1.1.Інтраамніальне инфікування.

Інтраамніальне інфікування плода (ІІП) є однією з важливих проблем сучасного акушерства. Частота його коливається від 6% до 53%, досягає 70% серед недоношених дітей [1-6, 13-16]. Зростання внутрішньоутробного інфікування плода (ВУІП) пов'язано з покращанням методів діагностики інфекційних захворювань, погіршенням стану здоров'я населення в цілому і вагітної жінки в першу чергу. В структурі перинатальної смертності ця патологія становить від 2% до 65% [7-12, 17-19].

Останнім часом змінилася структура інфекційної захворюваності вагітних, плода й немовляти. Різко зросла роль умовно-патогених мікроорганізмів, збудників захворювань переданих статевим шляхом, вірусної інфекції (вірус простого герпесу, цитомегаловірусу), аеробної інфекції, грибків. Слід зазначити, що найчастіше у вагітних спостерігається змішана інфекція, мікробні асоціації згаданих вище збудників [20- 24].

Існує п'ять основних шляхів проникнення інфекції в організм вагітної: висхідний, нисхідний, гематогенний, трансдецидуальний і змішаний. Найбільший ризик становить висхідний шлях інфікування [25-28].

Серед захворювань вагітної, що призводять до інфікування плода й немовляти, найбільшої уваги заслуговують урогенітальні інфекції (кольпіт, цервіцит, цистіт, безсимптомна бактеріурія, гестаційний і хронічний пієлонефрит), а також хронічні неспецифічні захворювання легенів [29-36]. До факторів ризику розвитку ВУІП можуть бути віднесені: наявність вогнищ хронічної інфекції в організмі жінки і їхнього загострення під час вагітності, обтяжений акушерсько- гінекологічний анамнез (хронічний ендоміометрит, сальпінгоофорит, ерозія шийки матки) [26, 37, 38].

Клінічні прояви ВУІП залежать від таких факторів: виду й вірулентності збудника, масивності росту флори, шляхів проникнення інфекції в організм вагітної, імунологічної реактивності жінки, сроку гестації при інфікуванні [17, 26, 39].

При внутрішньоутробному інфікуванні на ранньому терміні вагітності формуються інфекційні ембріопатії, для яких характерні вади розвитку, первинна плацентарна недостатність. У таких випадках вагітність закінчується мимовільним викиднем або вагітністю, яка не розвивається [36-42]. Інфікування в пізній термін вагітності супроводжується затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, формуванням вторинної плацентарної недостатності (часто на фоні плацентиту), виникненням дисембріогенетичних стигм, властивих інфекційним ушкодженням плода - локальним або генералізованим [33, 36, 41, 43- 45].

Генералізовані форми внутрішньоутробної інфекції частіше розвиваються в ранньому фетальному періоді (І триместр вагітності), тому що плід ще не здатний локалізувати запальний процес. У пізній фетальний період (III триместр) запальні зміни проліферативного характеру викликають звуження або обтурацію каналів і отворів, що призводить до аномального розвитку вже сформованих органів, - псевдовадам [26, 33, 36, 44].

При інфікуванні плода незадовго до народження, прояви внутрішньоутробної інфекції залежать від стадії хвороби: якщо на момент пологів захворювання перебуває в початковій фазі, то інфекція маніфестує в перші три доби раннього неонатального періоду; якщо пологи припадають на кінцеву стадію хвороби, спостерігається синдром дезадаптації, надалі можливі хронізація процесу, персистенція латентної інфекція [17, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52].

Проблема діагностики внутрішньоутробних інфекцій є надзвичайно важливою. Клінічні ознаки ВУІП неспецифічні: загроза переривання вагітності, багатоводдя, затримка розвитку плода [47, 51, 53, 54, 55, 56, 57]. До прямих методів діагностики ВУІП належить ідентифікація інфекційного агента в навколоплідних водах, отриманих шляхом трансабдомінального амніоцентезу [15, 58-64]. Існують непрямі методи діагностики ВУІП, до яких належить бактеріологічне й вірусологічне дослідження зіскрібків із цервікального каналу, уретри й піхви для визначення виду збудника, а також серологічні методи, що дозволяють визначити рівень специфічних антитіл в організмі жінки [46, 65-76].

Слід зазначити, що тільки в 40-43% вагітних спостерігається нормальна флора піхви [70, 77, 78].

