6.2. Принципи ведення пологів при багатоводді.

 

Вибір оптимального методу розродження в даного контингенту жінок з врахуванням частоти розвитку плацентарної дисфункції повинен грунтуватися на оцінці її вираженості, міри і форми синдрому затримки зростання і гіпоксії плода, його адекватних резервних особливостей. При позитивному ефекті від лікування, що виражається поліпшенням темпів зростання плода за даними об'єктивного дослідження і ультразвукової фетометрії, показників кардіотокограм і кровотоку в магістральних судинах плода і пуповини, доцільно розродженням через природні пологові шляхи.

Пологи з хронічним багатоводдям з плацентарною дисфункцією з ретельним поетапним знеболенням, на тлі спазмолітиків і терапії, що коригує стан плода. Обов'язковий постійний моніторний контроль за станом плода. Знеболення пологів є важливим чинником, що забезпечує гладкий перебіг пологового акту і адекватний рівень змінних процесів, що сприяє підтримці оксигенації плода і перешкоджає розвитку гіпоксії. На тлі пологової діяльності наголошується зниження кровотоку в міжворсинчастому просторі і артеріях пуповини, обумовлене підвищенням периферичного опору. У зв'язку з цим при плацентарній дисфункції навіть звичайний перебіг пологового акту може викликати зрив адаптаційно-пристосовних механізмів в плода і привести до важкої гіпоксії або загибелі плода. За наявності ускладнень вагітності і пологів (гестоз, дискоординована пологова діяльність) ступінь порушення кровотоку збільшується. У зв'язку з цим виникає необхідність в оперативному розродженні шляхом операції кесарева розтину. Показаннями до кесарева розтину в плановому порядку при фетоплацентарній недостатності у вагітних з хронічним багатоводдям є критичні стани кровотоку за даними доиплерометрії, поєднання порушень кровотоку в матково-плацентарному і плодово-плацентарному відділі фетоплацентарного комплексу, неефективність лікування впродовж 10-14 днів. У породіль з хронічним багатоводдям і плацентарною дисфункцією кесарів розтин показано при гострій гіпоксії плода, що почалася, відсутності ефекту від медикаментозної корекції аномалії пологової діяльності. Для правильності вибору методу розродження при компенсованій і субкомпенсованій ПД необхідний комплексний облік клінічних і лабораторно-інструментальних даних.

При критичному стані плодово-плацентарного кровотоку за даними допплерометричного дослідження доцільне екстрене розродження шляхом кесарева розтину, оскільки висока вірогідність анте- і інтранатальної смерті плода. При кесаревому розтині оптимальним методом знеболення, також як і в пологах, є епідуральна анестезія, яка сприяє зниженню показників опору в матково-плацентарному і плодово-плацентарному кровотоку, підвищує перфузійний тиск і покращує обмін в плаценті. В той же час слід вказати, що не завжди розродження шляхом кесарева розтину дозволяє уникнути несприятливого результату для плода. Це стосується випадків, коли має місце різке зростання систоло-діастолічного відношення в маткових артеріях і кровотоку діастоли в артерії пуповини до нульових значень на тлі виражених змін кардіотокограми. Дане положення обумовлене рішенням питання, що запізнилося, про оперативне розродження. Найбільш важке питання вибору акушерської тактики при недоношеній вагітності, оскільки поєднання фетоплацентарної недостатності з недоношеністю має несприятливий неонатальний прогноз. При термінах менше 34 тижнів і наявності окремих ознак гіпоксії плода незалежно від ступеня внутрішньоутробної затримки зростання плода можлива пролонгація вагітності на тлі терапії, направленої на нормалізацію матково-плацентарного кровотоку. За наявності внутрішньоутробної затримки зростання і ознак гіпоксії плода в терміні вагітності 34-36 тижнів і більш в 81,0 % терапія неефективна і показано дострокове розродження шляхом кесарева розтину.

У зв'язку з необхідністю дострокового розродження при фетоплацентарній недостатності гостро коштує питання про профілактику респіраторного дистрес-синдрому. Використання дексаметазону в терміни 28-34 тижні вагітності скорочує число важких і серед нетяжких форм РДС, зменшує тривалість інтенсивної терапії. Термін вагітності, тяжкість ПД і ефективність лікування є основними чинниками, що визначають можливість пролонгації вагітності, необхідність дострокового розродження і його метод. Ефективність лікування ПД при хронічному багатоводді в значній мірі залежить від своєчасності діагностики і раннього початку терапії багатоводдя і ПД, яка має комплексний характер і включає медикаментозні (антибактеріальні) засоби корекції реокогуляційних і метаболічних порушень, інфузії розчинів. Ведення вагітності і пологів при хронічному багатоводді вимагає ретельного лабораторно-інструментального, у тому числі моніторного контролю за станом плода.

Показанням до термінового оперативного розродження є: клінічне наростання ступеня тяжкості прееклампсії на тлі хронічного багатоводдя у поєднанні з двосторонніми порушеннями кровотоку в маткових артеріях, із зміною їх спектру (наявність дикротичної виїмки); прогресування хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, за даними КТГ, на тлі наростання ознак централізації плодового кровообігу.

При виборі методу розродження враховується тяжкість екстрагенітального захворювання і акушерських ускладнень, біологічна готовність організму до пологів, вираженість внутрішньоутробного страждання плода.

При багатоводді необхідне дбайливе розродження. У першому періоді пологів доцільна рання (при розкритті зіву на 3-4 см) бічна амніотомія. Води випускають повільно, не витягуючи руки з піхви, для попередження випадання петлі пуповину або ручки плода. При слабкості пологових сил з великою обережністю призначають фармакологічні препарати, стимулюючі скоротливу активність матки. З врахуванням стану плода, акушерської ситуації при аномаліях пологової діяльності може вирішуватися питання про оперативне розродження шляхом операції кесарева розтину.