2.1.МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Групи пацієнток

Для вирішення поставленої мети і завдань в досліджувану групу включені 40 повторнородящих пацієнток: 20 - з герпетичною, 10 - з цитомегаловірусною і 10 папіломавірусною інфекціями.

Щоб аналіз отриманих даних був достовірним, були визначені суворі критерії включення і виключення пацієнток в дослідження. При виявленні різної супутньої патології, яка прямо або побічно могла б вплинути на лактаційну функцію (важка соматична патологія, анемія, прееклампсія в дану вагітність, трихомоноз, інфекції, передчасні пологи і ін.), таких жінок з дослідження було виключено. Жінок з підвищеною масою тіла також було виключено з дослідження, оскільки відомо, що ожиріння є чинником, що негативно впливає на лактацію.

Таким чином, критеріям включення відповідали 40 породіль. До досліджуваної групи (1-а група)увійшло 40 породіль. Контрольну групу (2-а група) складали 20 здорові породіллі, розроджені через природні пологові шляхи.

1-а групу складали 40 породіль, в яких урогенітальна вірусна інфекція маніфестувала під час даної вагітності: в 20 з них був генітальний герпес; в 10 - вірус папіломи людини ; в 10 - цитомегальїя . Пацієнтки цієї підгрупи також розроджень через природні пологовьі шляхи.

У здорових породіль контрольної групи і пацієнток досліджуваної підгрупи прикладення до грудей немовлят здійснювали відразу ж після пологів.

   Методи дослідження.

Умовно всі заходи, що проводяться, було розподілено на клінічні і лабораторні. Клінічні включали загальногінекологічне і спеціальне обстеження, що проводиться під час прийому і консультування пацієнток, У лабораторії виконували спеціальні дослідження, визначені завданнями роботи. Нижче представлені основні методи, використовувані при виконанні даної роботи.

Клінічні дослідження: -гінекологічне обстеження;

аналіз лактаційної функції;

визначення реакції вагінального вмісту;

амінний тест;

апаратні і інструментальні дослідження (УЗД, допплерометрія, токографія).

Лабораторні дослідження: -дослідження на групу генітальних вірусів (ВПГ-2, ВПЛ, ЦМВ); -мікробіологічні дослідження, в т.ч. оцінка біоценозу піхви;

дослідження на інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, ВІЛ, гонорею, трихомоноз, хламідіоз);

загальноклінічні аналізи крові і сечі;      -   біохімічний аналіз крові;

визначення якісного складу грудного молока.

Допоміжні  дослідження:

епідеміологічний аналіз;

-збір, зберігання і математичний аналіз;

при розгляді окремих нозологічних форм захворювань, що зустріяаються в акушерсько-гінекологічній практиці, нами використана Міжнародна класифікація хвороб X перегляду.

Методи клінічного обстеження включали традиційний збір анамнезу хвороби і життя, об'єктивну оцінку загального стану, допоміжні і спеціальні прийоми обстеження хворих з генітальними вірусними інфекціями. При цьому ми особливу увагу приділяли становленню: лактаційній функції, вивченню особливостей - початку інфекційного процесу і його розвитку, особливості вогнищ і характеру патологічного матеріалу, клінічних ознак і перебігу різних нозологічних форм. Важливим було з'ясування особливостей перебігу результатів попередніх вагітностей, наявності в анамнезі запальних захворювань геніталій, мимовільного переривання вагітності, вагітностей, що завмерли, а також частоти загострення вірусних інфекцій протягом останнього року і в період гестації.

Клінічні епідеміологічні дослідження частоти захворювань включали методи епідеміологічного аналізу. Частота захворювання детермінована закономірністю І випадковістю. Закономірність визначається числом випадків захворювання, наявних в даний час в популяції за якийсь певний проміжок часу. Популяція зазвичай лімітується тими персонами, які тестуються з приводу специфічних станів в заданий період часу. Випадковістю зазвичай є число нових випадків, які з'являються в даній популяції при ризику розвитку в звичайний період.

