РОЗДІЛ 7 обговорення результатів

 

Результати проведених досліджень свідчать, що найчастіше хронічне багатоводдя зустрічається у віці 25-29 років (34,6 %); середній вік обстежених склав 24,5 ± 3,8.

У розвитку порушень об'єму навколоплідних вод істотне значення має супутня соматична захворюваність [19, 13]. З екстрагенітальних захворювань в досліджуваних до моменту настання вагітності мали місце: хронічний пієлонефрит у 10 жінок (31,25 %), захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки, холецистит, панкреатит) - у 8 жінок (25 %), ендокринопатії (гіпотиреоз субклінічного і легкого ступеня тяжкості, ожиріння) - в 4 вагітних (12,5 %), вегето-судинна дистонія по гіпо- або гіпертонічному типу - в 8 (25 %), хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів (хронічний бронхіт, хронічний тонзиліт, гайморит) виявлені у 2 жінок (6,25%).

Отже, встановлено, що екстрагенітальна патологія мала досить широке поширення у вагітних з хронічним багатоводдям. Домінуючою екстрагенітальною патологією виявилися захворювання сечовидільної системи, які суттєво впливають на розвиток інтраамніального інфікування [42, 71].

Аналізуючи результати вивчення репродуктивного анамнезу нами установлено, что первинне безпліддя спостерігалося в 2 вагітних (6,25 %), вторинне – не спостерігалось в жодної. Серед всіх обстежених жінок кількість первовагітних склала 9 (28,1 %), повторновагіних - 23 (71,8%).

Захворювання статевої системи до настання даної вагітності мали місце у 24 пацієнток (75 %) і представлені наступними нозологічними формами: хронічні запальні захворювання придатків матки - в 45,8%; захворювання шийки матки - в 37,5%; запальні захворювання піхви (специфічні і неспецифічні вагініти) - в 29,2%; синдром полікистозних яєчників - в 20,8 %. При цьому 9,4% жінок було прооперовано з приводу різної генітальної патології.

Отримані результати свідчать, що хронічні запальні захворювання придатків матки є переважаючими в структурі гінекологічних захворюванні у вагітних з хронічним багатоводдям. Це диктує необхідність проведення профілактичних заходів в даного контингенту жінок в процесі прегравідарної підготовки. В цілому, у обстежених вагітних з хронічним багатоводдям була висока частота урогенітальної інфекції, а також осередків хронічної інфекції екстрагенітальної локалізації, що підтверджує суттєву роль хронічної інфекції в генезі багатоводдя [58, 12].

Клінічний перебіг вагітності у жінок з багатоводдям є предметом багато чисельних досліджень [4, 14]. Ми вважали за доцільне проаналізувати перебіг гестаційного процесу по триместрах. При цьому клінічні прояви токсикозу (блювота вагітних легкого і середнього ступеня тяжкості) зустрічалися в I триместрі у 4 жінок (12,5 %). Анемія легкого ступеня зустрічалася в I триместрі в 34,4% вагітних. Крім того у 28,1 % основної групи виявлена генітальна інфекція (кандидозний вагініт – 12,5% і бактеріальний вагіноз – 15,6%).

 

Перебіг II триместра вагітності у вагітних з хронічним багатоводдям, також як і в I триместрі, часто ускладнювався загрозою мимовільного аборту і ранніх передчасних пологів. У всіх випадках ці ускладнення були безпосереднім продовженням загрози переривання вагітності в I триместрі. Отже, частота цього ускладнення склала 34,3 %, але жодна з цих вагітностей не прервалась в II триместрі. Отже, загроза переривання вагітності у жінок з хронічним багатоводдям в II триместрі зустрічалася в 1,4 разу частіше, ніж в I триместрі.

Проведені дані свідчать, що перебіг вагітності в III триместрі у жінок з багатоводдям часто ускладнюється загрозою передчасних пологів, плацентарною дисфункцією, гіпоксією і внутрішньоутробною затримкою розвитку плода, що співпадає з даними сучасної літератури [1, 26] про високу частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з багатоводдям.

