1.2 Бактеріально-вірусне інфікування як основний фактор виникнення багатоводдя.

Діагностика залежно від терміну гестації

 

Однією з основних акушерських проблем сьогодення є інтраамніальне інфікування, рівень якого значно зріс в останні роки [17, 26, 62, 10]. Наво­дяться дані, що частота багатоводдя при різних внутрішньоутробних інфекціях плода зустрічається в 20 – 74 % [13, 18, 67, 16]. Водночас, автори [14] вказують, що у вагітних з багатоводдям частота інфекційних захворювань коли­вається в межах від 5,2 % до 26,7 % і розвиток багатоводдя інфекційного генезу не завжди призводить до внутрішньоутробного інфікування плода і новона­родженого. Зокрема відзначається, що захворювання в період новонародже­ності виникає тільки при високому ступені колонізації збудниками інфекцій.

Діагностика. Скарги вагітної при багатоводді на важкість і болі в животі, загальну слабкість, появу набряків. Рухи плоду стають дуже активними, положення плоду дуже нестійке, серцебиття приглушене. З-за підвищеної кількості рідини матка підіймає діафрагму, утруднюючи кровообіг і дихання. За рахунок сильного розтягнення шкіри живота на ній з’являються рубці – стрії і помітна венозна сітка.

Фізикальне обстеження. Для багатоводдя характерно значне випередження показників ВДМ та ОЖ, характерних для визначення строку вагітності. При пальпації матки визначають її напруженість, флуктуацію і підвищенну рухливість плоду. В пологах при вагінальному обстеженні визначають напружений плодовий міхур незалежно від перейм. При загальному огляді виявляють периферичні набряки, варикозно розширені вени. При пальпації живота пропальпувати частини плоду важко, погано прослуховується серцебиття плоду, можлива флуктуація. При гострому багатоводді відмічають гладку та набряклу шкіру живота, стрії, напруження матки.

Лабораторні дослідження. Проводять серологічні дослідження крові на АТ, резусфактор. Діагностика за допомогою ПЛР виявляє збудників TORCH – комплекса. Можливе виявлення прихованого цукрового діабету. За показами виконують амніоцентез, з наступним каріотипуванням. Найбільш поширеним для виявлення TORCH – комплекса методом діагностики є ІФА і ПЛР. Метод ПЛР дозволяє вичвити наявність чи відсутність ДНК збудника інфекції в організмі. Більше того, цей метод дозволяє ідентифікувати тип збудника (наприклад герпес І чи ІІ типу). Для аналізу методом ПЛР може використовуватися кров, вміст піхви та цервікального каналу, сеча. ПЛР характеризується високою точністю результатів (90 – 95%). Час від взяття матеріалу на дослідження до отримання результатів звичайно становить не більше двох діб. Але метод ПЛР не може відповісти на всі питання, Наприклад, відрізнити за допомогою ПЛР гостру або недавню інфекцію від носійства інфекції неможливо.

                Як виставляється діагноз і як проводиться дослідження?

Діагноз лише за клінічними проявами (висип, збільшення лімфатичних вузлів, підвищення температури та інш.) часто викликає утруднення, так як у більшості випадків симптоми мало виражені або неспецифічні. Більш точною є лабораторна діагностика – визначення антитіл у крові.

Антитіла (імуноглобуліни) – це специфічні білки імунної системи, які виробляються при зустрічі з конкретним агентом. В даному випадку, наприклад, мова іде про антитіла до краснухи, токсоплазмам, герпесу і т.д. Міжнародне позначення імуноглобулінів  - Ig. Виділяють 5 класів антитіл G, М, А, Е, Д. З яких найважливіші – IgG, IgМ, IgА. Для діагностики TORCH – інфекції суттєвими є IgG і IgМ. Різні імуноглобуліни з’являються на різних стадіях імунної відповіді і знаходяться в крові у різний час, тому їх визначення дозволяє лікарю визначити час зараження, а значить, прогнозувати ризики, правильно призначати діагностичні та лікувальні процедури. IgМ підвищується одразу після початку захворювання, досягають піку всередньому до 1- 4 тижня, потім знижуються протягом кількох тижнів. Для деяких інфекцій термін присутності значної кількості специфічних антитіл IgМ може бути досить великим. В цих випадках допомагає аналіз на авідність антитіл IgG. Швидкість появи антитіл IgМ дозволяє діагностувати гостру форму захворювання на самому його початку.

IgG визначаються дещо пізніше (не раніше, ніж через 2 тиж. після початку хвороби), їх рівні підвищуються повільніше, ніж IgМ, але і залишаються вони значно довше (для деяких інфекцій протягом усього життя).Підвищення IgG говорить про те, що організм вже зустрічався з цією інфекцією.