Для об'єктивної оцінки загального статусу породіль оцінювали стандартні показники гемограми, дані біохімічного аналізу крові, використовували методи ультразвукової діагностики і ряд інших. Клінічне обстеження включало відбір проб матеріалу для лабораторних досліджень.

У роботі ми прагнули виконувати одні і ті ж прийоми і маніпуляції, які полягали в наступному. Спочатку оглядали зовнішні статеві органи для оцінки стану інтроїтусу, наявності герпетичних висипів, запальних змін або папілом. Бімануальному дослідженню внутрішніх геніталій завжди передував огляд піхви і шийки матки за допомогою стерильних дзеркал з подальшим виконанням спеціальних прийомів і методів для діагностики генітальних вірусних інфекцій. Після обмивання великих і малих статевих губ розчином фурациліну, в піхву вводили стерильне дзеркало типа Куско для огляду піхви і шийки матки, при цьому візуально проводили оцінку кількості, кольору і деяких інших характеристик вмісту.

Виконували рН-метрію вмісту піхви в області заднього склепіння піхви за допомогою рН-метра і/або паперових смужок для рН-метрії з десятковою шкалою ділення.

Наступним етапом в послідовності проведення досліджень проводили забір матеріалу для мікроскопічного дослідження - стерильним ватним тампоном частку нативного матеріалу наносили на знежирені наочні стекла, які після підсушування на повітрі фіксували в метанолі для подальшого фарбування і мікроскопії.

В процесі виконання роботи для уточнення вірусної етіології захворювань використовували скринінгові методи вірусологічної діагностики.Лабораторна діагностика вірусної інфекції була орієнтована на визначення герпетичних, цитомегаловірусних уражень і процесів, викликаних вірусом папіломи людини. Матеріалом для дослідження були зіскрібки епітелію в області заднього склепіння піхви і цервікального каналу, які проводилися з дотриманням асептики спеціальними одноразовими щіточками-скарификаторами або ложечкою Фолькмана. За наявності уражень шкіри в області вульви і промежини у вигляді везикул, кондилом і виразок для дослідження використовувалися вміст везикул і зіскрібки з підозрілих на вірусне ураження ділянок. Діагностику інфекцій, викликаних ВПГ-2 і ЦМВ, здійснювали методами полІмеразної ланцюгової реакції (ПЛР), імуноферментного аналізу (ІФА). Методом ПЛР досліджували зіскрібки епітелію цервікального каналу, уретри І молока з використанням загальноприйнятих методик. За допомогою ІФА визначали в сироватці крові і молоці антитіла ІgМ, проти ВПГ-2 І ЦМВ, а в зіскрібку епітелію цервікального каналу і уретри - антиген ВПГ-2.

Для діагностики ЦМВ інфекції досліджували кров і молоко на наявність антитіл до ЦМВ класів ІgМ.        

Добову кількість молока в годуючих матерів визначали наступним способом: новонародженого протягом доби зважували до і після кожного годування грудьми. Різниця в масі складала кількість молока, висмоктаного за одне годування, потім проводили зціджування залишкового молока після даного годування. Кількість зцідженого і висмоктаного молока складають спільну кількість його при цьому годуванні.

Спільна добова кількість молока - це сума порцій молока отриманих при всіх годуваннях. Добову кількість молока визначали на 2, 4 і 6 дні післяпологового періоду, що дозволило найдостовірніше вивчити становлення лактації у обстежуваних жінок. Як відомо, кількість молока, необхідного для новонародженого, міняється залежно від маси і віку. В період новонародженості ця кількість зростає з кожним подальшим днем життя дитяти. Для підрахунку необхідного йому кількості молока проводили розрахунок по формулі А.Ф. Тура:

Х=(Н-1) х 70 або 80

де X- кількість молока, Н - вік дитини в днях.

У подальшому викладі при оцінці рівня лактації ми проводитимемо порівняння добової кількості молока, необхідного дитиніі на відповідний день його життя, вирахуваного по вказаній формулі, і дійсної кількості молока.