 

Іноземні автори пропонують діагностувати наявність внутрішньоутробної інфекції шляхом проведення кордоцентеза й визначення збудників захворювань або рівня специфічних імуноглобулінів у пуповиній крові [60, 61].

Велике діагностичне значення в антенатальному періоді має метод ультразвукового сканування. Виявлення таких ехографічних ознак як: синдром затримки розвитку плода, аномальна кількість навколоплідних вод (багатоводдя, маловоддя), порушення структури плаценти - наявність множинних гіперехогених включень у її паренхімі, збільшення товщини плаценти, раннє контрастування базальної пластини, передчасне або запізніле дозрівання плаценти, неправильної форми розширення міжворсинчастого простору, що не відповідає центрам котиледонів, рання поява дольчастості плаценти - дозволяють запідозрити наявність ВУІП [79- 84].

Метод кардіотокографії (КТГ) дозволяє запідозрити наявність ВУІП. При внутрішньоутробних пневмоніях напередодні пологів реєструється «німий» тип КТГ, що свідчить про хронічну гіпоксію і низькі компенсаторні можливості плода [85]. При оцінці біофізичного профілю плода (БФП) спостерігаються: зниження тонусу плода, виражений пневматоз кишковика, ареактивний нестресовий тест [85, 86].

Біохімічне дослідження амніотичної рідини для визначення рівня загального білка, глюкози, лужної фосфатази (ЛФ), сечовини, креатинина, газового складу також має діагностичне значення, тому що дозволяє оцінити функцію фетоплацентарної системи, ступінь внутрішньоутробної гіпоксії плода [87, 88].

Інфекційні ушкодження плаценти і її оболонок є частими і явно недооцінюються при діагностиці цієї патології у матері і дитини. У той же час діагностика плацентита має важливе практичне значення для визначення причин перинатальної загибелі дитини й прогнозу постнатального розвитку дітей. При гістологічному дослідженні послідів виявляються такі ознаки, характерні для ВУІП: осередкова затримка дозрівання ворсин, редукція судинного русла, щільність міжворсинчастих проміжків, в оболонках відзначається поліморфно-ядерна інфільтрація, виявляються ворсинки зі стонченим хоріальним епітелієм, у судинах плаценти спостерігається стаз формених елементів крові, виявляються склерозовані ворсинки, «замуровані» у фібріноід; у безпосередній близькості від ушкоджених ворсинок спостерігається синтиціальна реакція функціонуючих ворсин у вигляді стовщення синтиція й утворення синтиціальних вузлів. Гнійне запалення в плаценті (амніоніт, інтервіллузит, базальний децидуіт) є абсолютним ризиком інфікування плода [19, 89, 90].

Останнім часом велике значення при морфологічному дослідженні приділяють методам визначення геномів збудників у гістологічних зрізах плаценти (ДНК-зондування, полімеразна ланцюгова реакція) [91].

Частота інфікування хламідіями вагітних коливається від З до 40% [92-95]. В 17-30% вагітних відзначається безсимптомний перебіг інфекції; в 7,3%) жінок хламідіоз під час вагітності відбувається із клінічними проявами, спостерігаються слизово-гнійний цервіцит і сальпінгоофорит [94-96]. У 18% випадків хламідії зустрічаються в асоціації з вірусом простого герпесу, цитомегаловірусом, мікоплазмами, уреаплазмою і грамнегативною умовно-патогенною флорою [92, 97, 98]. Найбільш високий ризик ВУІП при інфікуванні жінки хламідіями під час вагітності у тих випадках, коли вагітність настає на тлі хронічної хламідійної інфекції, а наявність у жінки специфічних антитіл перешкоджає поширенню інфекційного процесу [95, 96].

Механізм внутрішньоутробного інфікування при урогенітальному хламідіозі припускає висхідний шлях поширення інфекції при наявності специфічного кольпіту й цервіциту. Нисхідний шлях інфікування переважає при локалізації запального процесу у ділянці придатків матки. Трансдецидуальний шлях - при наявності інфекції в ендометрії й децидуальній оболонці. Гематогенний шлях інфікування зумовлений здатністю хламідії довгостроково персистувати у лімфоцитах периферичної крові [99, 100].

