РОЗДІЛ 2 Матеріал І методи дослідження

 

Відповідно до поставленої мети і завдань під нашим спостереженням знаходилося 32 вагітних з хронічним багатоводдям (1 група). За контроль було взято 30 жінок, в яких вагітність протікала без хронічного багатоводдя.

При проведенні клінічного обстеження вагітних особлива увага приділялася чинникам ризику. Детально збирався анамнез з акцентом на раніше і супутні справжній вагітності екстрагенітальні захворювання. Особливе значення надавали акушерсько-гінекологічному анамнезу (хронічні запальні захворювання придатків і матки, безпліддя, вагітності, що не розвиваються, плацентарна дисфункція, передчасні пологи, перинатальні втрати).

 Застосовувалися методи мікробіологічної ідентифікації бактерій, молекулярно-біологічні (діагностика герпесвірусної, уреа-мікоплазменної, хламідійної інфекції методом полімеразної ланцюгової реакції) методи. Детально аналізувалися по триместрах перебіг справжньої вагітності. У пологах звертали увагу на їх динаміку, тривалість, час вилиття навколоплідних вод і їх кількість, характер, ускладнення під час відділення посліду, оперативні втручання, кількість крововтрати, характер післяпологових ускладнень.

Проводилося стандартне дослідження загальних аналізів крові і сечі, кров на реакцію Вассермана, наявність ВІЛ-інфекції, коагулограми, біохімічних показників крові, визначення збудників в мазках з цервікалыюго каналу, піхви і уретри, оцінка фетоплацентарного комплексу. Комплексне обстеження фетоплацентарного комплексу (ФПК) включало наступні моменти:

- регулярне клінічне спостереження за вагітною;

- динамічну ультразвукову біометрію плода в І, ІІ, III, триместрах [151];

- ультразвукову оцінку стану плаценти (локалізація, товщина, ступінь зрілості, наявність кіст, кальцинатів);

- дослідження навколоплідних вод;

- вивчення плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини і крупних судинах плода (ультразвукова допплерометрія);

- оцінку функціонального стану плода за допомогою вивчення його рухової активності і серцевої діяльності (кардіотокографія, після 28 тижнів визначення біофізичного профілю плода).

Плацентарна дисфункція діагностувалася на підставі даних фетометрії, плацентографії, оцінки кількості навколоплідних вод, допплерометричної оцінки кровотоку в артерії пуповини, маткових артеріях, середньомозковій артерії плода, результатів кардіотокографічного дослідження [51].

При допплерометричному дослідженні кровотоку оцінювалися кут незалежні показники по загальноприйнятих методиках [51]: пульсаційний індекс (ПІ), індекс резистентності (ІР), відношення систоло-діастолічне (СДВ).

При підозрінні на внутрішньоутробне інфікування враховувалися наступні ультразвукові критерії: гіперехогенні включення в структурі головного мозку (гідроцефалія, вентрикуломегалія, збільшення товщини плаценти, передчасне дозрівання плаценти, варикозне розширення вен плаценти і міжворсинчастого простору, гіперехогенний кишечник, сплено- і гепатомегалія, гіперехогенні включення в печінці, гіперехогенний вміст жовчного міхура, гіперехогенний фокус в шлуночках серця, гіперехогенні нирки, пієлоектазія, затримка внутрішньоутробного розвитку, мало- і багатоводдя, зміна структури плаценти, ехогенність навколоплідних вод).

Діагноз багатоводдя ставився на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, які дозволяли встановити ступінь багатоводдя (швидке збільшення висоти стояння дна матки і кола живота, невідповідність розмірів матки календарному терміну вагітності, напруженість матки при пальпації, скрута при визначенні частин плода, надмірна рухливість і нестійке положення плода), ультразвукової діагностики (УЗД), що проводиться в динаміці.

Цілеспрямоване комплексне обстеження, що проводиться, включало фотометрію плода: біпарієтальний розмір голівки (БПР), середній діаметр черева (СДЧ), довжина стегна (ДС), частоту серцевих скорочень плода (ЧСС); дослідження плаценти (місце розташування, ступінь зрілості по P.Grannum, товщина, структура). Розглядалися лише випадки хронічного багатоводдя, при яких кількість вод була не менше 1,5 л. Проводилося всебічне обстеження вагітних для виявлення можливих причин багатоводдя і супутньої патології (бактеріологічне, УЗД, при необхідності генетичне).

В процесі спостереження за вагітними обчислювався амніотичний індекс [14]:

порожнину матки в думках розділяють на 4 квадранти двома взаємно перпендикулярними площинами, що проходять через пупок вагітної;

- поперечна лінія - на рівні пупка вагітної;

- подовжня лінія - по білій лінії живота;

індекс амніотичної рідини - підсумовування показників, отриманих при вимірі найбільшого вертикального стовпа в кожному квадранті;

вимір найбільшого стовпа рідини (при нормальній кількості навколоплідних вод вертикальний розмір стовпа більше 8 см);

нормальні значення індексу амниотической рідини в межах 6-24 см залежно від гестаційного віку.

При багатоводді на ехограмах в порожнині матки визначаються великі ділянки, що не містять елементів плода. Нормальною є така кількість навколоплідних вод, при якій в порожнині матки є вільні ділянки величиною від 1,0 до 3,5-5 см [51]. Діагноз багатоводдя підтверджувався даними УЗД - вертикальний розмір найбільшої кишені перевищував 7 см, а індекс навколоплідних вод був 20 см і більш.

 Значення інфекційних захворювань в етіології багатоводдя останніми роками широко обговорюється [19, 14]. При початковому інфікуванні умовно-патогенні мікроорганізми, гарднерелли, прості, гриби, хламідії, мікоплазми розмножуються і накопичуються в навколоплідних водах, що клінічні виявляється синдромом «інфікованості» або «інфекції навколоплідних вод». Під час вагітності при такій інфекції наголошується багатоводдя, гіпотрофія і гіпоксія плода, можливе невиношування і передчасні пологи.

Для діагностики початкової інфекції і оцінки інфекційного процесу здійснювали наступні методи дослідження:

на першому етапі діагностичного процесу проводили мікроскопію вагінального відокремлюваного, забарвлених по Граму, тест на бактеріальний вагіноз, для виявлення порушень мікроценозу піхви і трихомоніазу;

одночасно з оцінкою стану мікроценозу виконувалося обстеження з метою виявлення специфічних генітальних інфекцій;

При мікроскопії досліджуваного матеріалу по Граму звертали увагу на прояви запальної реакції (наявність лейкоцитів, слизу, фібрину), а при виявленні мікроорганізмів – ступінь обсіменіння і відношення до забарвлення по Граму і морфологічні особливості. Всі мікробіологічні (бактеріологічні) дослідження проводилися по загальноприйнятих методиках [9]. Відбір проб матеріалу для дослідження здійснювався в необхідному і достатньому об'ємі з унеможливленням його додаткової контамінації. Забезпечувалися найбільш сприятливі умови і терміни доставки матеріалу для збереження життєздатності шуканих бактерій.

Статистичні методи дослідження проводилися у відповідності з рекомендаціями А.П.Мінцера [4] для наукових досліджень в клінічній практиці з використанням параметричних і непараметричних методів.