6.1. Алгоритм лікувально-діагностичних заходів під час вагітності.

 

На основі комплексних досліджень, проведених в 32 вагітних з багатоводдям інфекційного генезу, виявлена необхідність проведення системи лікувально-діагностичних заходів не лише в період гестації, але і до настання вагітності. Результат вагітності при багатоводді інфекційної етіології багато в чому залежить від адекватної оцінки стану вагітної, аналізу анамнестичних даних, тяжкості екстрагенітальних захворювань, особливостей перебігу даної вагітності, результатів обстеження і ефективності коригуючої терапії. Особливу значущість мають урогенітальні інфекції, які супроводжуються не лише дисбіозом піхви, але і аналогічними змінами з боку шлунково-кишкового тракту і сечовидільної системи, формуванням імуно- і інтерферондефіцитного стану. Ці особливості одночасно є предгравідарним фоном, який не в змозі забезпечити розвиток адекватних компенсаторно- пристосовних реакцій, необхідних для гестаційного процесу у більшості цих хворих.

Найважливішим і невід'ємнішим етапом є правильна прегравідарна підготовка жінок. Заходи щодо боротьби з інфекцією необхідно починати до настання вагітності. Вони повинні передбачати виявлення пацієнток з інфекцією, складових групи ризику щодо розвитку багатоводдя і інших ускладнень під час вагітності. У дану групу необхідно віднести жінок, що мають в анамнезі: хронічні запальні захворювання придатків матки, ектропіон шийки .матки, рецидивуючі кольпіти; хронічні запальні захворювання органів сечовиділення, дизуричні розлади не встановленої етіології; захворювання, що передаються статевим шляхом (герпес, цитомегаловірус, хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз); хронічні екстрагенітальні осередки інфекції з частими рецидивами; часті гострі респіраторні вірусні інфекції; порушення репродуктивної функції (безпліддя, мимовільні викидні, вагітності, що не розвиваються); ускладнений перебіг попередніх вагітностей, пологів і післяпологового періоду (хронічна плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія і затримка розвитку плода, передчасні пологи, антенатальна загибель плода, аномалії прикріплення і відділення посліду, післяпологові гнійно-запальні захворювання); несприятливі перинатальні результати (внутрішньоутробна або неонатальна інфекція, гіпотрофія або вади розвитку новонародженого, порушення процесів ранньої неонатальної адаптації і подальшого фізичного і нервово-психічного розвитку дитяти).

Особливу значущість перерахованих вище чинників мають урогенітальні інфекційні захворювання. При вагітності вони можуть протікати в клінічно вираженій і латентній формах. Під впливом різних чинників (стрес, переохолодження) осередки інфекції можуть активуватися і наводити до загострення латентної хронічної форми захворювання. Цьому можуть сприяти і стани "фізіологічної" імуносупресії, що розвиваються в організмі вагітної. Фізіологічне значення імуносупресивних станів, що розвиваються, пов'язане з розвитком імунологічної толерантності материнського організму по відношенню до плода, антигени якого для матері є чужорідними. Активація латентної хронічної інфекції збільшує ризик інфікування навколоплідних вод і плода.

Необхідне ретельне клініко-лабораторне обстеження цієї групи жінок для верифікації генітальної або екстрагенітальної інфекції незалежно від рівня ушкодження репродуктивної системи з використанням сучасних методів лабораторної діагностики. Проведення комплексного лікування, яке повинне включати як етіотропні види терапії (комплекс антибактеріального або противірусного лікування), так і лікування супутніх захворювань.

Особливу увагу слід приділяти відновленню мікроекології статевих шляхів, оскільки до ускладнень гестаційного періоду і пологів, пов'язаних з різними порушеннями мікроценозу піхви, відносять загрозу переривання, мимовільних викиднів, передчасні пологи, багатоводдя, невчасне вилиття навколоплідних вод, народження дітей з малою масою тіла, хронічною гіпоксією плода з ознаками внутрішньоутробної інфекції.

Порушення мікроценозу піхви найчастіше пов'язане з бактеріальним вагінозом і кандидозною інфекцією. При бактеріальному вагінозі доцільне введення кліндаміцину фосфату у вигляді вагінального крему, обов'язкова нормалізація мікрофлори бактеріальними препаратами (лактобактерин, біфідумбактерін). При цьому мета лікування бактеріального вагінозу і вагінального каидидозу - відновити нормальну мікрофлору піхви, затримати зростання мікроорганізмів, не властивих цьому мікроценозу.

Санація осередків екстрагенітальної інфекції повинна проводитися з врахуванням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів. Планування і підготовка до вагітності можливі лише при стійкій або тривалій ремісії інфекції, а також після усунення порушень в репродуктивній системі з врахуванням основних чинників переривання вагітності. Важливою умовою правильної підготовки є також нормалізація імунного і інтерферонового статусів пацієнток з використанням антигомотоксичної терапії. Оскільки практично будь-яка інфекція супроводжується порушенням метаболізму на клітинному, тканинному і органному рівнях організму, прегравідарна підготовка повинна включати також метаболічну терапію. При цьому доцільне використання комплексу препаратів, стимулюючих біоенергетичні процеси в клітинах і тканинах - ліпоєва кислота, пантотенат кальцію, токоферол- ацетат, рибоксин, оротат калія, пірідоксальфосфат, фітин. Показано також вживання полівітамінів з комплексом мікроелементів. За наявності інфікованості статевих органів необхідна деконтомінація.

Для з'ясування стану майбутньої матері під час вагітності необхідно використовувати весь комплекс заходів щодо спостереження за вагітною в умовах жіночої консультації. Перинатальне обстеження вагітних групи високого ризику необхідно проводити у декілька етапів.