Розрізняють такі клінічні форми внутрішньоутробної хламідійної   інфекції:  генералізована       інфекція,

менінгоенцефаліт, внутрішньоутробна пневмонія (зустрічається в 20% випадків ВУІП хламідіями) і синдром дихальних розладів, гастроентеропатія, кон'юнктивит (зустрічається в 40- 45% випадків), вульвовагініт у дівчаток, можливі локальні прояви інфекції (везикульоз, омфаліт, риніт), синдром інфікування, міокардит у недоношених дітей [93, 101 - 106].

Перинатальна смертність при хламідіозі досягає 15,5%, причому питома вага немовлят, що загинули в постнатальному періоді, становить більше половини всіх перинатальних втрат [107, 108].

Для специфічної діагностики урогенітального хламідіозу застосовують такі методи дослідження: виділення збудника в культурі клітин, мікроскопічний, імуноферментний аналіз, пряма й непряма імунофлуоресценція, ДНК-зондування, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) [109-114].

У зв'язку з тим, що хламідії локалізуються в слизових оболонках, антигенна стимуляція організму невелика, тому серологічні методи діагностики, що визначають рівень специфічних антитіл у сироватці крові, не є високо чутливими й специфічними. На сьогоднішній день ПЛР - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики хламідійної інфекції [20, 56, 115, 116].

При гістологічному дослідженні посліду спостерігається збільшення кількості клітин епітелію амніону, у цитоплазмі яких виявляються вакуолі, що містять хламідії з ділянками некрозу епітелію на великих ділянках. Подібні зміни виявляються в трофобласті клітин строми ворсин, ендотелію судин і децидуальних клітинах [117, 118].

Широке поширення урогенітальних мікоплазм (Мусоріазта Ьотіпіз, Мусоріазта §епі1а1іит, Пгеаріазта игеаіуіісит) і їхнє часте виявлення в практично здорових осіб ускладює вирішення питання про значення цих мікроорганізмів в етнології й патогенезі захворювань урогенітального тракту. Позиції дослідників щодо цієї проблеми суперечливі: частина авторів відносять мікоплазми до абсолютних патогенів, відповідальних за розвиток певних нозологічних форм (уретриту, пієлонефриту, післяпологового ендометриту, артриту й сепсісу); інші дослідники вважають, що мікоплазми є коменсалами урогенітального тракту, здатними в умовах імунодепресії викликати інфекційно-запальні процеси сечостатевих органів, частіше в асоціації з іншими умовно- патогенними мікроорганізмами [20, 110, 119-122].

Близько 70 % вагітних інфіковані Ureaplasma urealyticum; показники інфікованності Мусорlasma hominis становлять 40- 50%. Причина цього феномена - позитивний вплив естрогенів на розмноження уреаплазм [123]. Жінки найчастіше є безсимптомними носіями мікоплазм. У багатьох випадках мікоплазми викликають латентну інфекцію, що під впливом різних стресових факторів може переходити в хронічну рецидивуючу форму або гостру інфекцію [20, 122].

Найбільшу небезпеку мікоплазмова й уреаплазмова інфекція становлять для вагітних. У всіх випадках у інфікованих жінок вагітність протікає з ускладненнями, до яких належать: передчасне переривання вагітності в різний термін (етіологічна роль мікоплазм при цьому становить 70-80%), багатоводдя, аномальне прикріплення плаценти, передчасне відходження     навколоплідних вод, хоріоамніоніт,післяпологовий ендометрит; можливе виникнення латентних форм вагініту, уретриту, пієлонефриту, ендометриту [122, 123, 124].

Частота інтраамніального інфікування при уреаплазмозі становить 45%, при мікоплазмозі - 3-20% [124].

Найчастіше реалізується висхідний шлях інфікування, чому сприяє рухливість мікоплазм; плід інфікується в результаті усмоктування й аспірації інфікованих навколоплідних вод. Плід і немовля мають підвищену сприйнятливість до даної інфекції, пов'язану зі станом імунодефіциту й відсутністю нормальної мікрофлори в момент зараження [101, 123].

До клінічних проявів уреамікоплазменної інфекції в немовляти відносяться: генералізована форма (ушкодження очей, печінки, нирок, шкіри, лімфатичних вузлів); ушкодження центральної нервової системи (енцефалопатія, відставання в психомоторному розвитку); внутрішньоутробна пневмонія, геморагічний синдром, гепатоспленомегалія й остеомієліт. Мікоплазми здатні спричинти незворотні зміни в хромосомному апараті клітин, тому вони здійснюють тератогений вплив на плід людини. Цікаво зазначити, що зміни в клітинах, спричинені Мусорlasma hominis , подібні до змін при хворобі Дауна [20, 101, 123].