Особливий інтерес представляють дані про терміни розвитку і ступеня багатоводдя, що обговорюється в літературі [13, 25]. При цьому багатоводдя було діагностоване до 28 тижнів гестації в 15,6 % вагітних, при терміні 29-35 тижнів - в 37,5 % і до 36-40 тижнів - в 46,9 % пацієнток. Багатоводдя I ступеня спостерігалося в 31,2 % жінок, II ступеня - в 59,4 % и III ступеня - у 9,4 % пацієнток. Ми вважали за доцільне проаналізувати залежність ступеня вираженості багатоводдя і клінічного перебігу гестації. Так, вагітність у жінок з I ступенем багатоводдя ускладнювалася загрозою самовільного аборту в ранні терміни і надалі протікала без ускладнень. Пацієнтки з II ступенем мали безліч ускладнень під час даної вагітності. У I і II триместрах вагітність ускладнювалася загрозою переривання вагітності і анемією, плацентарною дисфункцією, загрозою передчасних пологів в III триместрі. Звертає на себе увагу той факт, що у жінок з III ступенем багатоводдя вагітність протікала на тлі постійної загрози переривання, супроводилася ознаками раннього токсикозу, а в пізніші терміни одним з ускладнень була загроза передчасних пологів. В основному, серед вагітних з III ступенем багатоводдя переважали жінки у віковій групі старше 30 років. В більшості випадків багатоводдя II і III ступеня зустрічалося у жінок із змішаною вірусно-бактеріальною інфекцією, і рідше (28,6 %) при бактеріальній моноінфекції (14,3%). Комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу в II і III триместрах вагітності проводилося з врахуванням показників динаміки кровотоку в системі мати-плацента-плід. Метод допплерометричного дослідження кровотоку, що інтенсивно розвивається останніми роками, у фетоплацентарній системі є безпечним, відносно простим і одночасно високоінформативним способом оцінки її функціональних резервів. Найширше поширений якісний аналіз кривих, при яких основне значення має не абсолютна швидкість руху крові, а співвідношення швидкостей кровотоку в різні фази серцевого циклу [14, 22].

При багатоводді відбувається збільшення ПІ, ІР і СДВ в судинах пуповини в результаті зниження кровотоку діастоли, що свідчить про підвищення судинного опору в плодовій частині плаценти. Отже, наростання ступеня тяжкості порушень кровотоку наголошувалося в 31,3 % вагітних з хронічним багатоводдям, тоді як відповідний показник у жінок контрольної групи склав 20 %.

Дослідження результату пологів у вагітних з хронічним багатоводдям показало, що пологи через природні пологові шляхи мали місце у 59,4 %. Частота ускладнень в пологах склала: передчасний розрив плодових оболонок - в 37,5 % вагітних, аномалії пологової діяльності - в 21,9 %, патологічна крововтрата в пологах і ранньому післяпологовому періоді зареєстрована в - 6,25 %. Кесаревим розтином розроджено 40,6% жінок. Показання до кесарева розтину, в більшості випадків, були поєднаними, куди увійшли тазове передлежання або поперечне положення плода, рубець на матці, непідготовленість пологових шляхів до пологів при доношеній вагітності, аномалії пологової діяльності і дистрес плода.

Нормальний перебіг гестаційного процесу і розвиток плода забезпечуються складною саморегулюючою системою, що функціонує за принципом гомеокінезу [2, 42]. За даними різних авторів [19, 13] вирішальна роль в розвитку багатоводдя належить плаценті і плодовим оболонкам. Дослідження останніх років також показали безперечність участі амніотичної області в розвитку полігідроамніона. Проте думки про міру залежності багатоводдя від стану плодових оболонок суперечливі [32, 17].

Проведене детальне морфологічне дослідження амніона при багатоводді дозволяє обгрунтувати лікарську тактику. В першу чергу вона має бути направлена на збереження функціонування епітеліального шару нормального амніона, усунення ознак запального процесу з’єднальнотканинної основи, що може порушити функціональні можливості цього позазародкового тимчасового органу, що має величезну роль в нормальному розвитку внутрішньоутробного плода, відповідно, і вагітності. На основі комплексних досліджень, проведених в 32 вагітних з багатоводдям інфекційного генезу, виявлена необхідність проведення системи лікувально-діагностичних заходів не лише в період гестації, але і до настання вагітності. Найважливішим і невід'ємнішим етапом є правильна предгравідарна підготовка жінок. Заходи щодо боротьби з інфекцією необхідно починати до настання вагітності. Вони повинні передбачати виявлення пацієнток з інфекцією, складових групи ризику щодо розвитку багатоводдя і інших ускладнень під час вагітності. Для з'ясування стану майбутньої матері під час вагітності необхідно використовувати весь комплекс заходів щодо спостереження за вагітною в умовах жіночої консультації. Перинатальне обстеження вагітних групи високого ризику необхідно проводити у декілька етапів.

На I етапі діагностичного пошуку проводять мікроскопію мазків вагінального відокремлюваного, забарвлених по Граму, тести на бактеріальний вагіноз для виявлення порушень мікроценозу піхви і трихомонозу. Одночасно з оцінкою мікроценозу виконується обстеження з метою виявлення специфічних генітальних інфекцій.

Первинне ультразвукове обстеження необхідно проводити в 10-14 тижнів з метою встановити товщину комірного простору; вивчити особливості початкового розвитку плода (місце прикріплення плодового яйця і ін.). За показаннями застосовуються інвазивний метод (біопсія хоріону при віці вагітної старше 35 років, наявність вад розвитку в сім'ї, збільшення комірного простору) і цитогенетична діагностика (виявлення хромосомної патології, визначення підлоги плода).

