12,27,36,85,98].

Не зважаючи на проведену гормональну терапію, частота рецидивування НГЕ в пременопаузі складає від 24 до 32%, у постменопаузі – від 17 до 42% [25,39,61]  .

Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія (розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994):

проста неатипова гіперплазія ендометрія,

комплексна неатипова гіперплазія ендометрія,

проста атипова гіперплазія ендометрія,

комплексна атипова гіперплазія ендометрія,

аденокарцинома.

Морфологічні ознаки простої неатипової гіперплазії — збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначному переважанні перших: ендометрій збільшений в об'ємі, структурно відрізняється від нормального ендометрія (залози і строма активні, залози розташовані нерівномірно, деякі кістозно розширені), має місце баланс між проліферацією залоз і строми, кровоносні судини у стромі рівномірно розподілені, атипія ядер відсутня [39,45,63] .

Морфологічні ознаки комплексної неатипової гіперплазії -  наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характера: більш виражена проліферація залоз, залози структурно неправильної форми, порушений баланс між проліферацією залоз і строми, більш виражена багаторядність епітелія, атипія ядер відсутня [39,45,63] .

Морфологічні ознаки простої атипової гіперплазії ендометрія — наявність атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування і незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлої форми. Ядра клітин при даному виді гіперплазії — поліморфні, і у них нерідко виділяються великі ядерця [39,45,63] .

Виділяють наступні ознаки клітинної атипії: клітинна дисполярність, неправильна стратифікація ядер, анізоцитоз, гіперхроматизм ядер, збільшення ядер, розширення вакуолей, еозинофілія цитоплазми.

Комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, як і при комплексній неатиповій гіперплазії, що поєднується з тканинною і клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, що вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування [35,95].

 Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія

Основними  завдання діагностики є виявлення гіперпластичного процесу і клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження ендометрію та встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу і оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки [54,81].

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі за типом метро- або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання. Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального трансд'юсора, при якому визначається: товщина ендометрія і його структура, рельєф порожнини матки, наявність супутньої патології міометрія, анатомічні особливості додатків матки, ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС), що являє собою відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки і дає змогу враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія  порівняно з міометрієм у пацієнток в пери- та постменопаузі [33,52,79,86].

Ультразвукові показання до проведення  морфологічного дослідження ендометрія.

У перименопаузі - це збільшення товщини ендометрія понад 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія  (ЕМС понад 0,33) [33,52].

У постменопаузі – це збільшення товщини ендометрія понад 4 мм (ЕМС понад 0,15) [33,52] .

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, можливість якого значно розширюється при використанні гістероскопії.

При направленні тканини ендометрія на морфологічне дослідження обов'язково слід враховувати термін менопаузи і відмічати ці дані у супровідних документах.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія

Вибір методу лікування проводиться диференційовано та залежить перш за все від морфофункціонального стану ендометрія, віку жінки, преморбідного фону, клінічних проявів, тривалості захворювання, супутньої гінекологічної та соматичної патології та наявності протипоказань до того чи іншого виду терапії [15,19,47] .

Етапи лікування пацієнток з гіперплазією ендометрія

І етап

Видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням і визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія [35,47].

ІІ етап

Гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрію.

Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців із повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. При гістологічно підтвердженій гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок з атиповими формами гіперплазії - метод лікування погоджується з онкогінекологом.

Гормонотерапія проводиться пери- і постменопаузі - лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія [35,47].

Гормонотерапія ГПЕ у жінок старших вікових груп  повинна  цілеспрямовано впливати на характер проліферативного процесу в ендометрії, не спричиняти негативний вплив на інші гормоночутливі органи, гармонізувати вегетативну та вищу нервову діяльність, не загострювати хронічні соматичні захворювання [35,47].

III етап

Оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У перименопаузі - меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців [35,47].

IV етап

Диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування.

Паралельно з гормонотерапією проводиться за клінічними показаннями корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану ЦНС, корекція імунного статусу [3,17,36,57,81].

При неефективності консервативної терапії ГПЕ показано хірургічне лікування. Показання до оперативного лікування хворих з ГПЕ у клімактеричному періоді: комплексна атипова гіперплазія - при встановленні діагнозу та проста атипова і комплексна неатипова гіперплазія - при відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці [28,39,57,83].