Для ідентифікації мікоплазмозу й уреаплазмозу використовуються такі методи діагностики: мікробіологічний, серологічний, пряма й непряма імунофлюоресценція, імуноферментний аналіз, ДНК-зондування й ПЛР. Серологічні методи діагностики низькоінформативні, тому що не розвивається стійкий імунітет до мікоплазм й існує велика кількість серотипів збудників [65, 67, 125].

При морфологічному дослідженні плаценти при уреамікоплазмозі спостерігається своєрідна трансформація її клітин: вони збільшуються в розмірах, у цитоплазмі виникають дрібні ділянки просвітління з наявністю в них мікоплазм. У базальній пластинці видно оптично порожні децидуальні клітини, іноді ділянки некрозу й осередкова лімфоцитарно- нейтрофільна інфільтрація. Ендотелій судин набухає, у синцитіотрофобласті ядра розташовуються в кілька рядів. Цитоплазма клітин цитотрофобласту має «пінистий» вигляд. В амніоні спостерігається осередкова проліферація амніоцитів з вакуолізацією їхньої цитоплазми. В екстраплацентарних оболонках й інтервілезному просторі виявляються осередкові скупчення лімфоцитів, плазмоцитів і нейтрофілів [19, 89, 118].

В переважній більшості випадків (80%) збудником генітального й неонатального герпесу є ВПГ II, в 8-43% випадків - ВПГ І типу. Носії генітального герпесу спостерігаються в 46% жінок [122, 123, 128-131].

Зараження плода відбувається трансплацентарно у випадку вірусемії у матері або при проходженні через природні пологові шляхи (воно зустрічається в 85% випадків) [123, 132-135].

Ризик розвитку неонатального герпесу вкрай високий (75%), коли вагітна вперше помічає прояви генітального герпесу за 1 місяць до пологів. При виникненні за тиждень до пологів рецидиву генітального герпесу ризик неонатальної інфекції значно нижчий і становить 2-5%. Якщо у вагітної або її партнера в анамнезі були рецидиви генітального герпесу, а до моменту пологів відсутні місця ушкодження й продромальні симптоми, ризик неонатального герпесу становить 0,1%. Можливість виникнення герпетичної інфекції у немовляти найбільш низька (0,01%), коли ні в жінки, ні в її партнера в анамнезі не було проявів генітального герпесу; однак у цій ситуації спостерігається до 2 - 3 випадків неонатальното герпеса. Ризик народження дитини з неонатальним герпесом при проходженні через інфіковані пологові шляхи становить 20-60% [101, 122, 134].

Вірусемія під час вагітності є причиною до 30% спонтанних абортів на ранніх термінах, понад 50% пізніх викиднів; при зараженні ВПГ у 20-34 тижні вагітності в 30% випадків спостерігаються передчасні пологи. ВПГ посідає друге місце після вірусу краснухи по тератогеності; сприяє виникненню звичного невиношування вагітності [123, 129, 130].

Розрізняють такі клінічні форми внутрішньоутробної герпетичної інфекції: генералізована (летальність без лікування становить 90%); з переважним ушкодженням ЦНС (летальність без лікування - 50%), локалізована - ушкодження шкіри й слизових (летальність без лікування - 18%) [122, 123, 130].

Внутрішньоутробна герпетична інфекція є некерованою причиною перинатальної смертності, захворюваності й ранньої дитячої інвалідності (дитячого церебрального паралічу, епілепсії, сліпоти й глухоти). Складність внутрішньоутробної інфекції залежить від форми герпетичної інфекції в матері: при рецидивуючій формі народжується до 8% хворих дітей, при первинній безсимптомній - до 70% [101, 123, 131].

При гістологічному дослідженні плаценти в ній виявляються великі клітини з гіперхромними ядрами, у частині з них визначаються великі базофільні включення, оточені обідками просвітління. Такої трансформації піддаються також децидуальні клітини, периферичний трофобласт, ендотелій судин. У базальній пластині виявляються ділянки фібріноідного некрозу, враження ворсинчастого хоріона проявляється в гіперхроматозі ядер клітин термінальних ворсин з наступним розпадом клітин. Подібні зміни спостерігаються в хоріальній пластинці, амніоні й екстраплацентарних оболонках. Антиген ВПГ II частіше локалізується в амніоні й децидуальній оболонці, що свідчить про висхідний шлях інфікування, а антиген ВПГ І - частіше в базальній пластинці й ворсинчатому хоріоні, що говорить про перевагу гематогенного інфікування [19, 118].