На I етапі діагностичного пошуку проводять мікроскопію мазків вагінального відокремлюваного, забарвлених по Граму, тести на бактеріальний вагіноз для виявлення порушень мікроценозу піхви і трихомонозу. Одночасно з оцінкою мікроценозу виконується обстеження з метою виявлення специфічних генітальних інфекцій.

Для виявлення антигенів Ch. trachomatis, М. hominis, М. genitalium і U. urealiticum використовують прямий імунофлюоресцентний аналіз. Моноклональні флюоресціюючі антитіла застосовують для визначення антигенів вірусу простого герпесу (ВПГ) 1-го і 2-го типів, ЦМВ методом непрямої імунофлюоресценції. Визначення ДНК ВПГ 1-го і 2-го типів, ЦМВ, Ch. trachomatis, М. hominis, М. genitalium і U. urealiticum, С. albicans проводять за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При виявленні збудливий методом ПЛР діагноз захворювання встановлюється за наявності клінічних проявів і лабораторної верифікації інфікування іншим методом діагностики. Отже, на I етапі вагітні групи ризику розвитку багатоводдя проходят обстеження, що включає діагностику генітальних інфекцій.

Первинне ультразвукове обстеження необхідно проводити в 10-14 тижнів з метою встановити товщину комірного простору; вивчити особливості початкового розвитку плода (місце прикріплення плодового яйця і ін.). За показаннями застосовуються інвазивний метод (біопсія хоріону при віці вагітної старше 35 років, наявність вад розвитку в сім'ї, збільшення комірного простору) і цитогенетична діагностика (виявлення хромосомної патології, визначення статі плода).

Другий етап обстеження повинен проводитися в 18-24 тижні гестації: виявлення вроджених вад розвитку плода; виявлення патології плаценти; виявлення синдрому затримки розвитку плода; оцінка стану навколоплідних вод з визначенням індексу амніотичної рідини (багатоводдя, маловоддя). За показаннями застосовуються амніоцентез і цитогенетична діагностика.

З врахуванням повторного ризику розвитку патології навколоплідного середовища оцінюються найбільш значимі чинники ризики розвитку даного ускладнення: часті, тривалі рецидиви хронічних інфекційних захворювань під час вагітності; обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (хронічні запальні захворювання матки і придатків, безпліддя, плацентарна дисфункція, передчасні пологи, внутрішньоутробне інфікування, інфікованість навколоплідних вод, гіпотрофія новонародженого); ускладнений перебіг даної вагітності (низька плацентація, загроза переривання в I і II триместрах, загроза передчасних пологів).

За даними ехографічного дослідження у вагітних з хронічним багатоводдям зустрічаються наступні ознаки ушкодження фетоплацентарного комплексу: гіперехогенна суспензія в навколоплідних водах; зміни структури плаценти (збільшення товщини плаценти, різнорідна ехогенність паренхіми, потовщення базальної пластинки, розширення мікроворсинок і субхоріального простору, передчасне дозрівання плаценти, гіпоплазія ворсин); при допплерометричному дослідженні у жінок з плацентарною дисфункцією, обумовленою хронічним багатоводдям інфекційного генезу, наголошується підвищення судинної резистентності і, в першу чергу, в плодовій ланці кровообігу, (термінальні гілки артерії пуповини), що ймовірно пов'язане з васкулітами і тромбозом судин плодової частини плаценти на тлі плацентіту (хоріоніту); варіанти формування внутрішньоутробної затримки розвитку плода в основному корелюють з терміном виникнення багатоводдя (у ранні терміни симетричні форми, асиметричні, - в пізні терміни). При появі інфекційної патології шийки матки, тривалої загрози переривання вагітності, інфекції сечовивідних шляхів, фетоплацентарної недостатності, ехографічних маркерів внутрішньоутробного інфікування доцільно при терміні з 22-23 тижнів проведення амніоцентезу для мікроскопічного дослідження навколоплідних вод, призначення системної антибіотикотерапії препаратами групи макролідів у поєднанні з лікуванням ускладнень вагітності.

Третій етап функціонального обстеження передбачає допплерографію; кардіотокографію; оцінку темпів розвитку плода; оцінку стану фетоплацентарного комплексу і виявлення вроджених вад з пізніми проявами.

Важливе значення надається оцінці морфології і кількості амніотичної рідини. Ознаки раннього старіння плаценти у поєднанні з багатоводдям свідчать про порушення стану плода. Однією з реакцій організму плода у відповідь на дію патологічного чинника в навколоплідному середовищі є зміна функції серцево-судинної системи. Допплерометричний метод оцінки центральної і периферичної гемодинаміки дозволяє визначити функціональний стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) і характер виявлених порушень.

Корекція порушень функції ФПК включає комплекс заходів, направлений на поліпшення метаболізму, матково-плацентарного кровотоку і посилення трофічної функції плаценти. Об'єм і послідовність заходів визначаються залежно від характеру і ступеня виявлених порушень при багатоводді.

Для визначення тривалості лікування, терміну і методу розродження необхідна інтегральна оцінка стану ФПК з використанням ультразвукових, клінічних і анамнестичних даних, особливостей перебігу акушерської патології і екстрагенітальних захворювань. Доцільне використання наступних критеріїв оцінки стану ФПК: регулярне клінічне спостереження; динамічна ультразвукова біометрія плода; ультразвукова оцінка стану плаценти (локалізація, товщина міра зрілості, кальциноз); дослідження навколоплідних вод (за показаннями амніоцентез); динаміка індексу амніотичної рідини; вивчення плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини і крупних судинах плода (ультразвукова допплерометрія); оцінка функціонального стану плода за допомогою вивчення його рухової активності і серцевої діяльності (КТГ, біофізичний профіль плода).