Обстеження до вагітності

Обстеження під час вагітності

 

Додаткові, уточнюючі обстеження : авідність антитіл IgG

Коли необхідно розібратися, як давно з’явилися антитіла IgG в організмі (т. б.як давно відбулося зараження), проводиться спеціальний тест на авідність антитіл IgG (від лат. Avidity - жадібний), IgG в процесі імунної відповіді постійно посилюють міцність зв’язків з інфекційним агентом. Цю міцність зв’язування називають авідністю. На самому початку IgG зв’язує збудника, але цей зв'язок досить слабкий. Такі IgG -антитіла називаються низькоавідними. Через декілька тижнів антитіло здатно зв’язувати свою мішень дещо сильніше. Такі антитіла називаються високоавідними.

                Таким чином, поява низькоавідних антитіл вказує, що небезпечна зустріч з вірусом чи токсоплазмами була недавно. Увипадку виявлення низькоавідних антитіл під час вагітності для прийняття рішення призначаються уточнюючі методи обстеження (імуноблот). Результат аналізу  представлений індексом звідності, що виражений у процентах.

 

 Імуноблот

Звичайні аналізи на антитіла методом ІФА є скринінговими, тобто дозволяють запідозрити наявність гострої інфекції, недавнього зараження,що вимагає певних дій. У випадку підозри на гостру інфекцію під час вагітності до початку лікування необхідно проведення більш специфічних тестів. Імуноблот – високоспеціфічний і високочутливий метод:

чутливість 97%

специфічність 99%

висока дозволяючи здатність між позитивними і негативними результатами

більш точне виявлення часу терміну зараження

 

Суть методу полягає в наступному. Впроцесі імунної відповіді організм виробляє антитіла до різних білків інфекційного агента у різний час. Наприклад, при зустрічі з токсоплазмами відбувається спочатку поява антитіл IgG до ROP1, потім до білку MAG1, а пізніше до білка SAG1. Якщо ми визначаємо в сироватці антитіла до кожного з цих білків, ми зможемо дізнатися, коли почалося вироблення антитіл, з точністю до 2-3 тиж, якщо інфекція була недавно.

                Дослідження методом імуноблот є більш дорогим та складним, ніж скринінгові тести на антитіла. Тому частіше обстеження проводиться у два етапи: спочатку виділяється група ризику (серологічні дослідження на наявність антитіл IgG і IgМ). Далі при підозрі на раннє зараження проводиться обстеження методом імуноблот.

Інструментальні дослідження. УЗД – досить надійний метод визначення об’єму АР. Тривалий час традиційним способом визначення об’єму АР було вимірювання найбільшого вертикального «карману» рідини. Маловоддя діагностували в тому випадку, коли найбільший «карман» виміряний у двох перпендикулярних площинах був не менше 1 см. Чамберлейн та співав. Повідомляли про частоту маловоддя, що дорівнює 0,85%, це було досліджено на 7500 ультразвукових оглядах. При застосування таких жорстких критеріїв постановки діагнозу з’ясувалось, що маловоддя спричиняє 40 – разове збільшення вад серця, 17 – разове збільшення летальності з-за вроджених вад розвитку, таких, як агенезія нирок, полікістоз нирок, чи повна обструкція сечостатевих шляхів, і 8 – разове зростання ВУЗРП.

                Багатоводдя діагностували у випадку, коли найбільший розмір «карману» в обох перпендикулярних площинах перевищував 8см.

Індекс амніотичної рідини

 

 

Чим небезпечне багатоводдя, якщо його не лікувати? Вбудь – якому випадку воно порушує зв'язок плоду з навколишнім середовищем. Іноді необхідне переривання вагітності при важких пороках розвитку плоду – чтм швидше це буде встановлено, тим краще. Іноді – дострокове родорозрішення вагітної, якщо дитина страждає від гіпоксії, що часто супроводжує багатоводдя, і лікування не поліпшує його стану.

 

 Ускладнення вагітності і пологів часто супроводжуює багатоводдя:

Нудота і блювання, що виникла у терміні, що не підходить до раннього токсикозу – іноді за цим критерієм визначають багатоводдя.

Передчасне вилиття навколо плодових вод

Обвиття пуповини навколо шиї плода

Неправильне положення плоду (поперечне чи косе)

Слабкість пологової діяльності через пере розтягнення зничення збудливості та скоротливої діяльності матки

Випадіння пелель пуповини і дрібних частин плоду під час вилиття плодових вод (дуже небезпечно з-за гострої гіпоксії дитини часто доводиться проводити ургентний кесарів розтин)

Гіпотонічні і атонічні кровотечі в післяпологовому періоді

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Синдром нижньої порожнистої вени

Частота операції кесаревого розтину при багатоводді доходить від 25 до 58%, тобто необхідна досить часто.

Скринінг. Наявність факторів ризику за даними анамнезу. При рутинних антенатальних оглядах – вимірюванні обводу живота, і ВДМ, співвідношення отриманих даних зі стандартними кривими. При узд –скринінгу в 12-22-32 тиж – визначення об’єму НВ (якісний метод, метод чотирьох квадрантів і вимірювання максимального вертикального «карману»).

 

Диференційна діагностика. Багатоводдя диференціюють з вагітністю великим плодом і багатоплідною вагітністю, помилкою у визначення терміну гестації.

При багатоводді в поєднанні з ВВР чи позитивними м’якими генетичними маркерами показана консультація генетика.