За наявності первинної інфекції - герпетичні висипання під час вагітності (за 1 місяць до пологів) або рецидиву Інфекції (за 2 тижні до пологів) розродження проводиться шляхом операції кесарева розтину, до розриву плодових оболонок. Альтернативою є терапія специфічними противірусними препаратами (ацикловір, фамвір). Слід зазначити, що безпека застосування цих препаратів під час вагітності вивчена недостатньо [122, 123, 124, 129].

За наявності в матері або її партнера генітального герпесу в анамнезі рекомендується лабораторне дослідження зіскрібків із цервікального каналу й піхви перед пологами (краще методом ПЛР). При виявленні ВПГ II у зіскрібку двічі - розродження шляхом кесарева розтину [123].

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) - противірусні антитіла виявляються в 50-98% жінок; в 3,5-20% практично здорових вагітних з каналу шийки матки виділяється ЦМВ [123, 128, 130].

ЦМВІ може протікати в гострій, латентній, субклінічній і хронічній формах. Тільки в 10% вагітних інфекція протікає із клінічними симптомами [20, 123, 130].

ЦМВІ призводить до вагітності, що не розвивається, мимовільного викидня, багатоводдя, передчасних пологів; плин вагітності часто ускладнюється гострими респіраторними вірусними захворюваннями, кровотечами й гіпоксією плода [128, 131].

Плід заражається ЦМВІ трансплацентарно або при проходженні через інфіковані пологові шляхи. Частота внутрішньоутробної ЦМВІ коливається від 0,4 до 2,3%. Вірус цитомегалії є одним з надзвичайно небезпечних агентів при первинному інфікуванні під час вагітності; ризик його передачі плоду в такому разі становить 40-50% [20, 123, 131].

Інфікування в ранній термін вагітності викликає викидень, народження мертвого плода й гостру вроджену інфекцію. Первинна або загострення хронічної цитомегалії в першій половині вагітності є причиною народження дітей з такою патологією, як жовтяниця, тромбоцитопенічна пурпура, гепатоспленомегалія, інтерстиціальна пневмонія, мікроцефалія, хоріоретиніт, увеїт, продуктивний менінгіт, гідроцефалія, вади розвитку Інфікування в другій половині вагітності викликає ушкодження ЦНС, печінки [124, 128, 136].

Вагітні, які є носіями вірусу в латентному стані, можуть народити дітей з безсимптомною або помірковано вираженою ЦМВІ, що виявляють на 2-5 році життя дитини у вигляді відставання в розумовому розвитку, наявності нейром'язових порушень і соматосенсорної недостатності [20, 123].

Для діагностики ЦМВІ використаються культуральний метод дослідження, ДНК-зондування, ПЛР і серологічні методи [124, 125].

При гістологічному дослідженні послідів при ЦМВІ виявляються осередкові Ішемічні Інфаркти, крововиливи в межворсинчатому просторі, фібріноїдний некроз базальної пластинки й у стромі великих ворсин, ознаки гіпоплазії плаценти, продуктивно-проліферативний вілузит й осередковий базальний децидуіт, тромбоз судин і наявність у тканинах плаценти цитомегаличних клітин типу «совине око» [89, 118].

Дітей, що народилися від матерів з гострою й реактивацією хронічної ЦМВІ, заборонено вигодовувати грудним молоком матері, тому що ризик зараження в цьому випадку становить 58%. Крім того, ці діти обов'язково, навіть за відсутності ознак захворювання, мають потребу в лабораторному й динамічному диспансерному нагляді протягом першого року життя [101].

У жінок з обтяженим анамнезом у відношенні ЦМВІ, при гострій і реактивації хронічної інфекції, зумовленій клінічно й лабораторно, для лікування використовуються: нормальний людський імуноглобулін, цитотект, цикбулін, інтраглобін - Ф; ензимотерапія, свічі з віфероном для корекції супутніх порушень функцій імунної системи; сеанси озонотерапії [20, 123, 126, 131].