Другий етап обстеження повинен проводитися в 18-24 тижні гестації: виявлення вроджених вад розвитку плода; виявлення патології плаценти; виявлення синдрому затримки розвитку плода; оцінка стану навколоплідних вод з визначенням індексу амніотичної рідини (багатоводдя, маловоддя). За показаннями застосовуються амніоцентез і цитогенетична діагностика.

Третій етап функціонального обстеження передбачає допплерографію; кардіотокографію; оцінку темпів розвитку плода; оцінку стану фетоплацентарного комплексу і виявлення вроджених вад з пізніми проявами.

Важливе значення надається оцінці морфології і кількості амніотичної рідини. Ознаки раннього старіння плаценти у поєднанні з багатоводдям свідчать про порушення стану плода. Однією з реакцій організму плода у відповідь на дію патологічного чинника в навколоплідному середовищі є зміна функції серцево-судинної системи. Допплерометричний метод оцінки центральної і периферичної гемодинаміки дозволяє визначити функціональний стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) і характер виявлених порушень.

Корекція порушень функції ФПК включає комплекс заходів, направлений на поліпшення метаболізму, матково-плацентарного кровотоку і посилення трофічної функції плаценти. Об'єм і послідовність заходів визначаються залежно від характеру і ступеня виявлених порушень при багатоводді.

Для визначення тривалості лікування, терміну і методу розродження необхідна інтегральна оцінка стану ФПК з використанням ультразвукових, клінічних і анамнестичних даних, особливостей перебігу акушерської патології і екстрагенітальних захворювань.

На підставі проведених досліджень необхідне оформлення перинатальної оцінки стану ФПК (задовільне, підвищене, понижене, нестійке), відсутність або наявність ознак страждання плода і їх вираженість (початкове, виражене), особливості соматичного розвитку плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофія, гіпоксія). По сумі показників перинатальної оцінки з врахуванням тяжкості багатоводдя, його прогресу, ефективності антибактеріальної терапії, корекції порушень ФПК, стану вагітної і плода, наявність акушерських ускладнень визначається термін розродження.

Вибір оптимального методу розродження в даного контингенту жінок з врахуванням частоти розвитку плацентарної дисфункції повинен грунтуватися на оцінці її вираженості, міри і форми синдрому затримки зростання і гіпоксії плода, його адекватних резервних особливостей.

При критичному стані плодово-плацентарного кровотоку за даними допплерометричного дослідження доцільне екстрене розродження шляхом кесарева розтину, оскільки висока вірогідність анте- і інтранатальної смерті плода. При кесаревому розтині оптимальним методом знеболення, також як і в пологах, є епідуральна анестезія, яка сприяє зниженню показників опору в матково-плацентарному і плодово-плацентарному кровотоку, підвищує перфузійний тиск і покращує обмін в плаценті. В той же час слід вказати, що не завжди розродження шляхом кесарева розтину дозволяє уникнути несприятливого результату для плода. Це стосується випадків, коли має місце різке зростання систоло-діастолічного відношення в маткових артеріях і кровотоку діастоли в артерії пуповини до нульових значень на тлі виражених змін кардіотокограми. Дане положення обумовлене рішенням питання, що запізнилося, про оперативне розродження. Найбільш важке питання вибору акушерської тактики при недоношеній вагітності, оскільки поєднання плацентарної дисфункції з недоношеністю має несприятливий неонатальний прогноз. При термінах менше 34 тижнів і наявності окремих ознак гіпоксії плода незалежно від ступеня внутрішньоутробної затримки зростання плода можлива пролонгація вагітності на тлі терапії, направленої на нормалізацію матково-плацентарного кровотоку. За наявності внутрішньоутробної затримки зростання і ознак гіпоксії плода в терміні вагітності 34-36 тижнів і більш в 81,0 % терапія неефективна і показано дострокове розродження шляхом кесарева розтину.

Показанням до термінового оперативного розродження є: клінічне наростання ступеня тяжкості прееклампсії на тлі хронічного багатоводдя у поєднанні з двосторонніми порушеннями кровотоку в маткових артеріях, із зміною їх спектру (наявність дикротичної виїмки); прогресування хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, за даними КТГ, на тлі наростання ознак централізації плодового кровообігу.

Нами розроблений алгоритм ведення жінок групи високого ризику розвитку хронічного багатоводдя.

 

Таким чином, багатоводдя є серйозним ускладненням вагітності і пологів як для матері, так і плода. Використовувані в даний час методи діагностики хронічного багатоводдя на його доклінічній стадії є не завжди достовірними, засоби профілактики і лікування вагітних з даною патологією у ряді випадків недостатньо ефективними. Уточнення особливостей патогенезу багатоводдя з використанням нових технологій, подальша розробка методів діагностики, профілактики і лікування продовжують залишатися актуальними, оскільки дозволяють знизити частоту акушерських ускладнень, а також поліпшити перинатальні результати.