Діти, що народилися від вагітностей з багатоводдям, потребують окремої уваги в ранньому неонатальному періоді, враховуючи можливість травм в пологах та внутрішньоутробну інфекцію.

Враховуючи ускладнення, що виникають у жінок з багатоводдям при амніотомії, слід дотримуватися наступних правил:

 

НВ слід виводити повільно;

Щоб запобігти швидкому вилиттю НВ плодові оболонки вскривають не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіву;

У випадку розриву плодових оболонок НВ випускають, не виводячи руки з піхви, щоб попередити випадіння пуповини чи ручки плоду;

У випадку родопідсилення чи родостимуляції введення оксітоцину починають не раніше ніж через 2 години від моменту виведення НВ (т.б. після повільного скорочення об’єму порожнини матки та потовщення стінок матки) щоб запобігти ПВНРП.

Кінець другого і увесь третій період пологів до повного скорочення матки проводять на фоні застосування засобів що підвищують тонус матки.

                Лікування. Терапія багатоводдя залежить від причин його виникнення. Якщо воно спровоковано пороками розвитку у плода, специфічного лікування не існує. З моменту встановлення у вагітної багатоводдя слід провести УЗД для виключення аномалій розвитку плоду одночасно з визначенням рівня АФП і каріотипу плоду. При відсутності ознак аномалій розвитку плода тактика ведення вагітності залежить від терміну і ступеня вираженості багатоводдя.

                При незначно виражених симптомах багатоводдя, що виникло у ІІІ триместрі, вагітність пролонгують до фізіологічного завершення на фоні динамічного спостереження і відповідного лікування. У випадку розвитку гострої чи важкої форми хронічного багатоводдя на терміні вагітності більше 28 тиж. показане лікування до появи ознак зрілості плоду. При наростанні клінічних симптомів багатоводдя застосовують дострокове родорозрішення.

                Тактика ведення вагітності і пологів при багатоводді багато в чому залежить від часу виникнення і ступеню вираженості стану. Враховуючи великий перинатальний ризик у вагітної із затримкою розвитку плода на фоні вираженого маловоддя, що розвинулося у ІІ триместрі, необхідно вирішити питання про доцільність подальшого пролонгування вагітності.

                У теперішній час для лікування багатоводдя застосовують препарат індометацин (з 24 – 25 тиж. вагітності до 35 – 38 тиж.); препарати, що покращують мікроциркуляцію і маточно – плацентарний кровообіг, - актове гін, магнезія, трен тал, вітамін Е, аскорбінова кислота.

                Ультразвук. Вагітна жінка з діагнозом багатоводдя, проходить УЗД, частіше, ніж при звичайній, здоровій вагітності, це допомагає лікарям упевнитись, що плід не страждає і розвивається нормально.

Амніоцентез. Майбутня мама повинна ретельно слідкувати за своїм самопочуттям і при будь-яких ознаках схожих на передчасні пологи повідомити лікаря. Якщо лікар при обстеженні вирішить, що через мірна кількість рідини може загрожувати життю вагітної і дитини, тоді він розпочне процес амніоцентезу. Це відсмоктування зайвої кількості НВ за допомогою тонкої голки. Але сам амніоцентез може викликати додаткові проблеми і часто після нього багатоводдя відновлюється.

Ліки. Ліки можуть, вводитися для зменшення кількості вод, але лише до 32 тиж. вагітності, щоб уникнути подальших ускладнень. Якщо вагітна жінка страждає діабетом, то тут лікування на зменшення рідини не допоможе, в першу чергу необхідно лікувати діабет. У деяких випадках, лікарі вирішують родорозріджувати жінку раніше строку, при виникненні реальної загрози життю дитини.

Переривання вагітності за медичними показаннями при багатоводді проводять:

при поєднання багатоводдя з ВВР;

при гострому багатоводді, що виникло до 28 тиж. вагітності. 

Профілактика. Основні принципи профілактики патології НВ:

виділення в жіночій консультації вагітних у групу ризику по розвитку багатоводдя, жінки хворі на:

гіпертонічну хворобу

метаболічні розлади

цукровий діабет

хронічні інфекційні захворювання

з резус-негативною кров’ю

з багатоплідною вагітністю

водами розвитку плода чи багатоводдям в анамнезі.

своєчасне виявлення і лікування ускладнень вагітності;

активне виявлення латентних вогнищ інфекції, особливо урогенітальної, і своєчасне лікування, з урахуванням вичавленої мікрофлори;

компенсація ЦД і ГХ з ранніх термінів вагітності;

застосування засобів, що покращують матково- плацентарний кровообіг;

при виставленні діагнозу багатоводдя – госпіталізація вагітної в пологове відділення, для обстеження і відповідного лікування.

Інформація для пацієнтки

Багатоводдя звертає на себе увагу лікаря не саме по собі, а як свідчення можливого неблагополуччя у плода. Приблизно в половині усіх випадків багатоводдя причину знайти неможливо. Баланс НВ – процес майже автономний, тому від кількості випитої жінкою рідини напряму не залежить.

Прогноз вагітності залежить від етіології багатоводдя. У 60% випадків вона не відома.