Частота токсоплазмозу у вагітних становить 5-7%, при наявності акушерської патології збільшуючись до 13%; частота інфікування плода становить 30%. Мати, як правило, клінічно здорова або захворювання відбувається як звичайна гостра респіраторна вірусна інфекція [124, 131].

Перебіг вагітності ускладнюється розвитком ендометриту (токсоплазми мають здатність довгостроково перебувати внутрішньоклітино, у тому числі в клітинах ендометрію, у результаті чого розвивається хронічний ендометрит, що призводить до порушення умов розвитку плодового яйця безпосередньо після імплантації, мимовільного переривання вагітності в ранніх термінах), ушкодженням плаценти, загрозою переривання вагітності, затримкою розвитку плода [123, 124].

Основний шлях передачі інфекції немовляті трансплацентарний;особливо небезпечною щодо інтраамніального інфікування плода є гостра форма інфекції в матері. Вкрай рідко дитина інфікується в результаті контакту з інфікованими виділеннями піхви під час пологів, при цьому клінічні прояви захворювання розвиваються через місяці після народження [20, 123].

Ступінь складності інфекції в немовляти залежить від часу зараження токсоплазмозом. При інвазії токсоплазм на ранніх термінах вагітності можливий розвиток ембріопатій: аненцефалії, мікроцефалії, анофтальмії, вовчої пащі, уроджених пороків серця; можуть розвиватися захворювання ендокринних органів й симптомокомплекс Дауна. У більшості випадків зараження плода відбувається в середині або кінці вагітності, що призводить до виникнення фетопатій, плід внутрішньоутробно переносить гостру стадію захворювання й народжується з піддострою формою токсоплазмозу, що клінічно характеризується тріадою симптомів: гідроцефалією, хоріоретинітом, менІнгоенцефалітом із внутрішньомозковими петріфІкатами. При зараженні токсоплазмозом незадовго до пологів у плода виникають симптоми вісцеральної генералізованої інфекції (гепатоспленомегалія, інтерстиціальна пневмонія, міокардит, некротичний енцефаліт). Слід зазначити, що близько 17% всіх аномалій ЦНС у немовлят зумовлено вродженим токсоплазмозом [101, 127, 130].

Профілактика вродженого токсоплазмозу спрямована на виявлення вагітних з первинною інфекцією, тобто тих, які захворіли токсоплазмозом під час цієї вагітності, і їхнє лікування. Для цього проводиться дворазове серологічне обстеження на початку вагітності й на 20-24 тижні [123, 124, 125]. Для діагностики токсоплазмозу в цей час використаються паразитологічний метод (виділення збудника зі спинномозкової рідини в гострій фазі захворювання) та Імунологічні методи (імуноферментний аналіз й імунофлюоресценція специфічних антитіл). Результати варто трактувати лише в динаміці: виявлення І§ М и збільшення О через 10-14 днів у чотири рази більше можуть говорити про активний інфекційний процес, викликаний токсоплазмою [123, 124, 130].

При мікроскопічному дослідженні плаценти виявляється васкуліт і хронічний вілузит з ушкодженням груп ворсин, у їхній стромі відзначається лімфоїдно - клітинна інфільтрація з домішкою плазматичних клітин, макрофагів, іноді утворення гранульом, в інтравільозному просторі - скупчення лімфоцитів і макрофагів, в інфільтратах виявляються псевдоцисти токсоплазми [89].

Профілактика вродженого токсоплазмозу полягає в ранній діагностиці інфекції й лікуванні вагітних (використається піріметамін (аналоги: дарапрім, тіндурін, хлорідін) у поєднанні із сульфаніламідами); у своєчасному вирішенні питання про переривання вагітності, дотриманні заходів безпеки при догляді за свійськими тваринами, які можуть бути джерелами інфекції; крім того, вагітним варто відмовитися від уживання в їжу недостатньо термічно оброблених продуктів (м'яса, молока, яєць) [127, 138].

Кров немовляти, народженого жінкою з токсоплазмозом, досліджують для виявлення специфічних антитіл, при виявленні імуноглобулінів класу М дитині проводиться лікування [143, 144].

Серед основних факторів ризику виникнення вагінального кандидозу під час вагітності варто виділити застосування антибіотиків й анемію. Урогенітальний кандидоз є однією із причин розвитку ускладнень вагітності: число мимовільних викиднів і загроза переривання вагітності збільшуються в 1,5 рази, інфікування плода й немовляти - в 2,4 рази [121, 124, 136].