Для дослідження якісного складу грудного молока відповідно до загальноприйнятих рекомендації для проведення біохімічного дослідження секрету молочних залоз проводили забір молока з двох залоз одночасно, при цьому одна із залоз використовувалася для годування немовляти за 2,5-3 години до забору молока, друга - за 5,5-6 годин. Для проведення біохімічного аналізу проводили змішування молока з обох молочних залоз, щоб нівелювати відзнаки між молоком, що знаходився різний термін в молочних залозах. Після зціджування молоко термостатировали при кімнатній температурі (20° С). Кількісний вміст спільного білка, вуглеводів, вітамінів, казеїну, білків сироватки молока визначали на підставі загальноприйнятих методик.

Для оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу динаміку внутрішньоутробного зростанню плода під час вагітності вивчали за основними фетометричними параметрами при ультразуковому скануванні. Враховували також розміри плода: довжину стегнової кістки, плечової, ліктьової та променевої, великої та малої гомілкової та діаметр живота, поперечний, передньо-задній та серединний розміри грудної клітини; біпарієтальний, лобово-потиличний, периметр та площу голівки.

Ультразвукову плацентографію проводили на тому ж апараті та включала такі зміни: варикозне розширення судин плаценти, набряк плаценти, контрастування базальних пластин, гіпер- та гіпотрофія плаценти.

Кардіотокографічне дослідження проводили непрямим способом. Для розшифровки кардіотокограм використовували бальну оцінку за шкалою Є.С. Готьє. При цьому оцінювали: базальний серцевий ритм, амплітуду та тривалість акцелерацІй, кількість та амплітуду миттєвих осциляцій, кількість, тривалість та амплітуду децелерацій.

Для оцінки функціонального стану плода вивчали  біофізичний профіль (БФП). При цьому ураховували 6 біофізичних параметрів: при кардіомоніторному дослідженні - нестресовий тест (НСТ) та 5 показників, які визначали при ультразвуковому скануванні: дихальні рухи плода (ДРП), його рухову активність (РА), м'язовий тонус (Т), об'єм навколоплідних вод (ОНВ), ступінь зрілості плаценти. Кожній параметр БФП оцінювали в 0, 1 та 2 бали. З метою стандартизації розумів оцінка БФП проводилася в один і тій же час (11-12 годин), через 2 години після приймання їжі. Оцінка БФП 10-12 балів характеризує нормальний стан плода; 8-9 балів - задовільний; 6-7 балів - препатологічний; 5 та нижче - патологічний стан.

ДоплерометрічнІ дослідження кровообігу у функціональній системі „мати-плацента-плід" проводили на ультразвуковому апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією допплерограм.

Допплерометрічні дослідження кровотоку виконували в артерії пуповини (АП), в правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). Кровообіг в АП використовували в її середній частині на достатньому віддаленні від місця її входження в черевну порожнину плода і плаценту. Кровообіг в МА досліджували при подовжньому скануванні в області бічних стінок матки.

У наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі „мати- плацента-плід" у 3 триместрі вагітності: СДВ КШК в АП - 3,0 і більш; ЦПВ менше 1,0; у МА - 2,0 і більш. Зниження ЦПВ менше 1,0 є проявом компенсаторної централізації плодового кровообігу в умовах зниження плацентарної перфузії. При цьому виникає переважне кровопостачання головного мозку як найбільш життєво важливого органа. Допплерометричні дослідження робили в стандартних умовах у період апное і рухового спокою плода.

З метою отримання математико-статистичної інформації на підставі отриманих даних проведена двохетапна робота: на першому етапі здійснювали збір інформації за допомогою спеціально розробленого банку даних, що дозволяє отримувати масиви даних, і, на другому етапі - власно математико- статистична обробка масивів даних. Статистичну обробку результатів проводили з розрахунком середніх і відносних величин за загальноприйнятими методиками.