Зараження плода відбувається за рахунок контакту грибків зі шкірою й слизовими оболонками плода, при аспірації або заковтуванні ними інфікованих навколоплідних вод [20, 123]. У немовлят найчастіше вражаються ушкодженню слизові оболонки, шкіра й легені [101, 139].

Лабораторна діагностика кандидозу складається із наступних видів досліджень: мікроскопічний, культуральна діагностика, серологічні реакції, імунологічні методи й ПЛР [20, 121, 125, 127].

При мікроскопічному дослідженні в плаценті й плодових оболонках виявляється велика кількість клітин і ниток псевдомілія грибків, оточених лейкоцитами й макрофагами, часто зустрічаються альтернативні зміни, тромбоз інтервілезного простору, у прилягаючих ворсинах лейкоцитарна інфільтрація й некроз. У складних випадках можна виявити великі інфаркти [89].

Для лікування кандидозу у вагітних краще використати місцеву терапію. У першому триместрі вагітності терапія проводиться тільки за суворими показниками (генералізовані форми), у другому й третьому триместрах можна призначати широкий спектр антимікотичних препаратів [20, 121, 145].

Частота бактеріального вагінозу у вагітних досягає 15- 20% [121]. При бактеріальному вагінозі відзначається високий ступінь ризику інтраамніального інфікування плода [20, 139, 146].

Токсини й метаболіти анаеробів можуть стимулювати скорочувальну діяльність матки, і безпосередньо, і через активацію синтезу простагландинів; крім того, деякі анаеробні бактерії мають здатність продукувати значну кількість ферменту фосфоліпази А2, дію якого пов'язують із передчасним розривом плодових оболонок й індукцією пологів [124].

Механізм розвитку передчасних пологів полягає в активації анаеробами моноцитарно-макрофагальної системи й цитокінів, які викликають індукцію простагландинів у тканинах матки; як основний стимулятор виділяють катехоломін- пухлинний некротичний фактор, що визначаєтьсяє у вагітних із анаеробною внутрішньоамніотичною інфекцією [20, 123].

Проникаючи в порожнину матки висхідним і гематогенним (трансплацентарним) шляхом, анаеробні мікроорганізми стають причиною вІлліту, хоріоамніоніту, фетальної пневмонії, бактеріального менінгіту, Інфекції сечової системи плода, кон'юнктивиту, перинатального сепсису, транзиторної лихоманки, ентериту й отиту в немовляти; післяпологового ендометриту [20, 101, 123].

У немовлят схильність до розвитку анаеробної інфекції насамперед зумовлена тим, що вони більше сприйнятливі до неї внаслідок імунологічної незрілості [123, 139, 150].

Анаеробна інтрамніотична інфекція зустрічається в 20- 25% випадків. Клінічна картина досить характерна: у вагітної або породіллі спостерігається підвищення температури тіла до 38 градусів, іноді з лихоманкою, з'являється нездужання, слабкість, сонливість, збільшується частота серцевих скорочень у матері й плода, навколоплідні води стають каламутними з неприємним запахом [20, 121].

Для діагностики бактеріального вагінозу використовують такі методи: мікроскопічний, мікробіологічний, ДНК гібридизацію й ПЛР; існують також непрямі методи діагностики: газорідинна хроматографія, визначення ферментів

пролінаминопептидази й сіалідази. Велике значення в діагностиці бактеріального вагінозу мають мікробіологічні дослідження з використанням аеробного й анаеробного культивування мікроорганізмів у складі мікроценозу [121, 123 - 125].

При гістологічному дослідженні плаценти й плодових оболонок специфічною ознакою, характерним для анаеробної інфекції, є повна відсутність лейкоцитарної реакції, настільки типової для аеробної інфекції; капіляри здобувають звивисту форму, артерії тоншають, просвіт їх звужується, у судинах - тромби, а навколо них крововиливи; з'єднальна тканина набрякає; спостерігається лімфоцитарна інфільтрація тканин з помірковано вираженим склерозом; дистрофічні зміни епітелію [89, 118].

Спираючись на наведену інформацію необхідно відзначити, що в сучасних умовах внутрішньоутробне інфікування плода є важливою медичною й соціальною проблемою у зв'язку із значною частотою цієї патології, високою перинатальною захворюваністю й смертністю в результаті інфікування, що потребує подальшого вивчення.